Комбинированная термография в диагностике посттромботической болезни вен нижних конечностей

Последствием тромбоза глубоких вен нижних конечностей является развитие посттромботической болезни (ПТБ) [1]. При ПТБ возможно органическое поражение клапанного аппарата перфорантных, глубоких и поверхностных вен, что значительно меняет кровоток в мягких тканях конечности. На характер нарушений могут оказывать влияние участки персистирующей окклюзии магистральных вен или неполная их реканализация с сужением эффективного просвета сосуда. В условиях сегментарного посттромботического поражения проксимальных вен нижних конечностей возможно развитие вторичной относительной клапанной недостаточности дистальных (не пораженных тромботическим процессом) отделов глубоких вен с последующим усугублением вертикального глубокого рефлюкса и возникновением горизонтального и поверхностного рефлюксов в соответствующих венозных сегментах [2]. Изменения емкостных свойств венозной системы также зависят от характера поражения глубоких вен. Оценка общего состояния мягких тканей конечности в процессе развития ПТБ, функций мышечно-венозной помпы голени, остроты воспалительных изменений в мышечно-венозных синусах и магистральных венах с помощью ультразвуковой допплерографии или дуплексного сканирования невозможна. Инвазивные рентгеноконтрастные методы исследования в оценке состояния мышечно-венозной помпы голени и динамики тромботического процесса играют еще меньшую роль. Исходя из изложенного, есть достаточно оснований для изучения ценности термографии в диагностике заболеваний вен нижних конечностей. Данный метод делает возможной неинвазивную диагностику состояния нижних конечностей по температурным изменениям тканей вследствие воспаления или нарушения микроциркуляции, которые предшествуют структурным изменениям при ПТБ. Общепринятой методики термометрического обследования при ПТБ не существует. Определение температуры внутренних тканей и сравнение ее с поверхностной температурой могло бы дать возможность как более точного диагноза формы ПТБ, так и контроля над изменениями в мягких тканях в процессе лечения острого венозного тромбоза [3-5].

Цель настоящей работы - изучение термографического профиля голени больных с разными формами ПТБ методами инфракрасного, глубокого (микроволнового) термосканирования и комбинированным применением этих методов, а также определение диагностической ценности различных термографических методов в диагностике ПТБ.

Материал и методы

Проводили последовательные измерения кожной (инфракрасной - ИК) температуры (ИКТГ) и глубокую микроволновую термометрию (РТГ) в 12 симметричных точках, расположенных по задней поверхности обеих голеней пациента в положениях стоя и лежа. Для регистрации как ИК-температуры с поверхности тела, так и температуры тканей на глубине от 4 до 6 см использовали диагностический комплекс РТМ-01-РЭС, позволяющий регистрировать температуру тканей по их естественному тепловому излучению в инфракрасном и микроволновом диапазонах. Методика обследования подробно описана нами ранее [7].

В 1-ю группу были включены 29 человек без признаков заболеваний вен нижних конечностей, во 2-ю группу - 43 пациента с реканализованной формой ПТБ, в 3-ю - 17 больных с окклюзивной формой ПТБ.

Полученные результаты были статистически обработаны: среднюю температуру голени, а также среднюю температуру в каждой точке здоровых ног и ног с ПТБ рассчитали по программе описательной статистики (Microsoft Office Excel 2003); для сравнения средних температур и средних температур в каждой точке у больных ПТБ со здоровыми, а также для подтверждения достоверности выявления латерально-медиального и осевого градиентов температур на голени вычисляли критерий Стьюдента для двух выборок с различной дисперсией (Microsoft Office Excel 2003).

После статистической обработки был выявлен алгоритм оценки термограмм, на основании которого проводили диагностику ПТБ. В качестве референтного метода, подтверждающего наличие или отсутствие патологии вен, использовали ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым кодированием кровотока на аппарате Vivid-3 expert («General Electric», США). Протокол исследования диагностических возможностей различных методов термографии включал определение диагноза по термограммам «двойным слепым способом» (без ознакомления врача и тестирующего его ассистента с предварительным диагнозом и фамилией пациента). По итогам диагностики проводили альтернативную оценку на основании данных референтного метода. Результаты описывали в виде операционных характеристик - специфичности и чувствительности. Также определяли процент совпадения диагнозов термографии и УЗАС. Для вычисления статистической достоверности различий операционных характеристик и диагностической эффективности ИКТГ, РТГ и комбинированной термометрии рассчитывали z-критерий. Для уменьшения разницы с нормальным распределением в формулу z-критерия была введена поправка Йетса [6].

Для выяснения истинных диагностических возможностей термографии также проводили «двойное слепое» сравнение диагнозов с референтным методом в 4-й группе пациентов. В этой группе обследовали 57 пациентов (114 нижних конечностей) с разными видами венозной патологии нижних конечностей. Варикозную болезнь выявили при УЗАС на 35 нижних конечностях, реканализованную форму ПТБ - на 32, острый венозный тромбоз - на 16. В 31 случае патологии вен не обнаружили. Чувствительность и эффективность рассчитывали только для ПТБ и нормы. Показатель диагностической эффективности рассчитывали как единый для всех 114 наблюдений. Достоверность различий между термографическими методами также оценивали по результатам расчета z-критерия [6].

Результаты

Полученные результаты показали, что термографическая картина у здоровых лиц и больных ПТБ значительно различается как при ИКТГ, так и при РТГ. Средняя температура нижних конечностей у пациентов с реканализованной формой ПТБ (2-я группа) была достоверно выше температуры у здоровых пациентов при ИКТГ и РТГ. ИК-температура была выше нормы во всех точках, кроме 1-й и 2-й в положениях больного стоя и лежа. Глубокая температура была достоверно выше нормы во всех точках (см. рисунок).

Рисунок 1. Термограммы задней поверхности голени здоровых пациентов и больных с ПТБ реканализованной и окклюзивной форм в положениях больного лежа и стоя при РТГ и ИКТГ.

Осевой градиент, т.е. сосредоточение самых высоких температур в верхней части голени и самых низких в нижней части голени, при РТГ достоверно выявлялся в положениях больного лежа и стоя. Осевой градиент ИК-температур отсутствовал при любом положении больного. Латерально-медиальный градиент микроволновых температур достоверно выявлялся только при положениях больного лежа. Латерально-медиальный градиент ИК-температур выявлялся при любом положении больного. Термографическая картина голеней у пациентов 3-й группы (с окклюзивной формой ПТБ) отличалась тем, что средняя ИК-температура была достоверно выше, чем у здоровых лиц. Однако средняя глубокая температура голеней у здоровых и больных с окклюзивной формой ПТБ достоверно повышалась только в положении больного стоя. ИК-температура была достоверно выше нормы в точках 10-12 в положении больного стоя и в точках 9, 11 и 12 в положении больного лежа. Глубокая температура была достоверно выше нормы в точках 7, 10-12 в положении больного стоя и точках 10-12 в положении больного лежа (см. рисунок). Сравнение ИК-температур показало отсутствие осевого градиента в положениях больного стоя и лежа. Сравнение глубоких микроволновых температур выявило достоверное наличие осевого градиента только в положении пациента стоя. Сравнение средних ИК и глубоких температур на медиальной и латеральной поверхностях голени показало отсутствие разницы, т.е. отсутствие латерально-медиального градиента в любом положении больного. Таким образом, при реканализованной форме ПТБ на фоне повышения средней температуры голени определяется патологический латерально-медиальный градиент ИК и глубоких температур, отсутствует нормальный осевой градиент ИКТГ, хотя на РТГ он слабо выражен. При окклюзивной форме латерально-медиальный градиент температур отсутствует, осевой градиент достоверно выявляется на РТГ только в положении пациента стоя. Повышение средней температуры тканей голени при окклюзивной форме ПТБ связано не с тотальным увеличением температуры по всем точкам, как при реканализованной форме, а только с увеличением температуры в нижней трети голени (особенно на латеральной поверхности в точках 7 и 10).

Вычисление операционных характеристик в 1-й группе показало, что самая высокая чувствительность (доля больных, у которых выявлена патологическая термограмма) была у комбинированной термометрии (91,4%). Специфичность (частота отсутствия патологических термограмм у здоровых людей) была самой высокой при комбинированном методе (87,7%), как и частота совпадений диагноза с референтным методом (88,9%). Результаты представлены в табл. 1.

Во 2-й группе чувствительность всех методов термографии была крайне низкой (для комбинированного метода она составила 33,3%). Однако специфичность при комбинированном методе составила 85,9%, частота совпадений диагноза с референтным методом 76,7%. Но даже при комбинированной термографии доля больных, у которых выявили патологическую термограмму, была низкой. Высокая диагностическая эффективность комбинированной термографии в этой группе, очевидно, связана с высокой прогностичностью отрицательного результата (табл. 2).

В 4-й (смешанной) группе чувствительность и специфичность были самыми высокими при комбинированном методе (86,7 и 87,9% соответственно), процент совпадения диагноза ПТБ с референтным методом составил 69, 72 и 84 для ИКТГ, РТГ и комбинированной термографии соответственно (см. табл. 1).

Заключение

Наши исследования показали, что изменения термограмм и поверхностных и глубоких температур у больных с разными формами ПТБ имеют диагностическое значение и позволяют выделить этих пациентов как в группе «здоровых», так и среди больных с другой патологией вен нижних конечностей. Комбинация ИКТГ и РТГ позволяет достоверно увеличить диагностическую эффективность и специфичность термографического метода. Комбинированная термография с высокой степенью достоверности позволяет выделить группу больных с реканализованной формой ПТБ. Надо заметить, что термографические картины голеней у больных с ПТБ и острым венозным тромбозом вен (ОВТ) значительно различаются [7]. Определить момент перехода ОВТ в ПТБ очень важно для планирования консервативного лечения. Выявить это на ранних стадиях ультразвуковыми методами сложно, так как развитие ОВТ зависит от индивидуальных особенностей процессов тромбообразования и воспаления. Поэтому метод комбинированной термографии может быть использован для наблюдения за пациентами с ОВТ вен нижних конечностей в процессе лечения. Высокая прогностичность отрицательного результата, т.е. малая вероятность признания больного человека с окклюзивной формой ПТБ здоровым, может иметь значение в поликлинических осмотрах для выявления патологии вен.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Л., Т.З.

Сбор и обработка материала - С.Л., Т.З.

Статистическая обработка - Т.З.

Написание текста - Т.З.

Редактирование - С.Л.