Варикозная болезнь - распространенное заболевание сосудистой системы, возникающее у 50-96% женщин во время беременности [1-4]. Влияние гормонального фактора на венозную стенку имеет место уже в I триместре беременности [5, 6]. Со II триместра увеличение размеров беременной матки способствует повышению внутрибрюшного и венозного давления в нижних конечностях и малом тазу. Последнее усугубляется наличием крупного плода, многоплодием и многоводием [6-8]. Данное влияние особенно выражено в последние недели перед родами. В результате различные варианты варикозного расширения вен составляют 5,6% всей экстрагенитальной патологии при беременности [7-10].

Варикозная болезнь резко снижает качество жизни беременных, осложняет течение гестации, ведет к таким осложнениям и последствиям, как варикозное расширение вен органов малого таза (50-60%), флебиты, флеботромбозы (20%), кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (15-17%) [7-11].

Возможны два варианта варикозного поражения вен малого таза: трансформация вен вульвы и промежности и синдром тазового венозного полнокровия [6]. При этом более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы сопровождается нарушением оттока из малого таза и наоборот [6, 11]. Варикоз вен промежности и вульвы регистрируется у 30% беременных (МКБ-10. Код О22.1 - Варикозное расширение вен половых органов во время беременности), у 2-10% женщин он остается и после родов [4-6, 10, 12].

Цель исследования - оценить влияние варикозного расширения вен влагалища, вульвы и промежности на течение и исход беременности и родов.

Проведено ретроспективное исследование течения беременности и родов у 64 женщин с варикозным расширением вен вульвы, влагалища и промежности, родоразрешенных в 2011-2012 гг. в клиническом родильном доме №1 Омска. Эти пациентки составили основную группу.

Контрольную группу формировали методом случай-контроль: в нее включали беременных без варикозного расширения вен наружных половых органов и промежности, вставших на диспансерный учет по времени сразу за беременными основной группы в сроке до 12 нед беременности. В итоге в контрольную группу включены 64 беременные, родоразрешенные в этот же период времени. Возраст женщин обеих групп составил от 20 до 45 лет.

Критерии включения в основную группу: наличие варикоза вен влагалища, вульвы, промежности, выявляемого во время беременности и к моменту родоразрешения.

Критерии исключения из основной и контрольной групп: преэклампсия, сопутствующие тяжелые экстрагенитальные заболевания, требующие досрочного родоразрешения.

Всем женщинам проводили общеклиническое исследование, предусматривающее изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, гинекологическое исследование, определение группы крови и резус-фактора, групповых и антирезусных антител, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Исследование гемостаза включало выявление тромбофилии, уровня естественных антикоагулянтов, оценку тромбоцитарного звена гемостаза, определение прямых маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови.

Варикозное расширение вен вульвы и промежности выявляли при осмотре и пальпации на гинекологическом кресле и в положении беременной стоя (ноги на ширине плеч). Варикозное расширение вен влагалища, чаще наблюдаемое на боковых стенках, диагностировали при осмотре с помощью зеркал.

Эхографическое исследование включало фетометрию, плацентометрию и ультразвуковую допплерометрию на аппаратах Sonoace 3200, AlokaSSD-500. Состояние плода определяли путем измерения сердцебиения и кардиотокографии.

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 6.0.

Сформированные группы были сравнимы по возрасту: у женщин основной группы средний возраст составил 30±4,9 года, в контрольной - 29±1,6 года (p<0,05).

У женщин основной группы клиническая картина болезни заключалась в прогрессирующем по мере развития беременности варикозном расширении вен вульвы, влагалища и промежности. Начиная с 9-12-й недели беременности появлялся зуд, чувство тяжести и распирающие боли в промежности, отек наружных половых органов. У 11 (17,2%) женщин имелись дизурические расстройства.

В основной группе варикозное расширение вен вульвы имелось у 15 (23,4%) женщин, вен влагалища - у 23 (35,9%), вен промежности - у 18 (28,1%), сочетанное поражение вен влагалища, вульвы и промежности - у 8 (12,5%) женщин.

Первородящих женщин в основной группе было больше (табл. 1),

Однако среди первородящих основной группы 34,4% женщин составляли повторнобеременные (в анамнезе были повторные аборты и амниоцентезы). В контрольной группе повторнобеременных первородящих было почти в 3 раза меньше, чем в основной группе. Многорожавших (от 3 до 7 родов в анамнезе) в основной группе было 7,8%, в контрольной - 3,1%.

Частота гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток основной группы оказалась выше - 98,4%, чем у женщин контрольной группы - 21,9% (табл. 2).

Бактериальные вагинозы (37,5%) и специфические вагиниты (15,6%), выявленные во время беременности, наблюдались также чаще в основной группе, чем в контрольной (7,8 и 1,6% соответственно).

Экстрагенитальная патология имела место у 100% женщин основной группы (табл. 3)

Наиболее частым заболеванием в основной группе была патология почек, наблюдаемая в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. На втором месте по частоте в основной группе была хроническая железодефицитная анемия (32,8%), на третьем - сердечно-сосудистые заболевания (26,6%), при этом артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония наблюдались одинаково часто [13]. В контрольной группе железодефицитная анемия диагностирована у 26,6% обследованных, заболевания сердечно-сосудистой системы - у 9,4%. Наследственные тромбофилии и нарушение гемостаза чаще выявляли в основной (25%), чем в контрольной группе (3,1%).

Среди осложнений гестации у женщин основной группы преобладала плацентарная недостаточность, диагностированная в 13 раз чаще (табл. 4),

У каждой пятой (18,75%) женщины основной группы установлена задержка роста плода, отсутствовавшая в контрольной группе. Многоводие, подтверждающее наличие внутриутробной инфекции, выявлено у 17,2% женщин основной группы и лишь у 1,6% - контрольной.

Каждая шестая беременная основной группы имела те или иные проявления гестоза: отечный вариант - у 12,5% наблюдаемых, классические симптомы (триада) гестоза - у 6,3%. В контрольной группе лишь у 1 (1,6%) пациентки наблюдали отечный вариант гестоза.

В основной группе через естественные родовые пути родоразрешены 53 (82,8%) беременных, кесарево сечение произведено у 11 (17,2%). В контрольной группе естественные роды произошли у 92,2%, родоразрешение абдоминальным путем - у 7,8%. Данные о путях родоразрешения представлены в табл. 5.

В основной группе преждевременное излитие вод наблюдалось в 2,8 раза чаще. Разрывы промежности первой степени (задней спайки, половых губ, вульвы, влагалища) при родоразрешении наблюдались в 15 раз чаще, второй степени - в 10 раз чаще в группе женщин с варикозом. Гематома влагалища и кровоизлияния в мягкие ткани сформировались в процессе родоразрешения у 18,75% женщин основной группы и у 3,1% - контрольной.

Кровопотеря, превышающая физиологическую (более 400 мл), отмечена у 7,8% рожениц основной группы (прежде всего вследствие наружного кровотечения из разрывов вариксов), в то время как в контрольной группе - у 1,6% женщин. Наружные кровотечения из разрывов вариксов во время родов у всех женщин удалось остановить прошиванием (табл. 6).

При ведении родов у женщин основной группы чаще применяли пальцевое расширение вульварного кольца во избежание кровотечения, реже использовали разрез промежности. В связи с опасностью кровотечения эпизиотомию производили в 7,8% наблюдений в основной группе по более строгим показаниям, каковыми являлись крупный плод в сочетании с угрожающим разрывом промежности и угрожающая асфиксия плода. В контрольной группе эпизиотомию выполнили у 12,5% женщин.

Кесарево сечение произвели у 17,2% женщин основной группы по следующим показаниям: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прогрессирующая гипоксия плода - 7,8%, выраженный варикоз вульвы и влагалища - 7,8%, предлежание плаценты - 3,2%.

При абдоминальном родоразрешении у всех женщин основной группы выявлено варикозное расширение вен малого таза. В связи с этим особенностью выполнения кесарева сечения у таких беременных являлась минимизация травмы для женщины и плода, что достигалось в том числе выбором места расположения разреза и его достаточными размерами, а также применением тупого разведения мышц матки после двухсантиметрового поперечного разреза в нижнем сегменте.

Варикозная болезнь вен у женщин часто связана с беременностью и родами [1, 6]. Наши наблюдения подтверждают данные литературы [6, 13] о влиянии повторной беременности, родов и осложненного акушерского анамнеза на риск развития варикозного расширения вен вульвы, влагалища и промежности. Отмечено, что развитие и прогресс данной патологии во время беременности сопровождается значимо бо`льшим числом осложнений, чаще вызывает страдания плода и акушерскую травму. Нарушение фетоплацентарной гемодинамики, формирующееся на фоне патологии вен наружных половых органов, изменений гемостаза, системного воспалительного ответа в сочетании с инфекционными заболеваниями способствует тотальному поражению эндотелия и формированию осложнений гестации [10, 13].

В работе выявлено, что женщины с варикозным расширением вен вульвы, влагалища и промежности более подвержены заболеваниям органов малого таза, прежде всего воспалительным. Можно предположить в связи с этим, что у некоторых пациенток нарушения венозного кровотока, вызывающие региональную иммунную недостаточность и усугубляющие течение инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, имелись и до беременности. Обращает на себя внимание высокая частота нарушения гестации с угрозой прерывания беременности и нарушений роста плода у женщин основной группы. Важно отметить, что все беременные основной группы имели те или иные осложнения при естественном родоразрешении. Наиболее опасным было кровотечение. В том числе в связи с этим почти у каждой пятой (17,2%) женщины выполнено кесарево сечение. При этом у всех женщин интраоперационно обнаружено сочетание варикоза вен вульвы, влагалища и промежности с варикозом вен малого таза.

Результаты проведенного ретроспективного исследования подтвердили актуальность выделения данной группы беременных в связи с привносимыми дополнительными рисками развития осложнений беременности, развития плода и родоразрешения.

1. Варикоз вен вульвы и промежности чаще наблюдается у повторнобеременных женщин с осложненным акушерским анамнезом и многорожавших.

2. Гинекологические заболевания, сочетание с другими экстрагенитальными заболеваниями, осложнения беременности наблюдались чаще в группе женщин с варикозом вен вульвы, влагалища и промежности.

3. Варикоз вен вульвы, влагалища и промежности во время родоразрешения может влиять на частоту несвоевременного излития околоплодных вод, разрывов промежности первой и второй степени, кровотечения в результате акушерской травмы.

4. При наличии варикоза вен вульвы, влагалища и промежности подготовка к родоразрешению должна проводиться коллегиально совместно с флебологом.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Ю.Ц., Е.К.

Сбор и обработка материала - Е.К., И.К., В.В.

Написание текста - Е.К.

Редактирование - Ю.Ц.