Обсуждение

Среди больных с интактными КА в двух учреждениях разного уровня подчинения не было различий по исходной ПТВ и частоте проведения нагрузочных тестов, однако в федеральном центре чаще показанием было обследование больных перед операцией по поводу порока сердца, реже — подозрение на ИБС и изменения ЭКГ.

Частота выявления значимых поражений КА в отдельных центрах колеблется от 23 до 100% при медиане 45% [10]. По данным другого многоцентрового регистра, если в среднем 41,9% больных имели интактные КА при КАГ, то в отдельных госпиталях этот процент составлял от 18,4 до 76,9% [13]. При сопоставлении результатов плановой КАГ в двух регионах обструктивные изменения КА в Нью-Йорке выявлены только в 30% случаев по сравнению с 45% в Онтарио [12]. В центрах с низкой частотой выявления значимых стенозов КА обследованные пациенты были моложе, у них меньше риск по Фремингемской шкале, чаще симптомы были атипичными или отсутствовали (73% против 58%; p<0,0001), а функциональные тесты были негативными, неполными или отсутствовали [10]. Имеет значение и ведомственная принадлежность, например, в муниципальных клиниках чаще выявляли интактные КА при плановой КАГ по сравнению с академическими (47,1% против 35,4%; р<0,001) [13], а в системе госпиталей для ветеранов нормальные КА выявляли у 21% обследованных. В нашем исследовании частота выявления интактных КА не различалась в двух клиниках, однако отмечены некоторые отличия. Так, в клинике НИИ чаще показанием к проведению КАГ было наличие порока сердца, что обусловлено программой обследования перед оперативным лечением по поводу данной патологии. В муниципальном учреждении было больше жителей Кемерово, в котором больше врачей-кардиологов, что отразилось в более частом направлении пациентов на КАГ (в НИИ пятая часть больных на КАГ направлена фельдшерами).

Выполнялся ли алгоритм обследования больных с подозрением на ИБС в анализируемой когорте пациентов? Следует признать, что рекомендуемую последовательность (оценка симптомов — определение ПТВ — неинвазивные тесты — инвазивная КАГ) нам проследить не удалось. В медицинской документации оценки ПТВ не было, ее уровень мы определяли ретроспективно. Судя по этой оценке, большинство пациентов имели промежуточную ПТВ, что подразумевает проведение у них неинвазивных тестов. В двух клиниках частота проведения тестов не различалась, но была на очень низком уровне (4% в НИИ и 10% в муниципальном учреждении; р=0,076), а частота положительных тестов (0 и 7,1% соответственно) — еще ниже.

Какие возможны мероприятия по снижению числа интактных КА при проведении плановой КАГ, исходя из полученных результатов? Направление больных на КАГ только кардиологом снизит доступность данного вида обследования, но не может надежно уменьшить частоту выявления необструктивных поражений КА — в нашей работе примерно треть пациентов направлены кардиологами. Получается, надо требовать обязательной оценки ПТВ? В недавно опубликованном обзоре показано, что существующие международные руководства по-разному рекомендуют рассчитывать ПТВ, есть отличия и в дальнейшей тактике неинвазивного и инвазивного обследования [14]. Кроме того, реальная клиническая практика свидетельствует о существенном завышении ПТВ при использовании рекомендованных в руководствах шкал. Можно также привести в пример исследование P. Rio и соавт., в котором наиболее мощным фактором, ассоциированным с наличием гемодинамически значимых стенозов КА, было наличие тяжелой стенокардии (ОР 9,1), а включение ПТВ в последовательную модель не увеличило предсказательную способность модели, основанной на оценке факторов риска и клинических данных (C-statistic 0,738 и 0,735 соответственно; p=0,28) [15].

В чем наши результаты резко отличаются от зарубежных исследований, так это в частоте проведения неинвазивных тестов и их качестве. У нас это в лучшем случае велоэргометрия (не чаще чем в 10% случаев), а в зарубежных регистрах такие тесты проводят в 65—85% случаев с преобладанием стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда [9, 15]. Естественно, хочется увеличить число неинвазивных тестов в наших клиниках и, например, проводить КАГ только при выявлении ишемии миокарда (что соответствует существующим рекомендациям). Но достигнем ли мы при этом снижения числа интактных КА при КАГ? Опыт зарубежных исследователей не позволяет на это надеяться. Было убедительно показано, что данные неинвазивных тестов имели минимальную добавочную ценность по сравнению с клиническими данными в предсказании обструктивных поражений КА (C индекс составил 0,74 для клинических факторов против 0,75 для данных неинвазивных тестов) [9]. Поэтому неудивительно, что небольшое число неинвазивных тестов в нашем исследовании не сказалось на частоте выявления необструктивных поражений КА при сопоставлении с результатами зарубежных центров.

Чем можно объяснить отличия в выявлении обструктивных поражений КА при инвазивной КАГ в различных центрах? На наш взгляд, важны преимущественные показания для КАГ в той или иной клинике [16]. В хирургической клинике КАГ проводят перед плановыми операциями на сердце, в том числе по поводу нарушений ритма, в таких случаях интактные КА выявляются чаще, что влияет на общий процент их выявления в центре. Если при направлении на КАГ преобладают больные с документированной ИБС, у которых интактные КА встречаются редко, то в таком центре число необструктивных поражений КА будет заметно меньше.

Отдельно стоит рассмотреть пациентов, обследуемых с подозрением на ИБС. Некоторые клиницисты задаются вопросом — можно ли свести к нулю число интактных КА при проведении инвазивной КАГ в данной когорте больных? Если это невозможно, то какой процент интактных КА может считаться допустимым [17]? Пока на этот вопрос ответа нет. Исходя из того, что примерно в 20% случаев у больных ИБС имеется микрососудистая стенокардия [18] (в этом случае при КАГ будут непораженные эпикардиальные артерии), снизить частоту выявления интактных КА будет затруднительно.

С учетом неуспешности неинвазивных тестов, направленных на выявление ишемии миокарда, внимание экспертов привлекли неинвазивные тесты с анатомической оценкой коронарного русла [19]. Например, в последней редакции рекомендаций британских ученых по диагностике ИБС 2016 г. в качестве первоначального теста во всех случаях предлагается проводить мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) КА, а функциональные неинвазивные тесты — только при ее неинформативности [20]. Первые исследования с ретроспективным анализом использования данного диагностического алгоритма показали, что среди обследованных больных с возможной стенокардией проведение МСКТ-ангиографии существенно снизило частоту выявления интактных КА (ОР 0,32; 95% ДИ 0,19—0,52; p<0,001) [21].

Возможным выходом является поиск не наилучших неинвазивных методов выявления анатомических изменений КА, а методов, способных адекватно оценить и корригировать прогноз у больных [22]. Так, даже при выявлении обструктивных поражений КА наличие отрицательных результатов нагрузочного теста при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии было ассоциировано с низким риском развития последующих кардиальных событий (менее 1% в год) [23].

На подходы к диагностике обструктивных поражений КА могут оказать влияние и результаты крупнейшего рандомизированного клинического исследования ISCHEMIA среди пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца, которые в будущем станут основой формирования клинических рекомендаций [7]. Если ветвь исследования с оптимальной медикаментозной терапией докажет свое эффективное воздействие на прогноз больных (а в ней ограничиваются только МСКТ-ангиографией КА), то, возможно, это сузит показания для инвазивной КАГ.

Следует отметить, что одним из ограничений нашего исследования является анализ только больных с интактными КА без сопоставления с пациентами с поражениями К.А. Такой анализ нами уже проводился ранее [16], поэтому мы проанализировали возможное влияние на данный вопрос типа учреждения, в котором проводится инвазивная КАГ.