Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой медицины. Ежегодно в странах Евросоюза регистрируется около миллиона эпизодов ВТЭО, из которых более ¹/₃ - фатальная легочная эмболия [1]. Особенно часто подобные осложнения наблюдаются у госпитализированных пациентов. Частота ВТЭО у этой группы больных составляет около 96 случаев на 1000 госпитализаций ежегодно [2].

Основные патогенетические механизмы прижизненного тромбообразования были описаны Р. Вирховым еще в 1856 г. [3]. С тех пор повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенная свертываемость крови признаются главными точками приложения всех профилактических мероприятий. На сегодняшний день основными методами предотвращения венозного тромбоза являются антикоагулянтные препараты и средства ускорения венозного кровотока. Указанные мероприятия обладают доказанной клинической эффективностью и позволяют уменьшить частоту ВТЭО у госпитализированных пациентов. Между тем наилучший результат они демонстрируют у пациентов с умеренным и низким риском развития венозных тромбоэмболий, в то время как у пациентов из категории высокого риска эффективность стандартной профилактики оставляет желать лучшего. Средняя частота ВТЭО у больных из категории высокого риска составляет около 15% на фоне традиционных профилактических мероприятий, что вызывает необходимость поиска новых более эффективных и безопасных методов профилактики [4-12].

Одним из методов ускорения венозного кровотока служит электромышечная стимуляция (ЭМС). Идея использования ЭМС для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений зародилась в 60-е годы минувшего века. В то время было доказано, что тромбоз в системе нижней полой вены, как правило, берет начало из суральных синусов голени [13, 14]. Тогда впервые и возникло представление о ведущем значении сокращения икроножной мышцы в стимуляции венозного оттока от нижних конечностей [15]. В то время были предприняты первые попытки профилактики ВТЭО путем накожной электрической стимуляции мышц голени в периоперационном периоде [16-20]. Однако ЭМС не получила должного распространения в клинической практике в связи с отсутствием приемлемых технических решений: устройства середины минувшего века генерировали импульсный ток с характеристиками, вызывающими интенсивные болезненные мышечные сокращения, в связи с чем ЭМС невозможно было длительно использовать без наркоза в послеоперационном периоде [20].

Сегодня появились портативные аппараты, позволяющие проводить безопасную, практически безболезненную стимуляцию икроножных мышц со значительным увеличением скоростных показателей венозного кровотока [21-24].

Цель исследования - оценить эффективность ЭМС венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов группы высокого риска ВТЭО.

Проспективное контролируемое исследование проведено с участием 60 пациентов хирургического профиля, имевших высокий риск развития ВТЭО. Исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Риск развития ВТЭО оценивали в соответствии с классификацией, представленной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [25]. Помимо перенесенного «большого» оперативного вмешательства у больных выявляли от 1 до 7 дополнительных факторов риска ВТЭО (в среднем 3,5±1,3). Наличие 3 и более дополнительных факторов риска отмечено в 76,6% случаев.

Критериями включения являлись высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде и согласие на участие в исследовании. Критериями исключения служили: острая тромботическая окклюзия подколенной, бедренной, подвздошной и нижней полой вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, постоянный прием антикоагулянтов, применение миорелаксантов в послеоперационном периоде, тромбоцитопения, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с уровнем плечелодыжечного индекса менее 0,9, летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения.

Среди наблюдавшихся пациентов были 26 мужчин и 34 женщины в возрасте от 40 до 85 лет (средний возраст 63,2±12,1 года). Все пациенты имели общехирургическую (24 случая) или нейрохирургическую (36) патологию, по поводу которой подвергались «большим» оперативным вмешательствам. Под «большим» подразумевалось оперативное пособие продолжительностью более 60 мин под эндотрахеальным наркозом.

Перед началом исследования всем участникам проводили комплексное клинико-ультразвуковое и лабораторное обследование, которое в обязательном порядке включало ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым кодированием кровотока. При УЗАС оценивали проходимость поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также целенаправленно исследовали состояние суральных вен. У 7 пациентов при ангиосканировании, выполненном перед включением в исследование, был обнаружен тромбоз вен голени. В 3 случаях наблюдали тромботическую окклюзию суральных вен, в 2 - тромбофлебит малой подкожной вены (в том числе в сочетании с тромбозом сурального синуса), в 2 случаях - окклюзию малоберцовых вен (в том числе в сочетании с тромбозом притока большой подкожной вены на голени). Во всех случаях тромбоз не распространялся на подколенную вену и не расценивался как эмболоопасный.

Лабораторное обследование включало стандартные показатели коагулограммы, уровень Д-димера и растворимых фибрин-мономерных комплексов.

С целью комплексной профилактики ВТЭО всем пациентам проводили эластическую компрессию нижних конечностей с наложением градуированного компрессионного бандажа и вводили низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах. Градуированный компрессионный бандаж формировали из бинта средней растяжимости с применением 8-образной техники или классической техники Пюттера. Бандаж накладывали на основании контроля уровня давления под бинтом с помощью портативного манометра Kikuhime («TT MediTrade», Дания). При этом целевое давление в точке В (самое узкое место голени) составляло 20-40 мм рт.ст. с постепенным уменьшением в проксимальном направлении до 10-12 мм рт.ст. Коррекцию бандажа осуществляли каждые 48-72 ч или чаще по мере необходимости.

Прямые антикоагулянты назначали либо с 1-х суток послеоперационного периода, либо в отстроченном порядке на 2-5-е сутки после операции в связи с нестабильным гемостазом в раннем периоде после внутричерепного вмешательства.

ЭМС проводили с помощью портативного аппарата Veinoplus («Ad Rem Technology», Франция) в режиме 5-10 процедур в сутки. Среднее количество сеансов ЭМС в сутки для пациентов, находившихся в условиях отделения интенсивной терапии, составило 6,7±1,5, в условиях профильного отделения при нахождении больного на постельном режиме - 6,0±1,6. Продолжительность каждой процедуры составляла 20 мин. Индивидуальные для каждого пациента самоклеющиеся электроды фиксировали на область икроножных мышц на весь период пребывания в стационаре. Поверх электродов накладывали компрессионный бандаж (рис. 1).

Комплексную профилактику начинали в 1-4-е сутки послеоперационного периода и продолжали в течение всего срока пребывания пациента в хирургическом стационаре. На момент начала профилактики все пациенты находились в отделении реанимации в тяжелом состоянии. Каждые 2-4 сут пациентам проводили регистрацию контролируемых показателей. В случае обнаружения признаков ВТЭО дополнительно выполняли эхокардиографию и/или статическую перфузионную сцинтиграфию легких. Скончавшимся пациентам в обязательном порядке проводили секционное исследование.

В зависимости от протокола послеоперационной профилактики ВТЭО все пациенты были разделены на две группы по 30 человек в каждой. В 1-й (основной) группе протокол профилактики подразумевал применение ЭМС в комплексе с компрессионной терапией и антикоагулянтами, во 2-й группе (группа сравнения) использовали лишь эластическую компрессию и антикоагулянты, а ЭМС не применяли. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, виду основной патологии, характеру перенесенного оперативного вмешательства и его продолжительности. Подробная характеристика групп представлена в таблицах 1-3.

Конечным результатом исследования было наличие или отсутствие эпизода ВТЭО на стационарном этапе лечения. Положительным результатом считали отсутствие признаков «свежего» тромбоза при УЗАС, отсутствие признаков ТЭЛА при эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии легких, отсутствие признаков ВТЭО при аутопсии у погибших пациентов. Под «свежим» тромбозом понимали поражение новых венозных сегментов у пациентов, исходно уже имевших тромботический процесс, и любую тромботическую окклюзию у пациентов, ее не имевших при первичном обследовании.

Статистическую обработку данных осуществляли в программном пакете IBM SPSS Statistic. Числовые данные представлены в виде средних величин со стандартными отклонениями, либо в виде медианы с интерквартильным размахом 25-75 перцентиль. Для сравнения средних величин использовали параметрический t-тест. Для сравнения долей применяли критерий χ² с поправкой Йейтса и двусторонний точный тест Фишера. Достоверным было принято значение p<0,05.

Результаты профилактики ВТЭО, полученные при использовании различных способов, представлены в табл. 4.

«Свежий» венозный тромбоз в основной группе развился на 6-е сутки наблюдения и представлял собой окклюзию синуса латеральной головки икроножной мышцы и сегментарное поражение малоберцовых вен в области верхней трети голени без распространения на подколенную вену.

В группе сравнения тромбозы развивались в срок от 2 до 20 сут (медиана - 7 сут, интерквартильный размах 4 - 12,5 сут). В течение 1-й недели исследования было обнаружено 50% всех тромбозов, в течение первых 14 дней - 90%. По локализации преобладало одностороннее или двустороннее поражение вен и синусов икроножной мышцы (7 наблюдений), оставшиеся 3 случая составили распространенный тромбоз вен нижней конечности до уровня паховой складки, развившийся на фоне предшествующих посттромботических изменений, тромбоз всех вен голени с вовлечением подколенной вены и тромбофлебит притока большой подкожной вены 2-го типа (по классификации F. Verrel-Stollman [26]). Следует отметить, что сроки назначения антикоагулянтов не сказались на частоте тромбоза, который в основном развивался у пациентов, получавших фармакопрофилактику с первых суток послеоперационного периода.

Использование ЭМС в комплексной профилактике у 3 пациентов с наличием исходного острого неэмболоопасного тромбоза характеризовалось положительной клинико-ультразвуковой динамикой: тромботический процесс не распространялся в проксимальном направлении, и уже на 10-14-е сутки ЭМС отмечены признаки реканализации тромбированных вен. В то же время у 2 из 4 пациентов с исходным тромбозом в группе сравнения отмечено прогрессирование процесса и поражение новых венозных сегментов.

Легочная эмболия в группе сравнения была представлена двусторонним субмассивным и массивным поражением системы легочных артерий и в обоих наблюдениях послужила причиной летального исхода.

Послеоперационная летальность в обеих группах составила 20%. Однако в 1-й группе все пациенты скончались от прогрессирования основного заболевания и его осложнений, данных, свидетельствующих о ВТЭО, при аутопсии обнаружено не было. В то же время во 2-й группе 2 (6,7%) пациента скончались от легочной эмболии, в 4 случаях причиной смерти послужило основное заболевание и его, не ассоциированные с ВТЭО, осложнения. В 1-й группе летальный исход развился на 6-24-е сутки послеоперационного периода, во 2-й группе - на 6-15-е сутки. При этом погибшие пациенты 1-й группы провели в стационаре в среднем 11,4±6,7 дня после хирургического вмешательства, во 2-й группе - 11±3,7 дня. В обеих группах наблюдения из стационара с улучшением выписаны по 24 (80%) пациента.

Анализ полученных результатов и данные других исследований показали, что в 70% случаев послеоперационные тромбозы берут начало из синусов и суральных вен голени [13, 14]. Известно, что в покое в горизонтальном положении скорость кровотока в глубоких венах уменьшается на 47% [21]. При этом основными местами венозного застоя в нижних конечностях являются синусы икроножной и камбаловидной мышц, а также надклапанное пространство бедренных вен [13]. Синусы являются своеобразным депо, накапливающим кровь в «диастолу» и обеспечивающим поступление наибольшего ее объема в подколенную вену во время «систолы» мышечно-венозной помпы голени [21]. Между тем в настоящее время единственным методом, позволяющим адекватно опорожнить суральные синусы, является электрическая стимуляция икроножной мышцы, не только обеспечивающая значительное повышение пиковых показателей венозного кровотока, но и препятствующая снижению скорости тока крови вне мышечных сокращений [21, 27, 28]. В свою очередь компрессионное воздействие в виде использования медицинского трикотажа или эластичного бинта дополнительно усиливает эффект ЭМС, позволяя более значимо увеличить пиковую скорость кровотока по сравнению с изолированной стимуляцией [22, 23].

1. Включение ЭМС в комплекс мероприятий по профилактике ВТЭО у пациентов хирургического профиля из категории высокого риска позволяет уменьшить частоту этих осложнений.

2. Использование современных аппаратов для ЭМС оттока крови из нижних конечностей является простым, безопасным и доступным методом профилактики ВТЭО, который легко переносится пациентами.

Конфликт интересов:

Компанией ООО «Вено+» предоставлено 4 аппарата Veinoplus и расходные материалы к ним для испытаний. Иного участия в исследовании компания не принимала, влияния на определенные структуры исследования, сбор и интерпретацию данных, принятия решения о публикации не оказывала. Исследование проведено без стороннего финансирования.

Примечание. Исследование выполнено в рамках ПНР №4 «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний, связанных с нарушением кровообращения и гипоксией».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.К., Л.Л.

Сбор и обработка материала - В.Б., К.Л., С.А., К.Г.

Статистическая обработка - К.Л.

Написание текста - К.Л.

Редактирование - Н.К.

От редакции: Это, несомненно, очень интересная работа, которая показывает возможности и перспективы нефармакологической профилактики ВТЭО. Тем не менее, дизайн исследования (нерандомизированное), небольшое число наблюдений и неоднородность патологии (нейрохирургическая по преимуществу и абдоминальная) не позволяют пока говорить о рассматриваемой методике как об альтернативе хорошо изученным и высокоэффективным методам антикоагулянтной и механической профилактики.