Вопросы диагностики и лечения тазового венозного полнокровия (ТВП) продолжают вызывать дискуссию среди врачей и исследователей разных медицинских направлений. По мнению одних авторов [1—3], видеолапароскопия — наиболее точный способ выявления заболевания, а вмешательства на органах малого таза — оптимальный метод лечения. Другие авторы [4—6] отдают предпочтение ультразвуковой и рентгеноконтрастной диагностике и использованию эндоваскулярных лечебных методик. Третьи [7, 8] считают, что лечение данной патологии должно быть сугубо консервативным, а операция показана лишь в исключительных случаях. Обладая почти 20-летним опытом диагностики и лечения ТВП, мы не стали апологетами ни одного из указанных выше постулатов, а исходили из соображений рационального применения комплекса лучевых и эндоскопических методик обследования у пациенток с ТВП, использования различных прямых хирургических, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств при этом заболевании [9]. Тактика лечения ТВП, на наш взгляд, зависит от конституциональных особенностей пациентки, вариантной анатомии гонадных вен, наличия сопутствующей патологии органов малого таза, вен промежности и нижних конечностей.

Цель настоящего исследования — оценить возможности эндоскопических технологий в диагностике и лечении ТВП.

Работа основана на ретроспективном анализе результатов обследования и лечения 19 пациенток с ТВП. Средний возраст больных составил 34,6±2,4 года. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет. ТВП характеризовалось наличием хронической тазовой боли — ХТБ (100%), тяжестью и дискомфортом в гипогастральной области (64%), коитальными и посткоитальными болями (58%). Выраженность тазовой боли оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), согласно которой она составила 7,3±1,7 балла.

Всем пациенткам выполнены ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) тазовых вен. Селективная оварикография и тазовая флебография (СОТФ) использованы для верификации диагноза и определения тактики лечения у 10 больных. Инструментальными признаками наличия ТВП служили расширение тазовых вен и рефлюкс контрастного вещества по гонадным, параметральным и маточным венам, депонирование контрастного вещества в венах матки и параметрия. Результаты проведенной лучевой диагностики представлены в табл. 1.

Показаниями к хирургическому вмешательству на гонадных венах и соответственно, критериями включения больных в исследование рассматривали наличие ХТБ, расширения и рефлюкса крови по одной или обеим гонадным венам. Выбор методики хирургического лечения (транс- либо ретроперитонеальная) не зависел от клинической картины заболевания или анатомических особенностей строения гонадных вен, он определялся совершенствованием техники операции, наработкой технических приемов эндоскопической резекции гонадных вен. В начале использования эндоскопических технологий лечения ТВП вмешательства проводили трансперитонеальным доступом, после выполнения в нашей клинике первой забрюшинной эндоскопической резекции в 2015 г. мы стали применять данную методику. Помимо этого следует указать, что при двустороннем поражении гонадных вен трансперитонеальный способ предпочтительнее.

С целью оценки возможностей эндоскопии в диагностике ТВП в исследование включены также 10 пациенток с ХТБ неясного генеза. Им в качестве первичного метода диагностики причин тазовых болей выполнили видеолапароскопию. Исследование выполняли по стандартной методике [10]. Лапароскопическими признаками заболевания считали визуальное определение расширенных вен на яичниках, матке и ее широких связках.

Трансперитонеальную лапароскопическую резекцию гонадных вен выполнили 14 пациенткам. Операцию проводили в положении больной на спине в условиях эндотрахеального наркоза. После наложения карбоксиперитонеума в параумбиликальной области располагали 12-миллиметровый порт, через который устанавливали лапароскоп 30° и после ревизии в брюшную полость вводили 10- и 5-миллиметровый троакары в правой и левой подвздошных областях соответственно. В левом или правом латеральном канале рассекали париетальную брюшину, мобилизовали часть левой либо правой половины толстой кишки, выделяли гонадные вены на протяжении не менее 10 см и резецировали, клипируя последовательно дистальный и проксимальный отрезки вены (рис. 1).

Двустороннюю резекцию гонадных вен выполнили 2 пациенткам, левостороннюю — 12. Диаметр левой гонадной вены (ЛГВ) составил в среднем 7,2±0,6 мм, правой гонадной вены (ПГВ) — 8 и 9 мм.

Ретроперитонеальная эндоскопическая резекция гонадных вен проведена 5 больным. Вмешательство выполняли в латеропозиции больной на правом/левом боку (в зависимости от стороны расширения гонадной вены) в условиях эндотрахеальной анестезии. Ретрокарбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. накладывали пункционно с помощью иглы Вериша. Через 2-сантиметровый разрез устанавливали 10-миллиметровый порт между XII ребром и подвздошной костью, с помощью лапароскопа 30° формировали забрюшинный доступ, визуализировали левую/правую гонадную вену. Мобилизовав сосуд не менее чем на 10 см, его клипировали на дистальном и проксимальном отрезках и резецировали (рис. 2).

Левостороннюю резекцию гонадных вен выполнили 4 пациенткам, правостороннюю — 1. Диаметр ЛГВ больных составил в среднем 7,4±0,5 мм, ПГВ — 8 мм.

Наиболее драматичным клиническим признаком венозного полнокровия тазовых органов, значительно снижающим качество жизни больных, служит ХТБ. Купирование либо уменьшение именно этого симптома после хирургического лечения рассматривали в качестве посновного показателя эффективности операции. Референтным методом оценки положительного влияния хирургического лечения на венозный отток из малого таза избрана ЭКТ тазовых вен с расчетом коэффициента ТВП. Это исследование выполняли перед операцией и через 1, 12, 36 мес после нее. Наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую резекцию гонадных вен, проводили в течение 1—3 лет.

Статистический анализ выполняли с помощью программы Graphpad Prism 7 с расчетом средних величин (M±m) и достоверности полученных различий с использованием параметров описательной статистики и t-критерия Стьюдента для связанных выборок.

Диагностика. У всех женщин, у которых в качестве первичного метода диагностики причины ХТБ использовали лапароскопию, было от 2 до 4 родов. По результатам видеолапароскопии у 10 пациенток с ХТБ неясного генеза в ходе исследования обнаружено расширение вен широких связок матки, сочетание расширения вен параметрия и вен матки (1 пациентка), в одном случае обнаружены расширенные ЛГВ и параметральная вены (рис. 3). В 3 случаях выявлен наружный эндометриоз, у 4 больных — спаечный процесс в малом тазе в сочетании с расширенными венами параметрия. Визуально диаметр варикозных вен таза колебался от 6 до 10 мм, определить наличие патологического рефлюкса крови по ним во время эндоскопического исследования не представлялось возможным.

Через 2 сут после лапароскопии c целью объективизации данных, полученных при этом исследовании, больным проведено трансвагинальное УЗАС, по результатам которого ретроградный кровоток по внутритазовым венам обнаружен лишь у 2 больных, из них у одной с выявленным в ходе видеолапароскопии сочетанным расширением ЛГВ (диаметр 8 мм) и параметральных (диаметр 10 мм) вен.

Лечение. Продолжительность операции при использовании трансперитонеального доступа составила 77,1±17,2 мин (в случае двустороннего вмешательства: у одной больной 93 мин; у второй больной 70 мин), ретроперитонеального — 39,0±4,1 мин. Неконтролируемое интраоперационное кровотечение в ходе чрезбрюшинной резекции, послужившее показанием к конверсии, зафиксировано у 1 больной. У 6 больных, перенесших чрезбрюшинную резекцию гонадных вен, в послеоперационном периоде отмечали явления пареза кишечника, самостоятельно купировавшегося на 2-е сутки после операции. Болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде в области установки портов при использовании трансперитонеальной методики составил 3,1±0,6 балла. Послеоперационный койко-день у больных, перенесших чрезбрюшинную резекцию, составил в среднем 4±0,67 сут.

Боль в зоне операции при использовании ретроперитонеальной методики составила 1,5±0,5 балла в 1-е сутки после операции. Раневых послеоперационных осложнений, забрюшинных гематом не выявлено ни в одном из наблюдений. Послеоперационный койко-день у больных, перенесших внебрюшинную резекцию, не превышал 2 дней, составив в среднем 1,25±0,4 сут.

Через 7 дней после вмешательств интенсивность тазовых болей уменьшилась у всех больных, в среднем с 7,3±1,7 до 0,8±0,35 балла вне зависимости от использованного доступа. В последующем при анализе выраженности ХТБ в отдаленном послеоперационном периоде у 14 пациенток пелвалгии отсутствовали, у 5 по интенсивности не превышали 1 балла. Косметичность оперативных вмешательств пациентки оценили как отличную (15 больных) и хорошую (3). В 1 случае данный параметр не оценивали в связи с выполнением конверсии.

Результаты применения транс- и ретроперитонеального способов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах представлены в табл. 2 и 3.

Вышеуказанные характеристики свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопических методов лечения ТВП. Очевидными преимуществами обладает ретроперитонеальный способ, его применение сопровождается двукратным уменьшением времени операции, количества осложнений, интенсивности болей в области установки портов, послеоперационного койко-дня в сравнении с трансперитонеальной методикой.

До недавнего времени некоторые авторы утверждали, что лапароскопия служит оптимальным методом выявления варикозной трансформации тазовых вен [11, 12]. Вместе с тем травматичность данного диагностического теста, риски повреждения органов брюшной полости, аорты, подвздошных артерий и нижней полой вены, необходимость наложения пневмоперитонеума, невозможность оценить состояние клапанного аппарата вен определили разработку и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик визуализации тазовых вен, которые служат высокоточными способами диагностики ТВП [13, 14].

Исследование показало, что видеолапароскопия обладает низкой специфичностью в диагностике ТВП. Патологический рефлюкс крови, обусловливающий застой крови в венах малого таза, обнаружен лишь у 20% больных с визуально определяемым расширением внутритазовых вен. Выявленные в ходе исследования расширенные вены малого таза без патологического рефлюкса крови не могут быть причиной венозной тазовой боли. Такие находки следует рассматривать как обычное состояние у повторно рожавших женщин. Кроме того, исследованиями S. Dos Santos и соавт. [15] и С.Г. Гаврилова и соавт. [16] установлено, что диаметр тазовых вен не связан с развитием клапанной недостаточности гонадных вен, тазовых венозных сплетений и не является фактором развития синдрома ТВП. Безусловно, сочетание лапароскопического исследования и эндоскопического УЗАС тазовых вен может существенно повысить чувствительность и специфичность эндоскопической диагностики. Вместе с тем лапароскопию целесообразно использовать в случае комбинации венозных и органных причин развития ХТБ, но ультразвуковое исследование вен таза следует выполнять в первую очередь.

Негативными моментами трансперитонеальной резекции служили необходимость выполнения карбоксиперитонеума, достаточно широкая мобилизации толстой кишки для обнажения и проведения адекватной резекции гонадной вены. Операционная травма париетальной и висцеральной брюшины, манипуляции с толстой кишкой послужили причиной развития послеоперационного пареза кишки почти у половины (42,9%) больных. Вместе с тем при выполнении двустороннего вмешательства на гонадных венах предпочтительней использовать трансперитонеальную методику. Этот же лечебный способ оптимален в случае сочетания ТВП и патологии органов малого таза (миома матки, наружный эндометриоз, синдром Аллена—Мастерса и др.), требующей хирургического вмешательства.

Основные преимущества забрюшинной резекции гонадных вен — отсутствие операционной травмы органов брюшной полости, практически безболевой послеоперационный период. Данная методика оптимальна при одностороннем поражении гонадных вен. Кроме того, использование ретрокарбоксиперитонеума предоставляет возможность широкой мобилизации гонадной вены от яичника практически до левой почечной или нижней полой вены без какой-либо травмы органов брюшной полости. На рис. 4 представлена флебограмма пациентки В., перенесшей левостороннюю резекцию ЛГВ ретроперитонеальным доступом. Длина культи ЛГВ около 3 см, какие-либо венозные сосуды дистальнее ее не контрастируются. Следует отметить, что для столь «высокого» клипирования гонадных вен при использовании трансперитонеальной методики пришлось бы мобилизовать, помимо толстой, двенадцатиперстную кишку, что рассматривают как неоправданный риск при выполнении чрезбрюшинной резекции гонадных вен [17].

Эндоваскулярная эмболизация предполагает размещение окклюзирующих спиралей в дистальном отделе гонадных вен (нижняя треть). Таким образом, применение эндовазальной технологии лечения ТВП обусловливает достаточно высокие риски развития рецидива ТВП в случае сохранения либо формирования после эмболизации рефлюкса по париетальным притокам гонадных вен выше уровня обтурации спиралями Джиантурко [18].

Следует подчеркнуть, что определенные трудности при использовании забрюшинной эндоскопической резекции может представлять пункционное создание ретрокарбоксиперитонеума. Оперирующий хирург должен иметь достаточно опыта владения эндоскопическими методами, четко представлять анатомию забрюшинного пространства.

В обследовании пациенток с ТВП следует использовать ультразвуковые и рентгеноконтрастные методы исследования. Лапароскопию целесообразно использовать для выявления конкурентной патологии органов малого таза. Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопических технологий в лечении ТВП, купировании тазовой боли. Возможности видеолапароскопии в диагностике данной патологии ограничены, этот метод исследования имеет низкую специфичность. Оптимальным способом резекции гонадных вен служит ретроперитонеальная методика, сопровождающаяся меньшей травматичностью и продолжительностью вмешательства, отсутствием интраоперационной травмы органов брюшной полости. Наше исследование имело ограничения, связанные с ретроспективным характером анализа данных, небольшим количеством больных. Это диктует необходимость проведения дальнейших исследований, посвященных изучению возможностей эндоскопических методов лечения тазового венозного полнокровия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Статистический анализ — М.Т.

Написание текста — С.Г., М.Т.

Редактирование — А.С.