Памяти академика РАН Александра Ивановича Кириенко (1947—2023) посвящается

Внезапно развившаяся тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является наиболее тяжелым осложнением острого венозного тромбоза и занимает третье место среди причин летальности после инфаркта миокарда и инсульта [1]. За 2011—2013 гг. в Москве в результате ТЭЛА скончалось более 6500 человек [2], что делает очевидной необходимость разработки надежного и малотравматичного метода профилактики легочной эмболии. Впервые идею эндоваскулярной профилактики ТЭЛА высказал P. Eichelter в 1968 г. [3]. Он разработал катетер, на конце которого в результате тракции открывалась «зонтикоподобная» структура, которая после отделения оставалась в нижней полой вене (НПВ). Подобные устройства предлагали J.W. Pate (1969) [4], J.A. Hunter (1970) [5], M.R. Lewis (1971), K.M. Moser (1971) [6]. Каждое из предлагаемых устройств имело довольно серьезные недостатки, но именно эти разработки положили начало эндоваскулярной профилактике ТЭЛА. Первое устройство, получившее широкое применение в клинической практике, в 1967 г. разработали ученые под руководством K. Mobin-Uddin [7, 8]. Конструкция напоминала собой зонтик: на шести стальных сложенных спицах закреплялась силиконовая пластина с перфорацией. Клиническое применение принесло неоднозначные результаты: спустя 14 нед после установки кава-фильтра из 15 пациентов умерло 5, однако, по результатам вскрытия, причиной смерти было основное заболевание [9]. Выписанные пациенты в течение следующих 12 мес не имели симптомов развития венозных тромбоэмболических осложнений. В Российской Федерации первая эндоваскулярная профилактика ТЭЛА была выполнена в клинике В.С. Савельева в ноябре 1976 г. при помощи кава-фильтра Mobbin-Uddin [10]. В дальнейшем сотрудниками клиники совместно с Конструкторским бюро точного машиностроения им. А.Э. Нудельмана фильтр был модифицирован и довыпущен в разных диаметрах (рис. 1), и его можно было имплантировать более широкому кругу пациентов. В клинике было имплантировано 111 фильтров Mobbin-Uddin [11]. При этом в ближайшем послеоперационном периоде клинических признаков ТЭЛА не наблюдалось ни в одном случае. Отдаленные результаты удалось оценить у 52 больных: только у 1 больного имела место повторная ТЭЛА (0,9% по отношению ко всему числу операции). Однако это осложнение не дискредитировало метод, поскольку эмбол мигрировал из венозного сегмента, не блокированного фильтром. Таким образом, имплантация интравенозного фильтра являлась эффективным, малотравматичным и безопасным методом хирургической профилактики ТЭЛА, что позволяло рекомендовать ее в широкую клиническую практику. В исследовании под руководством Е.Г. Яблокова (рис. 2) [12], целью которого стала разработка эффективных методов хирургической профилактики ТЭЛА и показаний к их применению, были применены все известные в то время методы хирургической профилактики ТЭЛА. И при этом выявлено, что фильтр Mobbin-Uddin не является универсальным средством профилактики тромбоэмболических осложнений, а наоборот, имеет строгие показания к имплантации, поскольку, несмотря на эффективное предотвращение ТЭЛА, в послеоперационном периоде фильтр тромбировался и приводил к развитию синдрома НПВ и дальнейшей инвалидизации больных. Кроме того, имплантация кава-фильтра Mobbin-Uddin представляла собой операцию с наличием сосудистого шва и операционных рисков. Отчасти эту проблему решило использование фильтра, разработанного L.J. Greenfield и соавт. [13] в 1973 г. Данный проволочный кава-фильтр оставался проходимым для кровотока даже после эмболического эпизода. Проведенные эксперименты показывали 100% проходимость фильтра для крови после эмболии искусственным «тромбом». Однако, несмотря на успешные данные эксперимента, в клинической практике применение фильтра было затруднено из-за широкого диаметра его канюли (29F), который не позволял его использовать для чрескожной имплантации [14]. Первый же полностью чрескожно имплантируемый кава-фильтр был создан на базе кафедры и клиники факультетской хирургии 2-го МОЛГМИ в сотрудничестве с Радиотехническим институтом им. А.Л. Минца (патент №955912) [15]. Новый интравенозный фильтр содержал 12 пружин и обойму с винтовой резьбой. Не закрепленные в обойме концы пружин были снабжены острыми крючками с двойными загибами. Он получил название «РЭПТЭЛА» (рентгеноэндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии) (рис. 3) [16]. Устройство для его имплантации позволяло чрескожно имплантировать фильтр доступом через подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену и, таким образом, имплантация кава-фильтра из сосудистой операции превратилась в простую манипуляцию. Благодаря разработанному и внедренному в клинику В.И. Прокубовским методу ретроградной илиокаваграфии [17], подключичный и яремный доступы обеспечивали возможность ангиографической диагностики расположения верхушки тромба и, при наличии показаний, это позволяло осуществить и оперативное вмешательство тем же доступом. В 1982 г. на VI Всесоюзном симпозиуме по ангиографии [18] изобретатели данного кава-фильтра представили результаты применения фильтра «РЭПТЭЛА», представив сравнение эндоваскулярного метода и открытой хирургической профилактики ТЭЛА. Эффективность обоих методов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде была одинакова. Однако эндоваскулярный метод имел значительное преимущество ввиду своей малотравматичности. Авторы имплантировали кава-фильтр 27 больным, отметив, что осложнений в период наблюдения до 1 года не возникало. Сравнение отдаленных результатов применения кава-фильтров «РЭПТЭЛА» и Mobbin-Uddin стала основой для многих исследований. На следующем симпозиуме, проходившем в 1985 г., накопленный опыт имплантации кава-фильтров нового типа позволил коллективу кафедры и клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого (С.В. Савельев, С.М. Колодий и Б.П. Кручинин) представить сравнительную оценку кава-фильтров Mobbin-Uddin и «РЭПТЭЛА» при профилактике ТЭЛА [19], который лег в основу исследования С.М. Колодия [20]. Из 352 больных 155 был имплантирован Mobbin-Uddin, а 197 — «РЭПТЭЛА». Ближайшие и отдаленные результаты вмешательства свидетельствовали и высокой надежности метода в целом, вне зависимости от типа кава-фильтра. Возникновение послеоперационной ТЭЛА отмечено в 1,7% случаев. Смертность среди больных с имплантированными кава-фильтрами составила 7,1%. Она была обусловлена сопутствующими заболеваниями или последствиями возникшей ранее массивной ТЭЛА. По данным ангиографических исследований, вновь было отмечено, что кава-фильтр Mobbin-Uddin самостоятельно тромбируется. Процесс тромбообразования на фильтре Mobbin-Uddin предотвратить невозможно, так как он отмечался даже у тех больных, которые получали антикоагулянтную и тромболитическую терапию. У пациентов с кава-фильтром «РЭПТЭЛА» тромбоз НПВ был зарегистрирован в 25,4% случаев. Причем в 33,4% наблюдений это было обусловлено восходящим тромбозом илиокавального сегмента, а в 66,7% случаев — тромбоэмболией в фильтр, клинические проявления которой зависели от размера уловленных тромбоэмболов. В отдаленном послеоперационном периоде авторами было установлено, что у 82,8% больных с фильтром Mobbin-Uddin вне зависимости от исходной локализации, характера и распространенности перенесенного до операции тромбоза имелись проявления посттромботической болезни на обеих нижних конечностях. У больных с фильтром «РЭПТЭЛА» посттромботическая болезнь была выявлена в 17,1% случаев. Авторы сообщили о том, что регресс отечно-болевого синдрома при использовании фильтра «РЭПТЭЛА» возникал в среднем через 6 мес, а при имплантации зонтичного фильтра через 18—24 мес.

Рис. 1. Модифицированные кава-фильтры Mobbin-Uddin.

Рис. 2. Профессор Евгений Георгиевич Яблоков (1938—1999).

Рис. 3. Кава-фильтр «РЭПТЭЛА»

Массовое производство кава-фильтра «РЭПТЭЛА» началось в 1987 г., а уже к 1990 г. научным коллективом кафедры был накоплен колоссальный опыт применения данного фильтра, нашедший отражение в том числе и в работах Р.А. Мурадяна и соавт. [21, 22]. Авторы поставили целью исследования всесторонний анализ результатов эндоваскулярной профилактики ТЭЛА с помощью кава-фильтра «РЭПТЭЛА». Помимо оценки отдаленных результатов его имплантации, авторы сравнивали гидродинамическую устойчивость фильтра «РЭПТЭЛА» с фильтрами Greenfield, Mobbin-Uddin и LEM. Для этого на примере физической модели кава-фильтра «РЭПТЭЛА» были выведены математические выражения, позволяющие изучить степень помех току крови, потерю давления в НПВ, характеристику ламинарного следа. В результате было получено универсальное уравнение для определения показателя помех току крови. Расчеты показали, что кава-фильтр «РЭПТЭЛА» вызывал минимальные помехи току крови и создавал градиент давления в системе НПВ в пределах 0,6—0,8 мм рт.ст. Испытание кава-фильтров на специальном стенде показало, что фиксирующее устройство у «РЭПТЭЛА» является наиболее надежным. Также в послеоперационном периоде было отслежено состояние НПВ у 78 пациентов. В 26,3% случаев была выявлена эмболическая окклюзия кава-фильтра, а в 13,1% случаев — тромбоз илиокавального сегмента. Авторы сделали вывод, что развитие клинических проявлений синдрома НПВ в послеоперационном периоде является положительным исходом и свидетельствует о захвате фильтром эмбола. По данным В.С. Савельева и соавт. [15], за период времени с 1981 по 1990 г. в стенах кафедры и клиники имплантировали около 1000 фильтров «РЭПТЭЛА». Оценивая результаты, авторы пришли к выводу, что в ближайшем послеоперационном периоде эпизодов ТЭЛА не было ни у одного пациента. В отдаленном периоде (7 лет) авторы обследовали 400 пациентов, из которых всего лишь у 5 имелся эпизод ТЭЛА после установки кава-фильтра. В 4 наблюдениях этому стало причиной тромбообразование на верхушке кава-фильтра. Также было отмечено 7 случаев миграции кава-фильтра. В том же году Е.Г. Яблоков и В.И. Прокубовский на II Международном конгрессе RIPCV, проходившем в Тулузе, представили данные результаты с большим успехом [23]. Таким образом, сразу несколькими исследованиями было доказано, что кава-фильтр «РЭПТЭЛА» являлся надежным средством предотвращения ТЭЛА. Однако он тоже имел определенные недостатки: соединение между приводящей канюлей и фильтром было на винтовой резьбе, что нередко приводило к свинчиванию фильтра и значительному усложнению процесса его имплантации. Для введения фильтра требовался большой диаметр канюли (12F). И следующим фильтром был кава-фильтр «Песочные часы» (патент №2040278), который не требовал винтового соединения. Он имел 2 уровня фиксации, что способствовало его самоцентровке при установке. В ближайшем периоде после имплантации он демонстрировал более надежные противоэмболические свойства, но в отдаленном были выявлены и отрицательные стороны фильтра, связанные с его двухуровневой фиксацией, в том числе повышенный риск тромбоза НПВ. В эксперименте за счет гепаринизации фильтр демонстрировал полную атромбогенность и сохранение проходимости даже после эпизода тромбоэмболии [24]. В исследовании А.В. Ващенко и соавт. (1997) [25] было обследовано 250 больных, которым имплантировали кава-фильтр «Песочные часы». Эмболия в фильтр была выявлена у 1 пациента, в отдаленном послеоперационном периоде — у 4. Летальный исход в результате развития фатальной ТЭЛА наблюдали у 18 пациентов. Объективная оценка роли кава-фильтров в профилактике ТЭЛА и его безопасности потребовала проведения рандомизированных клинических исследований. Первое такое исследование, посвященное оценке ближайших результатов применения этих устройств с целью профилактики жизнеугрожающей ТЭЛА, выполненное H. Decousus и соавт. [26], доказало преимущество кава-фильтра как метода, однако в долгосрочной перспективе преимущества кава-фильтра нивелировались. По данным В.И. Прокубовского и соавт., опыт применения постоянных моделей кава-фильтров «РЭПТЭЛА» и «Песочные часы» у более 3500 больных показал, что погрешности в технике операции могут привести к попаданию их лучей в устье почечных вен, отклонению кава-фильтра от продольной оси, чрезмерно низкому расположению кава-фильтра и многим другим осложнением. Кава-фильтр, предназначенный для спасения жизни больного, в отдаленном периоде становился для нее угрозой. В связи с этим в стенах кафедры и клиники совместно с сотрудниками ООО «КОМЕД» был изобретен временный кава-фильтр «Зонтик» (патент №21003019), который можно было удалять с помощью специального катетера, но в то же время он был пригоден и для постоянной имплантации. По внешнему виду этот фильтр не сильно отличался от своих предшественников: металлический конус, образованный 12 чередующимися лучиками разной длины. На верхушке кава-фильтра располагается крючок, на который надевается фиксирующая петля, благодаря которой фильтр можно втянуть в катетер и удалить. В группе из 40 пациентов фильтр был удален у 18 (остальным пациентам фильтр был имплантирован как постоянный) в срок от 1 до 36 сут. За период с 1997 по 2000 г. кава-фильтр был имплантирован 87 пациентам, при этом не было отмечено ни одного эпизода развития осложнений после эндоваскулярных вмешательств. Таким образом, конструктивные особенности съемных кава-фильтров, в частности кава-фильтра «Зонтик», позволили снизить вероятность развития постимплантационных осложнений и устранить наиболее известные недостатки постоянных моделей эндоваскулярных фильтрующих устройств. Накопленный опыт позволил научному коллективу коллективу кафедры и клиники создать единые требования [1] к конструкции кава-фильтров.

Эффективный кава-фильтр должен обладать:

1) высокой способностью улавливать тромбоэмболы;

2) свойством минимально снижать ламинарный поток крови после имплантации;

3) способностью обеспечивать оптимальные условия гемодинамики после улавливания тромбоэмболов;

4) атромбогенностью, биологической инертностью, механической прочностью и устойчивостью к коррозии;

5) минимальным диаметром доставляющего и съемного устройств;

6) способностью быть просто и безопасно имплантированным в оптимальную позицию как антеградным, так и ретроградным доступами;

7) надежной фиксацией с минимальным риском травмы стенки НПВ;

8) простым и безопасным удалением из НПВ и возможностью реимплантации в процессе первичной имплантации;

9) возможностью использования магнитно-резонансного исследования в послеоперационном периоде.

Следующий кава-фильтр под названием «Елочка» в 2003 г. предложили С.А. Капранов и В.П. Буров совместно с ООО «КОМЕД» [27] (патент №2228729). Однако по поводу этого устройство до сих пор ведутся споры — большие размеры и ненадежная фиксация к стенке НПВ ограничивают его применение. Кроме того, данный фильтр не соответствует основным требованиям, предъявляемым к кава-фильтрам. В.А. Черкасов и Ю.А. Андреев (патент №59403) в 2003 г. предложили кава-фильтр «Корона» [28]. Данный кава-фильтр предназначен для профилактики ТЭЛА у онкологических больных, поскольку именно у этой категории пациентов значительно чаще происходят тромбоэмболические осложнения. К 2012 г. опыт применения кава-фильтра «Корона» насчитывал более 800 случав имплантации. По данным авторов, уникальность кава-фильтра «Корона» состояла в его способности к самоцентризации за счет загнутых центрирующих лучиков, атромбогенности за счет применения новой марки стали, надежности фиксации к венозной стенке, а также возможности манипулирования положением фильтра в ходе его имплантации. Однако главным достоинством, по мнению авторов, является безопасность кава-фильтра — авторы не наблюдали осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [29].

Заключение

В настоящее время разработки и применение кава-фильтров продолжаются. По данным University of Illinois [30], во всем мире ежегодно имплантируется около 160 тыс. кава-фильтров, в нашей стране это количество составляет около 3 тыс. в год [31]. Хирурги университетской клиники в период с 1980 по 1990 г. выполняли около 500 имплантаций кава-фильтра в год. Учитывая совершенство медицинских технологий, а особенно внедрение медикаментозной профилактики ТЭЛА, применение кава-фильтров снижается — всего 190 в год. Тем не менее необходимость в эндоваскулярной профилактике остается. Нетрудно заметить, что хирурги университетской клиники — В.С. Савельев, Е.Г. Яблоков, В.И. Прокубовский, С.М. Колодий и многие другие, внесли основополагающий вклад в решение проблемы разработки и внедрения методов эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, благодаря чему кафедра и клиника стали передовым научным, практическим и методическим центром в России в области эндоваскулярной профилактики ТЭЛА.

Посвящение

За время написания настоящей статьи не стало выдающегося отечественного ученого-хирурга, лауреата Государственной премии РФ (1992), лауреата премии Правительства РФ (2004), лауреата премии им. А.Н. Бакулева (2009) и Е.Н. Мешалкина, кавалера медали В.С. Савельева Общества врачей России, заведующего кафедрой факультетской хирургии №1 им. С.И. Спасокукоцкого лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (2013—2016), главного редактора журнала «Флебология», вице-президента Российского общества хирургов, академика РАН А.И. Кириенко, внесшего значительный вклад в написание данный статьи, памяти которого авторы решили посвятить данную статью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — Сажин А.В., Аленичев А.В., Ан Е.С., Глянцев С.П.

Написание текста: Аленичев А.В., Ан Е.С., Глянцев С.П.

Редактирование: Сажин А.В., Глянцев С.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.