Введение

Аортальный стеноз (АС) является наиболее распространенной клапанной патологией в развитых странах [1]. В настоящее время у лиц старше 75 лет встречаемость АС составляет 12,4%, при этом в 3,4% случаев порок имеет выраженную степень тяжести [2]. Прогресс медицинских технологий, разработка новых классов лекарственных препаратов, внедрение более эффективных профилактических подходов позволили существенно увеличить среднюю продолжительность жизни населения. Данный факт становится одним из определяющих в потенциальном увеличении частоты АС в ближайшем будущем [3]. На сегодняшний день транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) считается эффективным и безопасным методом лечения АС. Длительное время технология ТИАК являлась единственной альтернативой открытой хирургии у неоперабельных пациентов высокого хирургического риска [4—6]. Однако усовершенствование эндоваскулярной методики имплантации аортального клапана (АК) позволило поставить под сомнение первоначальную парадигму в лечении этой группы пациентов: результаты ряда крупных исследований продемонстрировали сопоставимые с открытой хирургией результаты ТИАК у больных промежуточного и низкого хирургического риска [7—10]. Накопление хирургического опыта позволило значительно сократить число процедурных осложнений, однако по-прежнему одной из актуальных проблем остается высокая частота послеоперационных нарушений атриовентрикулярной (АВ) проводимости [11]. Учитывая тенденцию к расширению показаний ТИАК для более молодых пациентов, такая тема приобретает еще более важное значение. В представленном литературном обзоре отражены наиболее актуальные данные, касающиеся нарушений АВ-проводимости после ТИАК, а также отмечены основные подходы к снижению частоты этого вида осложнений.

Нарушения АВ-проводимости после ТИАК. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Частота развития

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) после ТИАК является достаточно распространенным явлением, что обусловлено в первую очередь анатомической близостью данного элемента проводящей системы сердца к каркасу имплантированного биопротеза (левая половина межжелудочковой перегородки). Само повреждение левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при этом является результатом сложного взаимодействия пациент-ассоциированных параметров (исходные нарушения АВ-проводимости, длина мембранозной перегородки, выраженность кальциноза корня аорты) с процедурными факторами (тип биопротеза, глубина имплантации, пре- или постдилатация).

Частота возникновения ПБЛНПГ после ТИАК варьирует в различных исследованиях. Так, впервые возникшая ПБЛНПГ после ТИАК отмечалась примерно в одной четверти случаев при использовании биопротезов первого поколения [12, 13]. При этом наиболее часто развитие ПБЛНПГ наблюдалось при использовании саморасширяемых транскатетерных биопротезов CoreValve (Medtronic Inc., США) и составляло от 18 до 65% в сравнении с баллонорасширяемыми биопротезами Edwards SAPIEN/SAPIEN XT (Edwards Lifesciences, США), где этот показатель составлял от 4 до 30% [14]. Частота развития ПБЛНПГ при использовании механически расширяемого клапана Lotus первого поколения была еще выше и составляла от 50 до более чем 75% [15]. Данные о возникновении ПБЛНПГ при использовании биопротезов нового поколения достаточно ограничены. Сообщалось о частоте развития ПБЛНПГ от 12 до 22% после имплантации клапана Edwards SAPIEN 3 [16, 17]. Аналогичные результаты были получены при использовании саморасширяющегося биопротеза Portico (St. Jude Medical, США) и биопротезов нового поколения Evolut R и Evolut R Pro (Medtronic Inc., США) с частотой новой ПБЛНПГ от 18 до 28% [18, 19].

Время возникновения

Безусловно, большинство нарушений АВ-проводимости после ТИАК возникает в раннем послеоперационном периоде и часто носит транзиторный характер [20]. Важно, что развитие нарушений проводимости по ЛНПГ может фактически возникнуть еще до имплантации биопротеза и быть связано с манипуляциями проводником или баллонной вальвулопластикой (БВ) [21]. Как и большинство нарушений АВ-проводимости, ПБЛНПГ развивается преимущественно в перипроцедурный период (85—94% случаев) и сохраняется при выписке или в течение 30 дней приблизительно у половины пациентов [13]. У небольшой части пациентов (2—8,6%) формируется подострая ПБЛНПГ (от 24 часов после ТИАК до выписки) [22]. Возникновение ПБЛНПГ в более поздний период (от выписки до 12 мес) кажется маловероятным и составляет от 0 до 2,5% [23]. С другой стороны, самостоятельное разрешение ПБЛНПГ в более поздние периоды (спустя 30 дней) также является весьма сомнительным [24]. Таким образом, впервые возникшая ПБЛНПГ, сохраняющаяся до 30 дней, по-видимому, становится хронической.

Клиническое значение

Долгосрочное влияние впервые возникшей ПБЛНПГ на клиническое течение и прогноз у пациентов, перенесших ТИАК, активно обсуждается, а различные исследования демонстрируют достаточно противоречивые результаты.

Несколько ранних обсервационных исследований выявили связь впервые возникшей ПБЛНПГ с долгосрочной (>1 года) смертностью как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых событий [25, 26], в то время как в других исследованиях такую связь выявить не удалось [27, 28]. Несопоставимые результаты представленных исследований могут быть связаны с различиями в определениях ПБЛНПГ, неадекватной продолжительностью наблюдения и включением в исследования пациентов преимущественно высокого хирургического риска с высокой общей смертностью и множеством конкурирующих факторов риска. Однако по мере детального изучения этого вопроса становится более очевидным, что развитие новой ПБЛНПГ после ТИАК связано с неблагоприятными долгосрочными исходами, включая общую смертность.

Так, результаты недавно опубликованного крупного метаанализа, включавшего почти 8 тыс. пациентов, продемонстрировали, что впервые возникшая ПБЛНПГ после ТИАК была связана с повышенным риском смертности от всех причин [отношение рисков (ОР) 1,32; p<0,001], от сердечно-сосудистых событий (ОР 1,46; p<0,001), а также с более частой госпитализацией по поводу сердечной недостаточности (ОР 1,35; p=0,02) через 1 год наблюдения [27]. Проанализировав крупный регистр пациентов промежуточного хирургического риска PARTNER II (n=2032), T.M. Nazif и соавт. аналогичным образом продемонстрировали тесную связь впервые возникшей ПБЛНПГ после ТИАК с более высокой смертностью (как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых), а также более медленной динамикой восстановления сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) после 2 лет наблюдения [29]. Таким образом, вновь возникшая ПБЛНПГ после процедуры ТИАК, вероятно, останется предметом растущей озабоченности, учитывая тенденцию к расширению показаний ТИАК для более молодых пациентов и пациентов низкого хирургического риска с большей ожидаемой продолжительностью жизни.

Особый интерес представляет потенциальная возможность прогрессирования ПБЛНПГ до АВ-блокад высокой градации — АВ-блокады II степени Мобитц-2, полной атриовентрикулярной блокады (ПАВБ) — в краткосрочном и отдаленном периодах после эндопротезирования АК. Показательными являются данные проспективного регистра MARE, в котором у 130 пациентов с впервые возникшей ПБЛНПГ на протяжении 2 лет проводилась амбулаторная оценка ритма посредством подкожной имплантации кардиомониторов (Reveal XT, Reveal Linq) непосредственно перед выпиской пациента из стационара. По результатам исследования, нарушения проводимости по ЛНПГ частично или полностью разрешились примерно у одной трети пациентов в течение 1 года наблюдения (в основном в течение первых 30 дней после ТИАК). При этом за двухлетний срок наблюдения 15% пациентам был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС) вследствие выраженных нарушений АВ-проводимости. Стоит отметить, что имплантация постоянного ЭКС преобладала на ранней стадии послеоперационного периода (среднее время от ТИАК до ЭКС составило 42 дня), имплантация постоянного ЭКС в срок более 1 года при этом потребовалась лишь в 5 (5%) случаях [30].

Конкретные механизмы, с помощью которых ПБЛНПГ после ТИАК увеличивает общую смертность, остаются неясными. Наиболее очевидной потенциальной причиной считается упомянутая ранее возможность прогрессирования ПБЛНПГ до АВ-блокад высокой градации. Так, один клинический анализ показал, что развитие новой ПБЛНПГ (особенно с шириной комплекса QRS более 160 мс) явилось независимым предиктором внезапной сердечной смерти [31]. Однако в исследовании MARE у 103 пациентов с впервые возникшей ПБЛНПГ был только один эпизод внезапной сердечной смерти, который произошел у пациента без какой-либо зарегистрированной брадиаритмии. Другим потенциальным механизмом повышения смертности у данной группы пациентов становится неуклонное прогрессирование сердечной недостаточности, в основе которой лежит желудочковая диссинхрония и динамическое снижение систолической функции ЛЖ [29, 32]. Кроме того, было показано, что внутрижелудочковая десинхрония — важный фактор аритмогенеза и выраженной диастолической дисфункции [33]. Сложная взаимосвязь между представленными механизмами развития неблагоприятных исходов у пациентов с впервые возникшей ПБЛНПГ после ТИАК усложняет принятие терапевтических решений, что подчеркивает важность текущих исследований, посвященных этой проблеме.

Нарушения АВ-проводимости, требующие имплантации постоянного ЭКС

Частота встречаемости

С момента внедрения процедуры ТИАК в мировую медицину стало очевидно, что частота имплантации постоянного ЭКС после эндоваскулярных вмешательств значительно выше в сравнении с хирургическим протезированием (с высокой вариабельностью данного показателя в зависимости от используемой системы транскатетерной имплантации). Так, метаанализ, включавший более 11 тыс. пациентов, которые перенесли ТИАК с использованием биопротезов первого поколения, показал, что средняя частота имплантации постоянного ЭКС составляла от 13 до 17% [34]. Потребность в постоянном ЭКС при этом была ниже (6%) при использовании баллонорасширяемого клапана SAPIEN (Edwards Lifesciences, USA) и значительно выше (25—28%) при применении саморасширяемого биопротеза CoreValve (Medtronic, США). Использование механического протеза первого поколения Lotus (Boston Scientific, США) было связано с еще более высоким уровнем постоянной электрокардиостимуляции (более 30%) [35]. Разнообразную частоту потребности в постоянном ЭКС можно объяснить как различными механизмами раскрытия биопротезов, так и свойствами самих металлических каркасов, радиальной силой, а также различной глубиной имплантации биопротезов относительно фиброзного кольца АК.

Разработка и внедрение биопротезов нового поколения, усовершенствование технических подходов ТИАК постепенно позволили снизить частоту выраженных нарушений АВ-проводимости. Однако этот процесс не был скоротечным. Несколько ранних исследований с использованием баллонорасширяемого биопротеза нового поколения Sapien 3 фактически продемонстрировали увеличение уровня постоянного ЭКС до 10—13% [36, 37]. Но последующий анализ показал, что столь высокие показатели могли быть обусловлены кривой обучения, связанной с освоением работы новыми типами транскатетерных биопротезов («более безопасная имплантация = более глубокая имплантация») [16]. Однако совсем недавно несколько современных исследований с клапанами SAPIEN 3 и SAPIEN 3 Ultra продемонстрировали совершенного иные уровни постоянного ЭКС от 4,4 до 6,5% [38, 39]. Частично оптимизировать результаты ТИАК удалось также в ряде исследований при использовании саморасширяемых биопротезов нового поколения CoreValve Evolute R и PRO (Medtronic, США), в которых частота имплантации постоянного ЭКС составила от 12 до 20% [40, 41]. Аналогичным образом применение ряда других биопротезов нового поколения также было связано с относительно низким уровнем постоянного ЭКС: приблизительно в 10% при Acurate Neo (Boston Scientific, США) и 15% с использованием биопротеза Portico (Abbott Vascular, США) [42, 43]. Оптимальные непосредственные результаты транскатетерного протезирования АК в отношении нарушений АВ-проводимости были также продемонстрированы в работах отечественных авторов: 30-дневная частота имплантации постоянного ЭКС при использовании биопротеза Portico, по данным А.Е. Комлева и соавт., составила 4,8% [44]. В ряде других работ частота имплантации искусственного водителя ритма при применении биопротеза Acurate Neo наблюдалась от 2,8 до 5,8% [45, 46].

Время возникновения

Как и в случае с ПБЛНПГ, подавляющее большинство связанных с процедурой ТИАК АВ-блокад высокой градации (>90%) возникают в раннем послеоперационном периоде индексной госпитализации или в срок до одной недели после выписки из стационара. При этом среднее время с момента окончания вмешательства до имплантации постоянного ЭКС составляет от 3 до 5 дней [47]. Было показано, что развитие ПАВБ непосредственно во время процедуры ТИАК является наиболее важным фактором, который обусловливает имплантацию постоянного ЭКС после вмешательства (с наивысшим процентом зависимости ритма от кардиостимуляции в отдаленном периоде — около 95%). При этом вероятность самостоятельного разрешения ПАВБ, возникшей непосредственно «на операционном столе», крайне мала [48].

Отсроченная ПАВБ (>7 дней после ТИАК) возникает приблизительно в 7% случаев и, как правило, встречается у пациентов с исходной компрометацией АВ-проведения (предшествующая ПБЛНПГ, впервые возникшая ПБЛНПГ или АВ-блокада I степени) [49].

Процедурные подходы к снижению нарушений АВ-проводимости после ТИАК

ТИАК методом прямой имплантации (без предварительной баллонной вальвулопластики)

Длительное время считалось, что БВ является обязательным этапом подготовки кальцинированного АК к оптимальному позиционированию и имплантации биопротеза. Тем не менее накопление хирургического опыта, разработка и внедрение транскатетерных систем нового поколения, а также желание еще более упростить процедуру ТИАК позволили поставить под сомнение необходимость в обязательной БВ. Потенциальные преимущества прямой имплантации состоят в уменьшении объема манипуляций с кальцинированным АК и выходным трактом левого желудочка, а также отсутствие необходимости в высокочастотной стимуляции. В совокупности эти факторы могут позволить избежать как неврологических осложнений, так и осложнений, связанных с нарушением АВ-проводимости [50].

Так, F.L. Bernardi и соавт. продемонстрировали значимо меньшую частоту впервые возникшей ПБЛНПГ после методики прямой имплантации биопротеза CoreValve (n=389) в сравнении с ТИАК с предварительной БВ (n=372) через 1 год (35,1 против 47,7%; p=0,01). При этом через 30 дней и через 12 мес наблюдения не было отмечено значимых различий исследуемых групп по основным клиническим исходам, включающих смерть от всех причин и инсульт. Средний градиент и частота умеренной/тяжелой аортальной регургитации были сопоставимы в обеих группах через 1 год (13,3 против 11%; p=0,57 и 8,7±4,3 против 9,8±5,5; p=0,09 соответственно) [51]. В свою очередь, F. Campelo-Parada и соавт. показали, что применение БВ, предшествующей имплантации баллонорасширяемых биопротезов (SAPIEN 3, SAPIEN XT), было единственным фактором независимо связанным со стойкой ПБЛНПГ и ПАВБ через 1 мес после процедуры (отношение шансов 3,5; 95% доверительный интервал 1,17—10,43; p=0,021) [52].

С другой стороны, в исследовании DIRECT trial (эндопротезы CoreValve Evolute R) не было продемонстрировано значимых различий по основным клиническим точкам, эхокардиографическим параметрам, а также по частоте имплантации постоянного ЭКС, между подходом с прямой имплантацией и имплантацией с предварительной БВ через 30 дней и 12 мес. Однако стоит отметить, что частота развития ПБЛНПГ в представленном исследовании не оценивалась [53].

Таким образом, методика прямой имплантации ТИАК как потенциальный способ снижения частоты нарушений АВ-проводимости (особенно — ПБЛНПГ) может быть осуществима у отдельной группы пациентов высокого риска компрометации АВ-проведения с учетом всех клинико-анатомических особенностей пациента и опыта оперирующего хирурга. Наряду с этим стоит принимать во внимание тип используемого биопротеза: имплантация радиально более мягкого биопротеза Acurate Neo2 без предварительной БВ-кальцинированного АК, по-видимому, не может быть рекомендована.

Cusp Overlap Technique (COT)

Применение методики COT основано на оптимизации основного предиктора клинически значимых нарушений АВ-проводимости — глубины имплантации биопротеза. Стандартная ангиографическая проекция для имплантации с 3 синусами (3-Cusp), в которой 3 коронарных синуса находятся в одной плоскости, как правило, наиболее удобна для имплантации баллонорасширяемых биопротезов. При этом транскатетерная система оптимально центрируется и эндопротез высвобождается в плоскости, перпендикулярной фиброзному кольцу (ФК) АК. Напротив, саморасширяемые эндопротезы раскрываются асимметрично по направлению от некоронарного к левому коронарному синусу (ЛКС) [54]. Учитывая такую особенность, новый метод имплантации COT представляет модификацию классической техники имплантации, при которой транскатетерная система позиционируется в проекции, когда ЛКС ангиографически перекрывает правый коронарный синус (Cusp Overlapping), при этом изолируя некоронарный синус [55]. Основное преимущество методики — это возможность максимально контролируемой имплантации биопротеза в «высокую» позицию относительно ФК АК за счет вертикализации зоны выходного тракта ЛЖ и области мембранозной перегородки. На сегодняшний день эффективность подхода COT в отношении снижения частоты нарушений АВ-проводимости после ТИАК была продемонстрирована в ряде крупных исследований [53, 54]. Безусловно, в условиях выраженного кальциноза створок АК применение методики COT с более высоким позиционированием биопротеза требует большого опыта оперирующего хирурга и слаженной работы всей хирургической бригады. Использование высокочастотной стимуляции при этом является хорошим инструментом стабилизации биопротеза в корне аорты.

Анатомо-ориентированная имплантация

Учитывая тот факт, что пенетрирующая часть пучка Гиса, как правило, располагается в нижних отделах мембранозной перегородки, рациональным подходом к снижению частоты послеоперационных нарушений АВ-проводимости представляется имплантация биопротеза на глубину, которая базируется на длине мембранозной части межжелудочковой перегородки. Наиболее показательным исследованием, отражающим клиническую эффективность такого подхода, является работа H. Jilaihawi и соавт. [56]. Так, авторы впервые сообщили о высокой потребности в постоянном ЭКС после ТИАК с использованием саморасширяющегося биопротеза CoreValve Evolute при наличии короткой мембранозной перегородки (<2 мм). Представленная работа положила начало более активному изучению анатомии этой структуры и позволила выделить несколько фенотипов мембранозной перегородки, которые ассоциировались с низким, умеренным или высоким риском необходимости в постоянном ЭКС после ТИАК. Так, при длине мембранозной перегородки более 5 мм частота имплантации постоянного ЭКС составила 1,9%, при длине от 2 до 5 мм — 6,6%, а при размере менее 2 мм потребность в постоянном ЭКС была отмечена в 18,2% случаев. При этом в ряде исследований большое внимание уделяется не только морфологии мембранозной перегородки, но и так называемому Δ-индексу, который равен арифметической разнице между длиной мембранозной перегородки и глубиной имплантации биопротеза относительно ФК АК [57]. Таким образом, наиболее обоснованной в отношении снижения риска послеоперационных нарушений АВ-проводимости представляется стратегия ТИАК, при которой глубина имплантации биопротеза не должна превышать линейные размеры мембранозной перегородки. При этом определяющее значение имеют опыт оперирующего хирурга, а также использование репозиционируемых биопротезов нового поколения в совокупности с хирургическим подходом Cusp Overlap Technique.

Выбор типа и размера биопротеза как способ снижения частоты клинически значимых нарушений АВ-проводимости

Разработка новых транскатетерных аортальных биопротезов, а также накопление хирургического опыта, привели к значительному улучшению как процедурных, так и отдаленных клинических результатов. При этом выбор оптимального размера биопротеза, определяемого на основании предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии, играет одну из ключевых ролей. Так, некоторая степень увеличения размеров биопротеза относительно линейных размеров ФК АК, определяемая как oversizing, имеет важное значение в профилактике парапротезной регургитации. С другой стороны, в ряде крупных исследований была продемонстрирована связь между степенью oversizing и потребностью в постоянном ЭКС после процедуры ТИАК [48, 58]. S. Kiani и соавт. показали, что значение oversizing более 16% являлось независимым предиктором имплантации постоянного ЭКС после ТИАК с использованием биопротезов SAPIEN 3 (n=778) [59]. Таким образом, у ряда пациентов выбор биопротеза с минимальным значением oversizing может быть приемлемым и потенциально эффективным способом снижения частоты послеоперационных нарушений АВ-проводимости.

С другой стороны, хорошо известно, что разнообразные транскатетерные протезы обладают различной радиальной жесткостью конструкции, что обусловливает неодинаковую степень механического воздействия на выходной тракт левого желудочка и область проводящих путей. Интересным представляется крупный экспертный анализ, посвященный проблеме нарушений АВ-проводимости [60]. Анализируя безопасность различных типов биопротезов относительно риска нарушений АВ-проводимости, можно сделать вывод о том, что наименьший риск имплантации постоянного ЭКС, а также риск развития ПБЛНПГ, имеет биопротез Acurate Neo (Boston Scientific, США).

Таким образом, у пациентов высокого риска нарушений АВ-проводимости наиболее оптимальным будет выбор радиально более «мягких» биопротезов (Acurate Neo2, Portico) с обязательным учетом всех прочих индивидуальных анатомических особенностей (кальциноз, горизонтальный тип корня аорты, двухстворчатый АК и др.).

Вопрос тактики ведения пациентов с ТИАК-ассоциированными нарушениями ритма остается весьма спорным, а терапевтические подходы различаются в разных клинических учреждениях. Существующий экспертный консенсус специалистов от 2020 г. по ведению пациентов с ТИАК-ассоциированными нарушениями проводимости обобщает существующие подходы и помогает в выборе наиболее оптимальной тактики ведения такой группы пациентов [61].

Заключение

Высокая частота и разнообразие нарушений проводимости после ТИАК представляют собой серьезную проблему как в перипроцедурном, так и в отделанном периодах. Несмотря на растущий объем научной литературы по этой теме, большая вариабельность терапевтических подходов привела к высокой степени неопределенности в отношении наиболее подходящей тактики лечения этой группы пациентов. В настоящее время определен ряд высокочувствительных модифицируемых и немодифицируемых предикторов, которые позволяют предсказать развитие клинически значимых нарушений АВ-проводимости, тем не менее реальная возможность интраоперационного влияния на развитие значимых брадиаритмий достаточно ограничена. Не вызывает сомнений, что необходимы дальнейшие крупные исследования, которые предоставят дополнительные сведения о возможности более объективной стратификации риска пациентов с компрометацией АВ-проведения (особенно для лиц с впервые возникшей после ТИАК ПБЛНПГ), а также позволят определить наиболее оптимальные стратегии ведения пациентов с тем или иным вариантом нарушений АВ-проводимости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.