В отдаленном периоде после острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) у большинства пациентов развиваются симптомы хронической венозной патологии. В этом случае симптомокомплекс, включающий в различном сочетании субъективные и объективные признаки, называют посттромботической болезнью (ПТБ). Характерным для ПТБ является более частое, в сравнении с первичными хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), развитие стойкого отека и/или трофических расстройств, т. е. хронической венозной недостаточности (ХВН). При этом результаты лечения больных с ПТБ обычно хуже, как и прогноз в отношении развития наиболее тяжелых осложнений (прежде всего, язв). В связи с этим особый интерес исследователей представляет проблема предотвращения тяжелой ПТБ. Для разработки превентивных мер необходимо представлять возможные факторы риска прогрессирования нарушений венозного оттока в отдаленном периоде после венозного тромбоза. Этому вопросу посвящено достаточно много исследований, в числе таких факторов обсуждают распространенность поражения венозного русла при первичном эпизоде, рецидив венозного тромбоза, неадекватное компрессионное лечение, тромбофилии, пол, возраст, избыточную массу тела и т. д. [1—10]. Одним из факторов, который наряду с рецидивом ТГВ называют почти доказанным, служит проксимальная локализация исходного поражения, в которую включают тромбоз подколенного, бедренного, подвздошного сегментов, нижней полой вены [1—5]. Если говорить о локализации тромбоза в последних двух сегментах, то прогностическое значение такого поражения сложно оспаривать, поскольку масштаб нарушений венозного оттока значителен, что часто приводит к развитию ХВН. Вместе с тем нельзя исключать, что тромбоз подколенной вены может оказаться по своим отдаленным последствиям ближе к дистальному тромбозу, чем к илиокавальному. В базе данных мы не обнаружили подобных сравнительных работ, в связи с чем решили предпринять исследование с целью оценки течения ПТБ у больных, перенесших ТГВ голени и подколенной вены.

Проведено одномоментное (поперечное) ретроспективное исследование отдаленных результатов лечения пациентов с ТГВ голени, подколенной и бедренной вен. Критерии включения в исследование были следующими: пол — любой, возраст — любой, первичный характер тромбоза, протяженность исходного тромботического поражения — не выше подколенной вены, срок, прошедший с момента эпизода острого тромбоза, — не менее 2 лет. Критериями исключения стали ТГВ контралатеральной конечности, выявленный в период нахождения в стационаре, и срок с момента эпизода острого тромбоза менее 2 лет.

В качестве первого этапа исследования была собрана информация о всех пациентах с ТГВ не выше уровня пупартовой связки, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в период с января 2009 г. по декабрь 2011 г. включительно. Данные были систематизированы и обработаны. Всего в указанный промежуток времени в клинику были госпитализированы 3964 больных с ТГВ различной локализации. 303 пациента соответствовали критериям включения, из них 89 оказались доступны для контакта, согласились пройти контрольное обследование и были включены в исследование.

Проводили анализ имеющейся первичной медицинской документации (история болезни стационара, выписной эпикриз), а также заключений, полученных пациентом в дальнейшем в нашей или других клиниках. При анализе документации извлекали данные о сроке, прошедшем с момента манифестации тромбоза, возможной причине ТГВ, сопутствующей патологии, характере проведенного лечения, рекомендациях по лечению на амбулаторном этапе, рецидивах венозных тробоэмболических осложнений (ВТЭО).

Затем собирали анамнез, фиксировали жалобы, проводили физикальный осмотр нижних конечностей в вертикальном и горизонтальном положении пациента. При осмотре оценивали наличие и локализацию объективных признаков ХЗВ: отека, варикозного расширения подкожных вен, трофических расстройств. В соответствии с выявленными симптомами определяли клинический класс ХЗВ при помощи классификации СЕАР. Определяли величину индекса тяжести венозного заболевания (VCSS). Оценивали адекватность выполнения пациентом назначений по лечению заболевания вен. У всех пациентов была выполнена оценка уровня качества жизни с помощью опросников SF-36 и CIVIQ2, которые валидированы для использования на русском языке. Всем больным провели ультразвуковое ангиосканирование венозной системы нижних конечностей.

Основными критериями оценки отдаленных последствий венозного тромбоза в настоящем исследовании стали выраженность проявлений ПТБ и уровень качества жизни. Помимо этого оценивали частоту рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений.

Информацию о рецидиве получали при анализе клинической симптоматики, сравнении данных из выписных эпикризов и заключений специалистов при дальнейшем амбулаторном наблюдении, а также при сопоставлении ультразвуковых заключений, выполненных при выписке из стационара и впоследствии.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Microsoft Office Excel 2010, а также общедоступных онлайн-калькуляторов. Данные представляли в виде среднего со стандартным отклонением (M±σ). Для параметров, отвечающих критериям нормального распределения, применяли параметрические методы статистики. Сравнение частот исходов проведено с применением критерия χ². При сравнении категориальных данных применяли U-критерий Манна—Уитни. Значимыми считали различия при p<0,05. Для определения возможных факторов риска развития ХВН рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Всего в исследование включили 89 пациентов с ТГВ не выше подколенной вены, среди которых были 37 (42%) мужчин и 52 (58%) женщины. Возраст пациентов колебался от 25 до 79 лет (средний 55,9 года, медиана 59 лет, интерквартильный размах 47—67 лет). Срок, прошедший с момента развития тромбоза, колебался от 29 до 56 мес (средний 40,5 мес, медиана 40 мес, интерквартильный размах 37—44 мес).

Пациентов разделили на группы в зависимости от локализации поражения:

1-я группа: 50 пациентов (18 (36%) мужчин, 32 (64%) женщины), перенесших изолированный дистальный тромбоз. Возраст пациентов в группе колебался от 28 до 79 лет (средний — 56 лет, медиана — 59 лет, интерквартильный размах — 47,5—67 лет). Срок с момента развития тромбоза колебался от 29 до 55 мес (средний 40,5 мес).

2-я группа: 39 пациентов, 19 (48%) мужчин и 20 (52%) женщин в возрасте от 25 до 77 лет (средний  — 56 лет, медиана — 56 лет, интерквартильный размах — 45,5—68 лет), перенесших тромбоз с верхним уровнем поражения в подколенной вене, без перехода на бедренную. Срок с момента развития тромбоза колебался от 30 до 56 мес (средний 40,5 мес).

При сравнении групп по полу, возрасту и стажу заболевания не обнаружено статистически значимых различий (для пола — р=0,718; для возраста — p=0,980; для длительности заболевания — р=0,960).

Тяжесть ПТБ. У 80 (90%) пациентов в отдаленном периоде обнаружены те или иные объективные признаки ХЗВ. Частота выявления различных клинических классов заболевания представлена в табл. 1.

Полное отсутствие внешних проявлений заболевания отмечено у 10% пациентов обеих групп. Вместе с тем только у 19 (38%) пациентов 1-й группы выявлена симптоматика ХВН (классы С3—С6). Во 2-й группе частота развития ХВН оказалась заметно выше — у 24 (62%; p=0,047). При сравнении частоты развития трофических расстройств (классы С4—С6) обнаружено, что распространение тромбоза на подколенную вену также ухудшает течение заболевания в отдаленном периоде — в 1-й группе доля таких пациентов составила 8%, в то время как во 2-й — 18%. Вместе с тем эти различия не достигли уровня статистической значимости (p=0,275).

В качестве дополнительного критерия оценки использовали VCSS. В 1-й группе среднее значение VCSS составило 3 (интерквартильный размах 1—5), во 2-й — среднее значение было несколько выше — 4,3 (интерквартильный размах 3—5). Различия оказались статистически значимы (p=0,019).

Среди предполагаемых факторов риска развития тяжелой ПТБ в качестве наиболее важного обсуждается обычно рецидив ТГВ на той же конечности. Мы оценили частоту рецидива венозного тромбоза в различные сроки после выписки из стационара у включенных в исследование пациентов. Она составила 21% (у 19 пациентов из 89), при этом рецидив на той же нижней конечности, что и первичный эпизод, произошел у 10 (11%) (табл. 2). В группе больных с дистальным ТГВ частота рецидива ипсилатеральной локализации составила 12%, у пациентов с тромбозом подколенной вены — 10%. Было рассчитано ОШ развития тяжелой ПТБ в целом в исследуемой выборке и по группам у пациентов, перенесших рецидив, в сравнении с теми, у кого рецидива не произошло. В обеих группах и в общей выборке влияние рецидива ТГВ на риск развития тяжелой ПТБ не нашло подтверждения, ОШ лишь в 1-й группе составило 1,39, при этом нижняя граница доверительного интервала оказалась менее 1 ед.

Другим фактором, который может способствовать формированию выраженной ПТБ, считают неадекватную терапию или ее полное отсутствие. После выписки из стационара всем больным назначали антикоагулянтную и компрессионную терапию. Мы оценили приверженность пациентов врачебным назначениям.

В абсолютном большинстве случаев пациентам назначали антагонисты витамина K (рис. 1). Вместе с тем ряд больных во всех группах использовали низкомолекулярные гепарины в профилактических дозировках. Часть пациентов (12%) в 1-й группе после выписки из стационара не стали принимать антикоагулянты. Все пациенты 2-й группы продолжили терапию.

Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению ВТЭО, длительность антикоагулянтной терапии при дистальном ТГВ, развившемся вследствие действия обратимого фактора, составляет 3 мес, при распространении уровня тромбоза на вышележащие отделы — 6 мес. При отсутствии данных о провоцирующем факторе сроки вторичной профилактики составляют не менее 6 мес. Мы провели оценку длительности применения антикоагулянтов на амбулаторном этапе лечения (табл. 3) и оценили ОШ развития ХВН у пациентов в зависимости от соблюдения регламента терапии. В целом по группе и у больных, перенесших изолированный дистальный тромбоз и тромбоз подколенной вены, вероятность развития ХВН оказалась выше в случаях нарушения регламента лечения. При этом наибольший риск развития ХВН выявлен у пациентов 2-й группы — ОШ более двух. Вместе с тем нижняя граница ДИ в обеих группах оказалась менее единицы, тенденция к ухудшению течения заболевания в отдаленном периоде не нашла статистического подтверждения.

Не менее важным для пациентов, перенесших ТГВ, является соблюдение регламента компрессионной терапии. В настоящее время в профессиональной флебологической среде нет согласованного мнения об оптимальной продолжительности компрессии после эпизода ТГВ. В большинстве работ и консенсусных документов в качестве минимально необходимого срока ношения компрессионных изделий упоминается 2 года. При оценке компрессионной терапии у наших пациентов мы приняли за адекватное лечение использование компрессионного трикотажа 2—3-го класса регулярно не менее 2 лет. Особенности применения компрессионной терапии в группах и ОШ развития ХВН у пациентов в зависимости от соблюдения регламента компрессии представлены в табл. 4.

Лишь у больных с изолированным дистальным тромбозом мы обнаружили тенденцию, не получившую статистического подтверждения при анализе ДИ, к увеличению риска ХЗВ при неадекватном компрессионном лечении. В целом по группе и у пациентов с тромбозом подколенной вены мы не обнаружили возможного влияния несоблюдения регламента компрессии на риск развития ХВН в отдаленном периоде.

Результаты оценки качества жизни в группах пациентов представлены в табл. 5 и на рис. 2. Для оценки качества жизни с помощью опросника SF-36 мы выбрали шкалы, касающиеся физического компонента здоровья. Различий между группами практически не было, лишь по критерию «общее здоровье» при сравнении групп достигнута статистическая значимость различий.

При анализе глобального индекса качества жизни с помощью опросника CIVIQ2 различий между группами не обнаружили (28,3 у больных с дистальным тромбозом в сравнении с 30,4 у пациентов с тромбозом подколенной вены; р=0,880).

Несмотря на незначительное различие в протяженности поражения венозного русла у пациентов с дистальным ТГВ и поражением подколенной вены, в последнем случае отдаленный прогноз заметно хуже. В нашем исследовании средний срок, прошедший с момента развития венозного тромбоза, составил 3,5 года, при этом частота развития ХВН в первом случае составила 38%, тогда как после тромбоза подколенной вены — 62%. Более тяжелое течение ПТБ у этих больных отражают также выявленные статистически значимые различия в величине VCSS. Полученные нами данные соответствуют результатам исследований [2, 4].

Примечательно, в нашей работе мы не нашли подтверждения влияния такого фактора, как ипсилатеральный рецидив венозного тромбоза, на тяжесть ПТБ. Согласно данным литературы [1—3], в таком случае риск развития симптоматики венозного застоя возрастает в 3—6 раз. Вместе с тем расчет ОШ развития ХВН показал отсутствие различий как в целом в выборке, так и в группах пациентов с различной локализацией тромбоза. При этом частота рецидива была сопоставима с данными, представленными в метаанализе 7 исследований, в которых возврат тромбоза на сроке 5 лет у пациентов с поражением не выше подколенной вены составил 7,6% [11]. В наших наблюдениях рецидив развился у 12% больных с дистальным ТГВ и у 10% пациентов с тромбозом подколенной вены. Вместе с тем небольшой размер выборки и малое число рецидивов не позволяют определенно говорить об отсутствии влияния рецидива венозного тромбоза на риск развития ПТБ.

При оценке возможного влияния неадекватной терапии в отдаленном периоде мы обнаружили, что риск развития венозного застоя оказался выше у пациентов, нарушавших регламент антикоагулянтной терапии, хотя обнаруженная тенденция не нашла статистического подтверждения при расчете О.Ш. Анализ возможного влияния неадекватного компрессионного лечения показал, что риск развития ХВН оказался практически одинаков у тех, кто использовал и не использовал компрессионные изделия в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Этот факт вступает в противоречие не только с данными литературы [3, 12, 13], согласно которым частота развития тяжелой ПТБ снижается на 50%, но и с данными нашей клиники [14]. С другой стороны, эти работы посвящены оценке ситуации в целом в группе больных с венозным тромбозом, включая и проксимальный, а исследование, проведенное нами ранее, было целиком посвящено именно этой, наиболее тяжелой, категории пациентов. Значимость эластической компрессии для пациентов, перенесших дистальный ТГВ и тромбоз подколенной вены, таким образом, требует изучения в дальнейших исследованиях.

Оценивая степень нарушения качества жизни в отдаленном периоде у пациентов с различной локализацией венозного тромбоза, мы не выявили практически никаких различий, в то время как ранее у пациентов с илиокавальным тромбозом мы обнаружили довольно тяжелые нарушения этого важного показателя [14].

В заключение мы хотим еще раз подчеркнуть, что у пациентов, перенесших лишь дистальный ТГВ, прогноз в отдаленном периоде лучше, чем у больных с распространением тромбоза на подколенную вену. Тем не менее в последнем случае, несмотря на более выраженную клиническую симптоматику ПТБ, такие показатели, как частота рецидива, нарушения качества жизни, не отличаются от аналогичных при дистальном поражении.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.3., И.Л.

Сбор и обработка материала — Е.С., С. Ю, В.А.

Статистическая обработка данных — Е.С., С.Ю.

Написание текста — Е.С., И.Л., И.З.

Редактирование — И.З.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».