С момента первой имплантации эндопротеза аортального клапана (АК) Аланом Крибье прошло почти 15 лет [1] За это время произошла революция в отношении мирового медицинского сообщества к методу транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК). На заре своего становления ТИАК рассматривалась как уникальная операция отчаяния у практически безнадежных больных, тогда как в настоящее время данный метод получил признание в качестве альтернативы традиционному протезированию АК у больных из группы высокого хирургического риска и занял достойное место в европейских и североамериканских рекомендациях по лечению заболеваний клапанов сердца. Более того, постоянно накапливающиеся данные клинических исследований, посвященных результатам ТИАК, подготавливают необходимую доказательную базу для экспансии транскатетерных технологий во все области кардиохирургии и инвазивной кардиологии [2]. Немалое значение в успехе процедуры ТИАК имеет тщательный отбор пациентов. Если первые имплантации выполнялись в основном трансфеморальным или трансапикальным путем, то в настоящее время с накоплением опыта и совершенствованием систем доставки эндопротезов существует ряд альтернативных методов доставки устройств (подключичная и сонная артерии, восходящая аорта). По этой причине число больных, которым раньше могли отказать в операции ввиду отсутствия сосудистого доступа сводится практически к нулю [3]. Исходя из этого основным анатомическим фактором, определяющим техническую возможность выполнения операции ТИАК, является анатомия корня аорты (размеры фиброзного кольца АК, синусов Вальсальвы, восходящей аорты, выраженность кальциноза, количество створок АК и т. д.) [4]. Еще одним моментом, который усложняет выполнение процедуры и нередко служит причиной выбора трансапикального способа доставки, а иногда и отказа от операции, является высокая ангуляция восходящей аорты или так называемая горизонтальная аорта [5]. Ниже представлен наш собственный опыт эндопротезирования АК у больных с горизонтальной аортой, у которых применялись различные методы решения данной проблемы.
Материал и методы
В период с 2010 по 2016 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова выполнено более 400 операций ТИАК по поводу различной патологии А.К. При ретроспективном анализе историй болезней и результатов предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ангиографии выявлены 35 пациентов с выраженной ангуляцией восходящей аорты, которые составили группу с горизонтально расположенным корнем аорты. Анализ результатов лечения больных в этой группе включал оценку технического успеха процедуры, гемодинамических показателей работы протеза и осложнений процедуры ТИАК (дислокация протеза, потребность в искусственном водителе ритма, наличие парапротезной регургитации и т. д.).
Результаты
Горизонтальный характер корня аорты определяли на основании данных МСКТ-ангиографии (рис. 1)
Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
В зависимости от анатомии пациента применяли разнообразные устройства и техники имплантации с применением различных способов доставки. При выборе вида эндопротеза и способа его доставки в основном опирались на анатомию АК и анатомию сосудистой системы пациента. Спектр использованных протезов и виды сосудистого доступа отображены в табл. 3.
Технический успех процедуры был достигнут во всех случаях. Средние градиенты давления на АК до и после хирургического вмешательства отображены на рис. 4.
Осложнения, развившиеся после процедуры, отображены в табл. 4.
Обсуждение
Y. Abramowitz и соавт. [6] в своем анализе результатов лечения 582 пациентов показали, что у лиц с горизонтальным корнем аорты, которым выполнялась ТИАК самораскрывающимся протезом, реже, чем при применении баллон-расширяемого клапана, достигался успех процедуры (76% против 96%), имелись большая потребность в имплантации второго протеза (22% против 4%) и более частая необходимость в постдилатации (48% против 14%). Однако сами авторы отметили, что данные результаты могут быть обусловлены тем, что центр, на базе которого проводилось исследование, имеет больший опыт имплантации баллон-расширяемых протезов (480 больных), чем самораскрывающихся (102 случая) [6]. Представленная нами группа пациентов таких различий не имела; более того, полученные нами данные сопоставимы с результатами лечения когорты больных с благоприятной анатомией корня аорты [7]. Безусловно, управляемая система доставки баллон-расширяемого биопротеза существенно упрощает имплантацию у больных с горизонтальной аортой.
Горизонтальное расположение корня аорты само является фактором, усложняющим процедуру ТИАК. По этой причине некоторые авторы рекомендуют воздержаться от транссосудистого подхода в лечении таких больных и рассматривают у них возможность трансапикальной имплантации биопротеза [8], поскольку в этом случае удается довольно просто добиться оптимальной позиции эндопротеза в корне аорты, чего нельзя достичь при традиционном трасфеморальном подходе по общепринятой методике. Особое внимание в случае горизонтальной аорты следует уделять выбору проводника, на котором выполняются позиционирование и имплантация биопротеза.
На рис. 5 отображены
В нашей практике чаще применялся проводник Lunderqust, который более чем в 2 раза жестче, чем рекомендуемые для ТИАК (см. табл. 4). Однако у ряда пациентов с горизонтальной аортой имплантацию биопротеза удалось выполнить на стандартном проводнике (см. рис. 3) Необходимо также учитывать, что применение супержестких проводников повышает риск интраоперационного повреждения левого желудочка. Поэтому, по нашему мнению, процедуру ТИАК даже в условиях сложной анатомии необходимо начинать с использования стандартных проводников, а применение сверхжестких инструментов должно рассматриваться в качестве вынужденной меры.
Заключение
Горизонтально расположенный корень аорты представляет технические трудности для хирургов при процедуре ТИАК. Однако наличие в арсенале всей линейки транскатетерных клапанов и проводников различной степени жесткости, а также накопленный опыт выполнения процедуры ТИАК позволяют нивелировать данную проблему без ухудшения результатов лечения.
Имаев Т.Э. является клиническим консультантом компаний Edwards Lifescience и Medtronic, остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Акчурин Ренат Сулейманович — д.м.н., акад. РАН рук. отдела сердечно-сосудистой хирургии
Имаев Тимур Эмвярович — д.м.н., рук. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний
Комлев Алексей Евгеньевич — врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии
Терновой Сергей Константинович — д.м.н., акад. РАН, рук. отдела томографии
Лепилин Петр Михайлович — к.м.н., с.н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний
Колегаев Александр Сергеевич — к.м.н., н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний