Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения лимфатических отеков нижних конечностей, несмотря на многочисленные исследования и публикации, остается актуальной для современной ангиологии, что объясняется широкой распространенностью этого заболевания. В общей структуре сосудистой патологии лимфедема (ЛЭ) нижних конечностей занимает около 8-10% [1, 2]. По данным ВОЗ [3], ЛЭ страдают около 120 млн человек в мире. В Москве у каждого десятого пациента, обращающегося за специализированной помощью к флебологу, выявляется лимфатический отек конечности [4]. Социальная значимость проблемы обусловлена также преобладанием (до 90%) среди пациентов лиц трудоспособного возраста [5, 6]. При поздней диагностике ЛЭ нижних конечностей, отсрочке лечения или его неэффективности у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, приводящая к значительному снижению качества жизни и инвалидности [7].

По происхождению выделяют первичную и вторичную ЛЭ. Причиной первичного варианта заболевания являются генетически обусловленные дефекты лимфатической системы вследствие дисплазии лимфатических сосудов или узлов [8]. К вторичному поражению приводит нарушение целостности или удаление лимфатических сосудов и узлов - после травм, воспалительных заболеваний (лимфаденитов, лимфангитов), оперативных вмешательств с проведением радикальной лимфаденэктомии регионарных лимфатических узлов или лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, ятрогенных повреждений лимфатических путей при проведении операций (флебэктомии, липосакции, артериальные реконструкции) [9].

Кроме классической неосложненной ЛЭ, существуют также различные комбинированные формы лимфатических отеков нижних конечностей. Чаще встречается флеболимфедема, когда у пациентов на фоне хронической венозной недостаточности развиваются лимфатические отеки или к существующим лимфатическим отекам присоединяется венозный компонент (развивается венозная недостаточность) [10, 11]. К другим комбинированным формам лимфатических отеков относятся липолимфедема, ЛЭ на фоне идиопатических циклических отеков у женщин, ревматоидного артрита, различных ангиодисплазий [7, 12].

Течение ЛЭ нижних конечностей носит неуклонно-прогрессирующий характер, и поэтому требуется пожизненное лечение. За последние 10-15 лет в мировой практике произошло существенное снижение оперативной активности при ЛЭ конечностей [4, 13-15]. Хирургические вмешательства применяют с целью улучшения результатов консервативного лечения или создания условий для его более эффективного применения, например восстановления лимфатического оттока через анатомически и функционально сохранные лимфатические сосуды с помощью лимфовенозного шунтирования [16, 17]. В литературе [13, 18] до сих пор ведутся споры о целесообразности хирургического лечения больных ЛЭ на ранних клинических стадиях, а также подвергаются серьезной оценке отдаленные результаты лимфодренирующих операций. Проблема прекращения функционирования создаваемых лимфовенозных анастомозов и шунтов в отдаленные сроки (5 лет и более) после проведенных лимфодренирующих операций остается также нерешенной. Бесспорным показанием к хирургическому лечению считают IV клиническую стадию ЛЭ (слоновость), когда компенсаторные возможности лимфатических коллекторов практически исчерпаны, а эффективность консервативных немедикаментозных методов ограничена вследствие наличия многочисленных осложнений заболевания: лимфореи, папилломатоза, рецидивирующего рожистого воспаления, фолликулита, микоза [7, 12]. В этом случае для резекции избыточной массы тканей обычно применяют дермолипофасцэктомию - иссечение избытков кожи и подкожной клетчатки на отдельных участках, с последующим ушиванием образовавшихся дефектов и активным дренированием раны [19].

Практически общепризнанным стало мнение о том, что большинство операций, применяющихся при ЛЭ нижних конечностей (в том числе и лимфодренирующих), пока не совершенны и не превышают по эффективности правильно проводимую комплексную терапию [7, 17-19]. По существующим стандартам лечения ЛЭ оперативное вмешательство может быть предложено больному лишь в случае неэффективности длительного консервативного лечения (в течение нескольких лет) [16, 18]. По мнению американских хирургов-лимфологов, отбор больных ЛЭ для реконструктивных операций должен осуществлять междисциплинарный консилиум. Основными критериями для выполнения лимфодренирующих операций являются неконтролируемое прогрессирование заболевания или отсутствие эффекта от регулярно проводимых каждые 6 мес курсов комплексного консервативного лечения в течение 2 лет (протоколы проведения процедур ручного лимфодренажа и создания компрессионных бандажей в обязательном порядке должны быть приложены к карте пациента). Еще более тщательным образом проводят отбор больных для резекционных операций. Пациенты, подлежащие оперативному лечению, составляют от 8 до 12% от общего числа больных ЛЭ, всех остальных больных следует вести консервативно [7].

В настоящее время патогенетически обоснованные консервативные способы составляют основу лечения ЛЭ [12, 18, 20, 21]. В европейской практике очень широкое распространение получил принцип сочетанного применения физических факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза ЛЭ. Вероятно, наиболее известным клиническим подходом является разработанный M. Foldi двухэтапный метод комплексной терапии, известный как Complex Decongestive Therapy (CDT) [19]. Первый этап включает уход за кожными покровами, мануальный лимфодренаж, физические упражнения и создание компрессионных бандажей бинтами короткой растяжимости. На втором этапе закрепляют и поддерживают полученные результаты с помощью компрессионного трикотажа, изготавливаемого на заказ, и физических упражнений. Терапия лимфатических отеков по принципам CDT, как показывает многолетний клинический и научный опыт, является практически единственным вариантом успешной помощи пациентам с ЛЭ [22].

Одним из основных, наряду с компрессией, компонентов CDT служит мануальный лимфатический дренаж (МЛД), разработанный Е. Vodder в 1936 г. и предлагавшийся вначале в качестве косметического метода. Это лечебная процедура, включающая специальные массажные движения, при выполнении которых давление на ткани не должно превышать 40 мм рт. ст. M. Foldi использовал основные приемы МЛД, разрабатывая свой подход к лечению ЛЭ [10, 12]. В конце 70-х годов прошлого века благодаря научным работам M. Foldi, S. Kubik и других лимфологов МЛД был признан страховыми компаниями в качестве официального метода лечения лимфатических отеков. Сегодня МЛД проводят с использованием основных авторских методик (М. Foldi, E. Vodder), применяя особые приемы и технику процедуры [12, 22].

МЛД способствует перемещению высокомолекулярных белков из интерстициального пространства в просвет лимфатических капилляров и одновременно стимулирует сокращение лимфатических сосудов [10]. В результате возрастает ток лимфы через подкожные сплетения и лимфатические коллатерали. Во время проведения процедуры больной находится в горизонтальном положении, воздействие производят непосредственно на кожу, в направлении лимфатического оттока. Длительность сеанса может составлять от 30 до 60 мин, курс включает 15-20 процедур. Проведение МЛД рекомендуют с частотой 2-3 раза в год в зависимости от стадии заболевания [19]. Противопоказанием к выполнению МЛД являются острые инфекции, тромбозы глубоких или поверхностных вен, различные системные заболевания в стадии декомпенсации.

Эластическая компрессия - основа любой программы лечения ЛЭ конечностей [5, 12, 22]. Многослойная компрессионная повязка, применяющаяся на первом этапе CDT, обеспечивает высокий уровень компрессии за счет комбинации пассивного защитного слоя и нескольких активных слоев из бинтов короткой растяжимости и накладывается сразу после сеанса МЛД на 23 ч [21]. Бандаж обеспечивает низкое (около 10 мм рт. ст.) давление покоя и высокое (25-50 мм рт. ст.) рабочее давление при движении. В сочетании со специальными полиамидными прокладками компрессионная повязка предоставляет редкую возможность воздействия на фиброзно-измененные ткани, размягчая и редуцируя фиброз. Лечебный эффект эластической компрессии обусловлен защитой пораженной конечности, повышением интерстициального давления, способствующего увеличению реабсорбции белков и воды, а также повышением эффективности работы мышечной помпы голени. Противопоказаниями к эластической компрессии являются местный инфекционный процесс, выраженные нарушения проходимости артерий конечности.

На втором этапе CDT, при переходе от первой фазы активного лечения к поддерживающей терапии, применяют лечебный компрессионный трикотаж с высокой степенью компрессии, изготавливаемый по технологии «плоской вязки» по индивидуальным меркам больного. Обеспечивающий высокое рабочее давление трикотаж «плоской вязки» следует надевать сразу после пробуждения и носить до отхода ко сну или появления дискомфорта. Больным ЛЭ требуется более частая (2-3 раза в год) смена компрессионного трикотажа.

Медикаментозное лечение применяют при лечении различных стадий и форм ЛЭ. Хорошо изученным классом препаратов, с доказанной клинической эффективностью при лечении отеков, характеризующихся высоким содержанием белков, являются γ-бензопироны [20, 23]. В России широко применяется микронизированная очищенная флавоноидная фракция. Препарат назначают в дозе 1000 мг в сутки [5].

Антимикробные средства (пролонгированные антибиотики курсом до 4-6 мес) назначают для профилактики и лечения рожи; при присоединении микотической инфекции используют противогрибковые средства. Применение иммуномодуляторов и внутриартериальное введение лимфоцитов остаются экспериментальными методами лечения [6, 18].

Коррекция образа жизни. Все больные с различными клиническими стадиями ЛЭ должны быть информированы о важности профилактики дальнейшего повреждения лимфатической системы, которое способствует прогрессированию заболевания. В частности, необходимо осуществлять специальный уход за кожей (увлажнение с помощью лосьонов с содержанием 4% мочевины), исключить травмы и повреждения кожи (порезы, укусы, уколы, термические и солнечные ожоги) [12, 22, 24]. Чрезвычайно важно своевременное лечение различных кожных заболеваний, часто осложняющих течение ЛЭ: экземы, фолликулита, грибковых инфекций [12]. Больные ЛЭ должны избегать подъема тяжестей, длительных статических нагрузок, инсоляций, перегревания, посещения бани, сауны, ношения обтягивающей одежды [25]. К мероприятиям по изменению образа жизни относятся также элевация конечностей во время сна и отдыха и ежедневные аэробные физические нагрузки (ходьба 30-40 мин в день в среднем темпе, плавание в бассейне, велотренировки с субмаксимальной мощностью нагрузки 30-40 мин в день). При сочетании ЛЭ с избыточной массой тела и ожирением рекомендуют соблюдение специальной гипокалорийной диеты [18].

Лечебная физкультура является обязательным компонентом комплексного лечения ЛЭ и включает комплекс специальных упражнений, способствующих усилению лимфооттока. Из программы тренировок исключают упражнения, требующие значительных мышечных усилий. Основная цель физических тренировок - повышение эластичности мышц и дермы с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. Благоприятным для больных ЛЭ является также проведение лечебной гимнастики в бассейне. Разработанная совместно канадскими и израильскими кинезиотерапевтами реабилитационная программа «Aqua lymphatic therapy» широко применяется в США, Канаде и Австралии [26].

Психокоррекцию в комплексном лечении ЛЭ применяют сравнительно недавно в качестве адаптационного метода. Работая непосредственно с пациентом, психотерапевт старается нивелировать влияние заболевания и вызванных им косметических дефектов на психику пациента [18].

Физиотерапия. До недавнего времени влияние физических факторов рассматривалось как действие неспецифических раздражителей, улучшающих в основном адаптационные и компенсаторные возможности организма. Благодаря привлечению современных адекватных исследовательских методик, детальному изучению механизмов развития заболевания на метаболическом и молекулярном уровнях, внедрению в клиническую практику новых физических факторов открылись возможности патогенетически обоснованного многофакторного применения физиотерапевтических методов с учетом их воздействия на различные звенья развития патологического процесса [27].

Целью применения физических факторов у больных с ЛЭ является воздействие с их помощью на основные патофизиологические звенья заболевания. Точкой приложения большинства немедикаментозных методов лечения лимфедемы являются микроциркуляторное русло и инициальные лимфатические сосуды (лимфатические капилляры). Установлено, что физические факторы за счет влияния на скорость и величину микроциркуляторных процессов изменяют тонус артериол, капилляров, уменьшают застой на уровне венулярного звена. При этом благоприятно изменяется соотношение сил Старлинга, уменьшается ультрафильтрация, а следовательно, и лимфообразование [9]. Тонус артериол также влияет на процессы лимфообразования: при сужении артериол входные клапаны лимфатических капилляров открываются и интерстициальная жидкость поступает в лимфатические капилляры; при расширении артериол лимфатические капилляры сдавливаются между ними и мышечными волокнами, при этом входные клапаны лимфатических капилляров закрываются и лимфа перемещается в преколлекторы [28].

Переменная пневматическая компрессия (ППК) является одним из наиболее часто используемых методов лечения ЛЭ [19]. Способ известен с 30-х годов прошлого века, когда пневмокомпрессия использовалась для профилактики тромбоза глубоких вен в хирургии [24]. С 60-х годов прошлого века метод активно применяется для лечения лимфатических отеков конечностей [29-31]. Прерывистое сдавление тканей в последовательном направлении от периферии к центру создает условия вытеснения застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические сосуды, увеличивает лимфоток по сохраненным путям в центральном направлении. Преимущественным механизмом действия пневмокомпрессии является возрастание давления в тканях, что способствует оттоку жидкости из интерстициального пространства и уменьшению отека. Современные аппараты для ППК («Лимфа-Э» и др.) состоят из 7-9 камер, предназначенных для обеспечения перемежающейся компрессии в направлении тока лимфы, и имеют, как правило, несколько режимов работы. При лечении ЛЭ конечностей используют давление 60-90 мм рт. ст., режим «восходящей волны с запоминанием давления», длительность сеанса ППК составляет от 40 до 60 мин, на курс 10-20 сеансов. Если непосредственно перед применением переменной пневмокомпрессии проводят МЛД, то эффективность процедуры значительно повышается за счет обеспечения проходимости лимфатических сосудов выше места компрессии [17, 32]. Следует заметить, что эффективность ППК, применяемой как самостоятельный метод лечения, без предшествующего комплексного лечения, невысока, и после завершения курса ППК отеки довольно быстро рецидивируют. Кроме этого, при применении ППК существует опасность развития генитальной ЛЭ и отека регионарных лимфатических узлов [19, 33]. ППК противопоказана больным с рожистым воспалением и лимфангитом, тромбофлебитом, сердечной недостаточностью, тромбозом вен.

Электростимуляция лимфатических сосудов эффективна лишь при начальных стадиях заболевания, когда сохранена сократительная активность лимфангионов [34]. Стимуляции нервно-мышечного аппарата конечности синусоидально-модулированными токами (СМТ) при ЛЭ способствует улучшению лимфооттока за счет развития коллатерального лимфотока и активации мышечной помпы голени [35].

Термотерапия используется в клинике в виде методов криотерапии: криомассаж ног и криоамплипульстерапия с использованием температуры области умеренного холода от 0 до –20 °С эффективны при I-III клинической стадии заболевания [36]. В основе криотерапии лежат эффекты «холодовой гиперемии», способствующей уменьшению спазма артериол и прекапилляров и «холодового дренажа», который сопровождается уменьшением венозного застоя в венулах и приводит к уменьшению давления в венозной части капилляра, увеличивает реабсорбцию, а следовательно, ограничивает лимфообразование [37]. Улучшение процессов микроциркуляции приводит к улучшению перфузии тканей и снижает тканевую гипоксию, в результате чего улучшаются трофика тканей и местный иммунитет [38-41]. На этих же эффектах криотерапии основан разработанный в США метод «PRICE»-therapy (protection, rest, ice, compression, elevation), широко используемый при лечении травм мягких тканей, которые сопровождаются отеками [42-44].

Другим вариантом термотерапии можно назвать гипертермию, в основе которой лежит тепловое воздействие при помощи микроволновой терапии. Этот метод пропагандируется японскими и китайскими лимфологами [18, 45-47].

Лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) с успехом применена для лечения постмастэктомической ЛЭ в 1998 г. в Австралии [48]. Доказано, что лазерное излучение стимулирует лимфогенез, восстанавливает лимфатический дренаж за счет усиления моторики лимфатических сосудов и снижения образования интерстициальной жидкости, благоприятно воздействуя на эндотелиальную дисфункцию кровеносных сосудов [49-52]. Изучены также дополнительные эффекты этого воздействия - редукция фиброза и склероза лимфедематозных тканей за счет протективных эффектов фибробластов, а также стимуляция иммунитета за счет активации макрофагов [53, 54]. Разработаны современные методики восстановительного лечения больных ЛЭ с применением НИЛИ (магнитолазеротерапия, импульсная матричная лазеротерапия), применяемые в комплексном физиотерапевтическом лечении [55].

Бальнео- и гидротерапия. Установлена клиническая эффективность различных бальнеофакторов: сероводородных ванн, радоновых, углекислых ванн, подводного душа-массажа и контрастных ванн в лечении ЛЭ [36, 56]. Лечебные эффекты бальнеофакторов обусловлены воздействием на лимфатические и кровеносные сосуды микроциркуляторного русла гидростатического давления воды, химических (сероводород, радон, углекислота) и физических (давление массирующей струи воды 2-4 атм. при применении подводного душа-массажа и чередование различных температур (от 20 до 40°С) при приеме контрастных ванн) факторов [37, 57].

LPG-технологии. Технология LPG (эндермотерапия) представляет собой трехмерное механическое воздействие на ткани с помощью двух вращающихся роллеров. Роллеры разминают ткани, перемещаясь по поверхности кожи, для захвата кожной складки используется вакуумная аспирация. Механическая стимуляция поверхностных тканей позволяет эффективно бороться с проявлениями фиброза. Эндермотерапию рекомендуют для уменьшения и размягчения фиброза у больных с выраженными стадиями ЛЭ после проведения курса CDT или микрохирургического шунтирования [58].

Талассотерапия. Проведены исследования клинической эффективности илово-сульфидных пелоидов индифферентной температуры в комплексе с общими углекислыми ваннами и пневмокомпрессией при ЛЭ. Отмечена высокая клиническая эффективность предложенного комплекса за счет сочетанного влияния углекислоты и компонентов лечебной грязи на процессы микроциркуляции, венозного и лимфатического дренажа [59].

Перспективным представляется проводимое в настоящее время исследование эффективности высокотехнологичных SPA-методик (лимфодренажных обертываний с применением морских водорослей и аппаратных лимфодренажных процедур) в восстановительном лечении ЛЭ различных клинических стадий [60]. Основанием для широкого применения талассотерапии служит практика ее успешного использования в SPA-клиниках Франции, Италии, Туниса для лечения отеков ног и паникуллопатии.

Принципиально новым нетрадиционным методом лечения ЛЭ конечностей является метод «Кинезио тейпинг», предложенный японским врачом Кензо Каcе в 1973 г. (Kinesio Taping). C 1988 г., после Олимпийских игр в Сеуле, метод распространился и получил признание в странах Европы и Америки. «Кинезио-тейпы» представляют собой эластичные клейкие ленты, выполненные из 100% хлопка и покрытые гипоаллергенным клеящим слоем на акриловой основе, который активизируется при температуре тела. Эластичность лент позволяет растягивать их на 30-40% от своей первоначальной длины. В результате экспериментальных и клинических исследований выявлено выравнивание фасциальных тканей и устранение отека за счет стимуляции лимфодренажа при «кинезио тейпинге» [61, 62]. При использовании метода у больных ЛЭ верхних конечностей установлено, что улучшается лимфатическая и венозная микроциркуляция, увеличивается скорость периферического кровотока, что способствует быстрому устранению лимфатических отеков. «Кинезио тейпинг» может представлять, по мнению авторов, более простой способ лечения ЛЭ, чем наложение компрессионных бандажей, - более кропотливая и требующая больше времени для обучения методика [63].

Таким образом, мировая практика показывает, что заболевание хорошо поддается комплексному консервативному лечению, регулярное проведение которого препятствует прогрессированию ЛЭ и развитию ее осложнений. Отсутствие профильных лимфологических центров и отделений, в которых оказывалась бы специализированная помощь больным ЛЭ в России, можно компенсировать существующей широкой сетью отделений восстановительной медицины и санаторно-курортных учреждений. На этапах восстановительного и санаторно-курортного лечения больным ЛЭ конечностей можно проводить эффективную комплексную немедикаментозную терапию с применением широкого спектра физиобальнеотерапевтических воздействий. Разработка и создание современных реабилитационных программ восстановительного лечения ЛЭ конечностей и их стандартизация позволят повысить эффективность консервативного лечения.