С первых сообщений о диагностической коронароангиографии L. Campeau в 1989 г. [1] и ангиопластике F. Kiemeneij в 1993 г. [2] лучевой доступ все чаще используется для диагностических и интервенционных процедур. В отличие от феморального, этот доступ позволяет снизить смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого риска, уменьшить вероятность кровотечения, сократить срок госпитализации, более комфортен для пациентов [3—8]. Однако лучевой доступ технически сложнее, требует более длительного обучения, а также сопряжен с повышенной вероятностью развития спазма и окклюзии лучевой артерии (ОЛА) [9, 10]. Окклюзированная лучевая артерия непригодна для будущего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), использования в качестве шунта для операции аортокоронарного шунтирования, формирования фистулы у гемодиализных пациентов. Зачастую ОЛА протекает бессимптомно и не приводит к критической ишемии кисти, а проходимость лучевой артерии редко проверяется перед выпиской из стационара [11]. При этом частота ОЛА, по данным разных источников, составляет от 0,8 до 38% [12—15]. В лейпцигском проспективном исследовании частота ОЛА достигла 30% при использовании интродьюсеров 6 °F, однако в нем принимали участие операторы с разным уровнем опыта, а протокол гемостаза не был оптимизирован [15]. В более поздних исследованиях показано, что основными предикторами возникновения ОЛА являлись диаметр используемого интродьюсера, низкий индекс массы тела (ИМТ) и сахарный диабет [15, 16].
Применение шлюза малого диаметра, использование антикоагулянтов, сокращение времени гемостаза, техника неокклюзирующего гемостаза снижают вероятность возникновения ОЛА [17, 18]. Обычно при ЧКВ радиальным доступом используют инструменты размером 6 °F. В последнее время появилась возможность использовать системы доступа диаметром 4—5 °F (их наружный диаметр сопоставим с интродьюсерами 5 °F, а внутренний соответствует инструментам 6F) [19]. I. Bernat и соавт. описали методику реканализации наложением компрессионной повязки на ипсилатеральную локтевую артерию при обнаружении ОЛА [19]. Этот метод позволяет восстановить проходимость радиальной артерии через 2—3 ч после коронароангиографии, однако данных об его эффективности после ЧКВ очень мало. Также до сих по нет единой точки зрения по поводу оптимальной методики гемостаза для снижения частоты ОЛА после ЧКВ. Поэтому определение частоты ОЛА после ЧКВ (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)), уточнение факторов риска развития ОЛА, а также разработка протокола гемостаза для уменьшения частоты ОЛА являются очень актуальными задачами.
Материал и методы
Исследование проводилось с января 2015 г. по ноябрь 2017 г., в нем приняли участие 400 пациентов, которых случайным образом разделили на две группы. Все пациенты подверглись ЧКВ радиальным доступом с использованием интродьюсеров и катетеров размером 6 Fr. После процедуры всем больным накладывалась компрессионная бинтовая повязка. В 1-й группе (n=200) повязка удалялась на следующие сутки после операции (через 24 ч), во 2-й группе (n=200) — через 4 ч после процедуры. В исследование включались пациенты старше 18 лет, после процедуры ЧКВ, выполненной радиальным доступом. Критерии исключения из исследования: возраст до 18 лет, наследственные или приобретенные коагулопатии, прием антикоагулянтов перед ЧКВ, неподписанное информированное согласие. Все пациенты, включенные в исследование, подписали форму информированного согласия, одобренную этическим комитетом учреждения.
Проверка проходимости лучевой артерии
Перед процедурой выполнялось УЗИ артерий предплечья, чтобы оценить их проходимость, наличие и выраженность изгибов, измерить внутренний диаметр. У 14 (3,5%) пациентов из обеих групп выявили ОЛА после предыдущего вмешательства, при этом у 13 (92,9%) определялась пульсация на лучевой артерии. Данным больным выполнили контралатеральный лучевой доступ. У пациентов 2-й группы давящую повязку удалили через 4 ч после процедуры, после чего провели обратный Barbaeu’s тест. Пульсоксиметрическая кривая регистрировалась с помощью пульсоксиметра Армед YX302, размещенного на указательном пальце. Далее после одновременного пережатия артерий предплечья компрессия лучевой артерии прекращалась, появление сигнала свидетельствовало о проходимости артерии, отсутствии окклюзии [20]. Все пациенты через 24 ч после процедуры проходили Barbaeu’s тест. При обнаружении ОЛА (отрицательный Barbaeu’s тест — отсутствие пульсоксиметрической кривой) дополнительно выполнялось УЗИ артерий предплечья. Исследование проводилось линейным датчиком на аппарате Philips IU-22 («Koninklijke Philips N.V.», Нидерланды).
Процедура катетеризации лучевой артерии
Катетеризация лучевой артерии проходила по стандартной технике, принятой в отделе рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения НМИЦ кардиологии [21]. После спиртовой обработки и местного обезболивания 2% раствором лидокаина пунктировалась лучевая артерия в месте лучшей пульсации на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Далее по проводнику устанавливался гидрофильный интродьюсер 6 Fr. Суммарно для ЧКВ использовалось 70—100 ЕД/кг гепарина. В случае выраженного спазма лучевой артерии, препятствующего проведению интервенционных инструментов, интраартериально через интродьюсер вводилось 250 мкг нитроглицерина.
Ультразвуковое исследование
Специалисты с большим опытом работы перед проведением процедуры проводили УЗИ всех пациентов, а также тех, у кого была обнаружена ОЛА в течение 1 дня после ЧКВ. Исследовались лучевая, локтевая, плечевая артерии со стороны доступа на предмет проходимости, частичной проходимости и возможной визуализации тромба линейным датчиком.
Статистический анализ
Для статистической обработки результатов использовали статистический пакет R 3.4.4 software (R Core Team, Вена, Австрия). Для всех количественных характеристик пациентов, имеющих нормальное распределение, указывали максимальное и минимальное значение, медиану, среднее значение и стандартное отклонение. Для всех качественных характеристик пациентов указывали частоту и относительную частоту всех возможных значений параметра. При сравнении групп использовали следующие статистические критерии: 1) t-критерий Стьюдента для независимых выборок (для количественных характеристик, распределенных по нормальному закону); 2) критерий Манна—Уитни (для количественных характеристик, имеющих ненормальное распределение); 3) критерий χ2 для качественных характеристик. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (1 — нет осложнений, 2 — есть осложнения).
Результаты
Исходные клинические данные обеих групп представлены в табл. 1.
В 1-й группе через 24 ч после вмешательства ОЛА зафиксирована у 19 (9,5%) пациентов. Проходимость лучевой артерии путем компрессии ипсилатеральной локтевой артерии в течение часа восстановить не удалось ни у одного из них. Во 2-й группе через 4 ч ОЛА выявили у 11 (5,5%) пациентов, им выполнили часовую компрессию ипсилатеральной локтевой артерии. Через 24 ч, по данным плетизмографии, признаки ОЛА сохранялись у 7 (3,5%) пациентов. Таким образом, раннее удаление компрессионной повязки может снижать вероятность ОЛА (р=0,015).
Во 2-й группе проводился анализ связи между демографическими и анамнестическими переменными и окклюзией радиальной артерии (табл. 2).
Методом линейной статистической регрессии выявлена тенденция к более частому возникновению ранней ОЛА у курильщиков (р=0,089). У пациентов с сохраняющейся через 24 ч после снятия повязки ОЛА значимым предиктором окклюзии являлся сахарный диабет (отношение шансов 8,72, доверительный интервал 1,63—46,53; р<0,05). Кровотечение из места пункции при снятии повязки наблюдалось у 1 (0,5%) пациента из 1-й группы и у 5 (2,5%) — из 2-й (р=0,100). Во 2-й группе кровотечение из места пункции при удалении повязки было сопряжено с низким ИМТ (отношение шансов 0,6, доверительный интервал 0,39—0,85; р=0,0078). Другие факторы не были связаны с частотой развития кровотечений.
Обсуждение
В патогенезе ОЛА можно выделить несколько компонентов: повреждение стенки артерии, спазм и тромбоз [13, 16, 17, 22, 23]. Острое повреждение лучевой артерии было продемонстрировано с помощью оптической когерентной томографии [23]. Диссекция интимы выявлялась значительно чаще в дистальной трети лучевой артерии у места пункции, в проксимальной трети частота таких повреждений была существенно ниже. Одним из методов предотвращения диссекции лучевой артерии считается использование интродьюсеров длиной 25 см, хотя убедительных данных в пользу этого подхода пока нет [24]. Механизмы развития ОЛА и ее связи с размером и длиной интродьюсера следует дополнительно изучить в исследованиях с оптической когерентной томографией.
S. Dharma и соавт. продемонстрировали снижение частоты ОЛА путем устранения спазма интраартериальным введением 250 мкг нитроглицерина перед удалением шлюза [25]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, при ЧКВ используют нефракционированный гепарин из расчета 70—100 ЕД/кг [26]. После процедуры дополнительное введение гепарина для профилактики ОЛА не требуется.
Как правило, после процедуры ЧКВ УЗИ лучевой артерии или плетизмография не проводятся. Это не позволяет точно оценить количество ОЛА. О. Bertrand и соавт. показали, что имевшаяся у пациента ОЛА не выявляется более чем в 50% случаев перед выпиской из стационара [22]. Наличие пульсации над лучевой артерией не исключает возможность ее окклюзии. Это объясняется коллатеральным кровотоком из локтевой артерии и палмарных дуг [27]. Разницу в данных по частоте окклюзии можно объяснить непостоянным использованием достоверных методов контроля проходимости артерии [2, 3, 15, 19, 25]. Для достоверной оценки частоты развития ОЛА необходимо проводить УЗИ артерий предплечья каждому пациенту перед процедурой и перед выпиской из стационара, даже если пульсация лучевой артерии сохранена.
В связи с тем, что в предыдущих работах не было выявлено четкой взаимосвязи между частотой окклюзии и продолжительностью процедуры [13, 15, 16], мы не оценивали время процедуры. Как показано в исследовании М. Uhlemann и соавт., использование 6 °F шлюза было независимым предиктором возникновения ОЛА после вмешательства [15]. ОЛА чаще встречается у пациентов с отношением диаметра лучевой артерии к диаметру интродьюсера менее 1 [28]. Мы также исследовали размеры лучевых артерий перед операцией с помощью УЗИ, но не нашли четкой корреляции между диаметром артерии и послеоперационной ОЛА. Была подтверждена связь частоты окклюзии с возрастом и наличием сахарного диабета [13, 22]. Это связано с особенностями симпатической иннервации стенки артерии, которая проявляется в повышенной вероятности спазма лучевой артерии у лиц молодого возраста. У пациентов с низким ИМТ чаще отмечались кровотечения из места пункции, что соответствует опубликованным данным [25, 28, 29]. Диаметр лучевой артерии коррелирует с ростом пациентов, однако связи с ИМТ обнаружено не было. В нашем исследовании подтвердилась протективная роль раннего удаления компрессионной повязки на частоту ОЛА.
Усиление кровотока по лучевой артерии до ретракции тромба путем наложения компрессионной повязки на ипсилатеральную локтевую артерию повышает вероятность реканализации [12, 19]. При введении 100 ЕД/кг гепарина период полувыведения составляет около 60 мин, активность сохраняется 4—5 ч [30]. В нашем исследовании была продемонстрирована возможность восстановления проходимости лучевой артерии у пациентов через 4 ч от процедуры, когда активность гепарина еще сохраняется и может способствовать реканализации окклюзированной артерии. В более поздние сроки добиться восстановления кровотока не удается. По нашим данным, часовой компрессии достаточно для устойчивого гемостаза после ЧКВ.
Ограничения
У курильщиков отмечалась тенденция к более частой встречаемости ОЛА, которая, возможно, достигла бы статистической значимости при расширении выборки.
Ранняя ОЛА подтверждалась обратным Barbaeu’s тестом, УЗИ этим пациентам было выполнено только на следующие сутки.
Заключение
Раннее снятие компрессионной повязки после чрескожных вмешательств радиальным доступом снижает вероятность развития ОЛА. Компрессия ипсилатеральной локтевой артерии у пациентов с ОЛА, выявленной при раннем снятии повязки, позволяет добиться реканализации окклюзии у части пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Проваторов Сергей Ильич — д.м.н., в.н.с. отдел легочной гипертензии и заболеваний сердца
Терещенко Андрей Сергеевич — к.м.н., н.с. отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Арутюнян Гоар Кимовна — аспирант отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Погорелова Ольга Александровна — к.м.н., c.н.с. отдела ультразвуковых методов исследования
Трипотень Мария Ильинична — к.м.н., н.с. отдела ультразвуковых методов исследования
Балахонова Татьяна Валентиновна — д.м.н., профессор, руководитель группы сосудистых исследований отдела ультразвуковых методов исследования
Меркулов Евгений Владимирович — д.м.н., заведующий 1-м отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения
Самко Анатолий Николаевич — д.м.н., профессор, руководитель отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения