При тромбозе крупной вены одновременно тромбируются и мелкие сосуды в обширном регионе. Это связано не только со стазом, но и с ретроградным распространением факторов свертывания крови, таких как тромбин. В дальнейшем магистральный кровоток восстанавливается вследствие фибринолиза, реканализации тромба или развития коллатералей, тогда как в мелких сосудах фибрин организуется и постепенно поглощается фагоцитами, что часто приводит к облитерации просвета таких структур [1, 2].

Флеботромбоз практически всегда сопровождается блокадой регионарного лимфотока вследствие проникновения факторов свертывания, того же тромбина, из тромбированных кровеносных сосудов в ткани. Эти факторы всасываются лимфатическими капиллярами и приводят к тромбозу лимфососудов [3]. Происходит блокада лимфотока на уровне паранодулярных тканей и даже капсулы регионарных лимфатических узлов, где имеется своеобразный клапанный аппарат, регулирующий ток лимфы из афферентных сосудов в подкапсульный синус [3, 4]. Восстановление тканевой микроциркуляции при венозном тромбозе происходит в результате формирования новых кровеносных и лимфатических сосудов взамен тромбированных и облитерированных, в том числе и в клетчатке вокруг регионарных лимфатических узлов [1—3].

Вместе с тем не только тромбоз приводит к нарушениям венозного оттока описанного характера. Другой причиной локальных препятствий оттоку крови может быть лигирование или ограниченное повреждение вены во время хирургических манипуляций и травм. Изменения микроциркуляции в таких ситуациях изучены недостаточно.

Цель исследования — сравнение основных изменений, характерных для экспериментального флеботромбоза и острого локального нарушения венозного оттока.

Работа основана на результатах двух независимых экспериментов. В качестве модели использовали самцов крыс линии Wag массой 180—200 г в возрасте 6 мес. Все исследования проводили с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», все манипуляции осуществляли под общим ингаляционным эфирным наркозом.

Для моделирования венозного тромбоза использовали метод S. Wessler и соавт. [5], который применяется в настоящее время и подробно описан в современной литературе [1—3]. Сущность метода заключается в лигировании v. femoralis, как можно ближе к месту впадения в v. circumflexa ilium profunda. В нижнюю треть v. femoralis вводили раствор тромбина (0,5 Ед/мл) до заполнения всего участка от места инъекции до места лигирования (0,03—0,05 мл). Место инъекции пережимали на 3 мин (до формирования тромба) для исключения ретроградного распространения и элиминации введенного препарата через инъекционное отверстие. Через 1 сут осуществляли повторный доступ к тромбированной вене и удаляли лигатуру.

Создание локальной венозной непроходимости осуществляли наложением лигатуры на v. femoralis из нелизируемого шовного материала как можно ближе к месту впадения в v. circumflexailiumprofunda. Ушивали кожную рану без введения раствора тромбина.

Животных выводили из эксперимента передозировкой эфирного наркоза через 4 сут, 1, 2, 3, 4 и 5 нед после операции. В каждой группе было 10—12 животных. В качестве контроля использовали интактных крыс.

V. femoralis с окружающими тканями фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4) не менее 24 ч, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в гистопласт. Срезы толщиной 5—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, изучали под световым микроскопом Axioimager M1 («Zeiss», Германия) × 1200 раз. Дифференцирование кровеносных и лимфатических сосудов проводили в соответствии с рекомендациями J. Casley-Smith [6] и J. Head, L. Seeling [7].

У животных из группы контроля клетчатка рядом с магистральными сосудами бедра была представлена жировой тканью с прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, где расположены небольшие артерии, вены и лимфатические сосуды. Явления тромбоза в кровеносных сосудах отсутствовали, клапаны в венах и крупных лимфатических коллекторах были сохранены (рис. 1, а). Последние были иногда пустыми, иногда с гомогенным содержимым слабоэозинофильной окраски, где могли находиться единичные клеточные элементы, в основном лимфоциты.

Через 4 сут после моделирования флеботромбоза непосредственно в самой вене сохранялись только остатки тромба, большая часть просвета такого сосуда была свободна. Фрагменты тромба на большом протяжении располагались на стенке сосуда (пристеночный тромбоз), были уже фрагментированы на более мелкие остатки и инфильтрированы крупными клетками, скорее всего макрофагами (см. рис. 1, б). Вместе с тем произошло формирование тромбов в мелких ветвях этой вены, проходящих в толще мышц бедра. Лимфатические капилляры паравазальной клетчатки были пустыми, с широким просветом и тонкими стенками.

На этот срок после лигирования магистральной вены она на некотором отдалении от места перевязки была со спавшимся небольшим просветом. Ближе к месту наложения лигатуры просвет сосуда был сужен настолько, что можно было говорить о частичной или даже полной облитерации, клетки оболочек этой вены имели признаки деструкции. В соединительной ткани вокруг магистрального сосудисто-нервного пучка было расположено множество свежих геморрагий с пропитыванием больших массивов ткани форменными элементами крови (рис. 2, а). Стенки лимфатических сосудов тонкие, просвет широкий, чаще пустой, но иногда там содержались форменные элементы крови или гомогенное слабоокрашенное содержимое. Признаков тромбоза в лимфатических сосудах, проходящих как паравазально от магистрального сосудистого пучка, так и в клетчатке вдали от лигированной вены, не найдено. В мышечной ткани бедра можно только отметить частые явления отека.

Через 1 нед после тромбирования бедренной вены в просвете магистрального сосуда тромб был почти полностью лизирован и от него оставались только мелкие пристеночные фрагменты (см. рис. 1, в). В значительно склерозированной клетчатке были расположены лимфатические сосуды с широким просветом, многие из них имели толстые стенки с признаками склероза и эозинофильно окрашенное содержимое, уже не гомогенное, а с множеством уплотнений, «пустых» мест и перетяжек. В межфасцикулярных пространствах поперечнополосатой мышечной ткани присутствовало множество кровеносных сосудов с облитерированным просветом, причем облитерация часто была полной. Клетки в тканях на месте этих сосудов имели признаки деструктивных изменений (кариопикноз и кариорексис) (см. рис. 1, г). Также в мышечной ткани были найдены варикозно-измененные сосуды (см. рис. 1, д). Лимфатические капилляры также иногда имели тонкие стенки и расширенный просвет.

Через 1 нед после перевязки бедренной вены сосудисто-нервный пучок был заключен в массив плотной волокнистой соединительной ткани. Сама вена имела в значительной степени склерозированные оболочки, ее просвет разделен на несколько фрагментов с небольшим количеством форменных элементов крови. Следует отметить наличие по-прежнему свежих обширных геморрагий без сидерофагов и множество единичных эритроцитов в тканях вокруг магистральных сосудов. В клетчатке расположены многочисленные лимфатические сосуды с тонкими, иногда склерозированными стенками, очень широким просветом, пустые или с небольшим объемом гомогенного слабоокрашенного эозинофильного содержимого (см. рис. 2, б). В мышечной ткани бедра данных крыс найдены только незначительные склеротические проявления по ходу сосудов.

После моделирования венозного тромбоза ко 2-й неделе склероз тканей в области сосудисто-нервного пучка оставался выраженным. Проходимость большинства кровеносных сосудов практически восстановлена, но там присутствовали разные по размерам лимфатические сосуды и капилляры со склерозированными стенками и признаками лимфостаза и тромбоза: гетерогенное интенсивно окрашенное содержимое с клеточной инфильтрацией (тромболизис с участием фагоцитов). В массиве мышц бедра найдены сосуды венозного типа в виде цепочек, что свидетельствует об их варикозной извитости. Иногда в таких мелких сосудах, стенка которых была склеротически изменена, присутствовали остаточные явления тромбоза. В одном наблюдении на серийных срезах даже удалось проследить не только тромб в просвете сосуда, его верхушку, но и место крепления к сосудистой стенке с повреждением эндотелия (см. рис. 1, е). В некоторых случаях остатки тромба в просвете сосуда инфильтрированы макрофагами. Иногда такие сосуды с тромбом имели характерный для процесса реканализации вид: стенка сосуда утолщена, просвет выполнен гетерогенными массами с большими отверстиями, перетяжками между ними и клеточной инфильтрацией.

Вокруг сосудисто-нервного пучка на этом сроке после наложения лигатуры на вену на очень значительном протяжении найдены обширные разрастания плотной волокнистой соединительной ткани с остатками многочисленных грануляций. Вена имела толстые склерозированные стенки и явно суженный просвет (см. рис. 2, в). Наиболее вероятно, что одна из коллатеральных вен постепенно расширяется и компенсирует функцию лигированного сосуда. Значительных изменений со стороны лимфатического русла и сосудов мышечной ткани не найдено (см. рис. 2, г).

После моделирования тромбоза на 3-й неделе выраженность склероза в клетчатке вокруг магистральных сосудов несколько уменьшилась, лимфатические сосуды не имели признаков тромбоза или лимфостаза: просвет не растянут, содержимого мало, оно гомогенное, окрашено не интенсивно. Некоторые кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные в мышечном массиве бедра, варикозно изменены: очень широкий растянутый просвет и на гистологическом срезе представлены в виде цепочки (поперечный срез через извитой сосуд), остаточных явлений тромбоза в них уже не найдено. Однако по-прежнему присутствовали облитерированные сосуды в прослойках соединительной ткани между пучками мышечных волокон, но вместе с подобными объектами были расположены и сосуды с имеющимся просветом, возможно, после реканализации тромба или вновь образованные (см. рис. 1, ж).

На данный срок после перевязывания вены, за исключением склеротических проявлений, рядом с еще не полностью рассосавшимися остатками бедренной вены можно отметить присутствие одной или нескольких крупных вен с практически нормальными оболочками, клапанными структурами и форменными элементами крови внутри (см. рис. 2, д, е).

Спустя 4 и 5 нед как после моделирования флеботромбоза, так и после лигирования вены в области сосудистого пучка были найдены только склеротические изменения (см. рис. 1, з; 2, ж, з). Лимфатические сосуды были пустыми, с тонкими стенками и с незначительными признаками их склероза.

В нормальных условиях отток крови от тканей осуществляется по магистральным венам, кроме того, имеется значительная сеть венозных сосудов различного размера. При локальном нарушении проходимости даже магистральной вены эта венозная сеть компенсирует отток крови, и постепенно одна или несколько таких вен реорганизуются в новый магистральный ствол. Одновременно для обеспечения адекватного оттока крови может происходить формирование новых сосудов за счет как роста уже существующих, так и образования de novo.

Дистальнее места наложения лигатуры, в связи с нарушением оттока крови и ее застоем, происходит тромбоз вены с последующей облитерацией, а проксимальнее перевязки — запустевание, сужение просвета и также облитерация. Оболочки вены после лигирования атрофируются и подвергаются склеротической трансформации. Но такие изменения развиваются только на ограниченном протяжении сосуда, только между местом впадения крупных коллатералей ниже и выше места наложения лигатуры.

Большой участок вены выключается из кровотока, и функции этого сосуда компенсируются коллатералями, которые существовали еще до момента операции и расширяются при увеличении тока крови через них. Возможно, что обнаруженные на 2-й неделе после наложения лигатуры рядом с бедренной артерией одна или несколько крупных вен с форменными элементами крови являются реорганизованными коллатералями, взявшими на себя функцию магистральной бедренной вены. Таким образом, в ряде случаев магистральный тип венозного оттока сменяется рассыпным.

Уже через 4 сут после тромбирования вены в ней сохранялись только остатки тромба, большая часть просвета такого сосуда была свободна. В данном случае восстановление кровотока в тромбированной магистральной вене всегда идет за счет тромболизиса, приводящего на этот срок у крыс к рассасыванию большей, значительной части тромба [1, 2].

Патогенез тромбирования мелких сосудов, проходящих в мышечной ткани бедра, что было найдено спустя 4 дня после введения тромбина, скорее всего точно такой же, как и крупного. После введения тромбина он не только присутствует в самом сосуде, но и распространяется ретроградно (вследствие перевязки магистрали и нарушения оттока) на его ветви, осуществляющие сбор крови от тканей. В результате этого происходит тромбирование не только магистральной вены, но и ее более мелких ветвей, даже проходящих в мышцах бедра. Далее в мелких сосудах фибрин организуется, что часто приводит к облитерации просвета такого сосуда. Затем или рядом развиваются новые сосуды, или питание такой ткани осуществляется за счет уже имеющихся коллатералей [1, 2].

В пользу поражения мелких сосудов после введения тромбина в магистральную вену также свидетельствует наличие в мышечной ткани варикозно-измененных сосудов. Подобный вид сосуды приобретают при повышении внутрисосудистого давления, например при проксимальном нарушении оттока вследствие тромбоза. Морфологические признаки нарушений микроциркуляции исчезают к 4—5-й неделе, но, согласно данным литературы [1—3], ангиогенез продолжается вплоть до 5-й недели после хирургического вмешательства.

Перевязка вены при моделировании венозной непроходимости сопровождается венозной гипертензией [8], по крайней мере, до тех пор, пока не будет сформировано адекватное коллатеральное кровообращение через другие вены. В связи с этим в тканях региона перевязанной вены возрастает численность форменных элементов крови и формируются свежие геморрагии. В более поздние, чем 4 сут, сроки геморрагии также состояли из неизмененных эритроцитов и там не было сидерофагов, т. е. кровоизлияния были свежими. Эти геморрагии сформировались или вследствие разрушения, инволюции грануляций, или из-за разрушения стенки лигированной вены вследствие аутолиза, или, что более вероятно, обусловлены временной несостоятельностью, несовершенством оболочек реорганизуемых коллатеральных вен. Тогда как при флеботромбозе повышение венозного давления должно произойти дистальнее сформированного тромба, т. е. на значительном отдалении от участка моделирования патологии — глубоко в тканях.

В условиях локальной блокады бедренной вены на основании обнаружения истонченных стенок и пустого просвета расширенных лимфатических сосудов, даже без окрашенного содержимого, можно предположить повышенный транспорт жидкости по лимфатическому руслу для компенсации нарушенного венозного оттока [8]. На это же, скорее всего, указывает и присутствие различных клеточных элементов, в том числе форменных элементов крови, в частности эритроцитов, в просвете лимфатических сосудов. Косвенно о лимфостазе свидетельствует транзиторный кратковременный отек мышечной ткани бедра.

Признаки непроходимости лимфатического русла при экспериментальном флеботромбозе появлялись только через 1 нед и исчезали к 3-й неделе после операции. При тромбозе магистральной вены многие лимфатические сосуды также были тромбированы: интенсивно окрашенное эозином гетерогенное содержимое (фибриновый сгусток). Видимо, часть тромбина из лигированной вены попадает в ткани, например через инъекционное отверстие, оттуда всасывается в лимфатическую систему и приводит к тромбозу некоторых ее участков [3]. Недостаточность лимфотока при блокаде лимфатических сосудов, сопутствующей венозному тромбозу, согласно данным литературы [3], компенсируется в регионе ростом новых сосудов, начинающимся только через 3 нед и продолжающимся в течение длительного времени, не менее 5 нед после инъекции тромбина.

Вместе с блокадой в области сосудистого пучка компонентов лимфатического русла тромбируются и лимфатические сосуды на протяжении, наиболее вероятно вследствие этих же факторов. Согласно данным литературы [3], ангиогенез после тромбирования бедренной вены отмечен даже в паранодальной клетчатке и капсуле паховых лимфатических узлов.

Развитие соединительной ткани вокруг сосудов, скорее всего, связано с последствиями хирургического вмешательства. Поврежденные ткани (разрез, стягивание лигатурами) постепенно лизируются и замещаются сначала грануляциями и далее постепенно плотной волокнистой соединительной тканью. Вместе с этим склеротическая трансформация тканей в области магистральных сосудов при простом лигировании вены выражена более значительно по сравнению с флеботромбозом, что может быть связано с обширными геморрагиями и пропитыванием тканей плазмой крови и фибрином. Эти вещества стимулируют синтез коллагена и матрикса соединительной ткани [9, 10] и миграцию фибробластов [11, 12].

Коротко рассмотрим основные отличия, происходящие при нарушениях крово- и лимфотока при тромбозе магистальной вены и при ее перевязке. При тромбозе поражается участок вены на большом протяжении вместе с коллатералями, более того, по этим коллатералям тромбин ретроградно проникает далеко в ткани и блокирует венозный отток даже по мелким сосудам. Причем тромбируются не только кровеносные, но и лимфатические сосуды. Таким образом, нарушены кровообращение и лимфоток из значительного объема тканей. Необходимо включение массивного ангиогенеза для восстановления микроциркуляции с развитием новых кровеносных и лимфатических сосудов, причем не только рядом с магистральной веной, но и во всем тканевом регионе.

При лигировании вены непроходимость сосуда локальная, застой быстро компенсируется уже имеющимися коллатералями, перфорантными венами и т. п. Причем, из-за компенсации нарушенного кровообращения нет значительной гипоксии, объем пораженных тканей меньше и меньше необходимость формирования грануляций. Не происходит значительных изменений лимфатической системы региона, обнаружены только свидетельства компенсации недостаточности венозного оттока. Также не отмечено тромбоза сосудов и последующего ангиогенеза в мышечной ткани. При этом явления склероза паравазальных тканей более выражены.

При тромбозе быстро восстанавливается магистральный сосуд, но длительное время сохраняются нарушения микроциркуляции тканевого региона. При локальном препятствии венозному оттоку участок сосуда просто выключается, микроциркуляторные нарушения кратковременны и происходят только рядом с лигатурой, в тканевом регионе изменений практически нет.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно заключить, что при тромбозе поражается участок вены на большом протяжении вместе с коллатералями. Более того, по этим коллатералям тромбин ретроградно проникает далеко в ткани и блокирует венозный отток даже по мелким сосудам. Параллельно тромбируются лимфатические сосуды. Нарушены кровообращение и лимфоток из значительного объема тканей. Проходимость магистральной вены при тромбозе быстро восстанавливается, но длительное время сохраняются нарушения микроциркуляции тканевого региона. Необходимо включение массивного ангиогенеза для восстановления микроциркуляции с развитием новых кровеносных и лимфатических сосудов, причем не только рядом с магистральной веной, но и во всем тканевом регионе. При лигировании вены непроходимость сосуда локальная, застой быстро компенсируется уже имеющимися коллатералями. Не происходит значительных изменений лимфатической системы региона, обнаружены только свидетельства компенсации недостаточности венозного оттока. Также не отмечено тромбоза сосудов и последующего ангиогенеза в мышечной ткани. При этом в паравазальных тканях длительное время присутствуют обширные геморрагии, обусловленные процессами реорганизации оболочек коллатеральных сосудов, и более выражены явления склероза.

Работа выполнена при финансовой поддержке программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальные исследования для разработки биомедицинских технологий (II.1П)» (Проект Фундаментальные исследования медицинских технологий № 254 «Разработка новых клеточных технологий коррекции венозных тромботических процессов, основанных на введении мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в участок формирования тромба») и программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук на 2013—2020 гг. Тема № 62.2.3. «Фундаментальные основы регенеративных технологий для замещения тканевых дефектов и влияния на метаболизм костной и хрящевой ткани» (уникальный номер научной темы 0309−2014−0012).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.М., В.М., А.Ш.

Сбор и обработка материала — И.М., В.М., А.Ш., А.А., Н.Ф., Р.М., Г. Ч.

Написание текста — И.М., В.М., А.Ш.

Редактирование — И.М., А.Ш.