Введение
Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) встречается у 4—6% пациентов, которым выполняется коронароангиография [1, 2]. Наличие поражения ствола ЛКА существенно повышает риск жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий [3]. До 2001 г. стентирование незащищенного ствола ЛКА было допустимо только в исключительных случаях, однако появление стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием значительно расширило показания для эндоваскулярного лечения пациентов со столовым поражением [4].
Результаты рандомизированных исследований (LE MANS, SYNTAX, PRECOMBAT) продемонстрировали значимое снижение частоты рестенозов при использовании стентов с лекарственным покрытием [5]. Однако частота повторной реваскуляризации в данных исследованиях оставалась достаточно высокой по сравнению с результатами коронарного шунтирования (КШ). Позднее в литературе стали появляться сообщения о поздних тромбозах стентов с лекарственным покрытием. Высокий риск позднего тромбоза определялся неполной эндотелизацией стента и воспалительными реакциями сосудистой стенки [6].
Стенты с лекарственным покрытием II поколения обладают биосовместимым полимерным покрытием и лучшей, чем у стентов I поколения, кинетикой высвобождения антипролиферативных препаратов. Внедрение в практику стентов II поколения существенно снизило частоту тромбозов стентов и повторных реваскуляризаций [7].
В 2014 г. эксперты Европейского общества кардиологов рекомендовали стентирование незащищенного ствола ЛКА у пациентов низкого риска (SYNTAX<22) с классом I и уровнем доказательности В [8].
Следующим этапом в развитии эндоваскулярного лечения незащищенного ствола ЛКА стало появление стентов с биорастворимым полимерным покрытием. Использование таких стентов приведет к дополнительному снижению частоты рестенозов и тромбозов стентов. Применение стентов с биорастворимым лекарственным полимером у пациентов с поражением ствола ЛКА представлено лишь в единичных исследованиях.
Также новые генерации стентов с биорастворимым полимерным покрытием в соответствии с рекомендациями производителя позволяют сократить длительность двойной антиагрегантной терапии до 4 мес даже у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА [9].
Нами было проведено исследование, в котором оценивали частоту отдаленных осложнений после плановой имплантации различных типов коронарных стентов с антипролиферативным покрытием в незащищенный ствол ЛКА.
Материал и методы
В ретроспективное когортное исследование были включены 282 пациента со стенокардией напряжения 2—4-го функционального класса, которым выполнено стентирование незащищенного ствола ЛКА в период с 2004 по 2016 г.
В когорте пациентов в зависимости от сроков стентирования и типа используемого стента были выделены три группы. В 1-ю группу включены 100 пациентов, которым были имплантированы стенты I поколения с антипролиферативным покрытием Cypher, Cordis (n=48) и Taxus, Boston Scientific (n=52). Вмешательство у этих пациентов выполнено в период с 2004 по 2009 г. Во 2-ю группу вошел 101 пациент после имплантации стентов II поколения с антипролиферативным покрытием Promus (n=48) и Xience (n=53) в период с 2010 по 2015 г. В 3-й группе 81 пациенту были имплантированы стенты с биодеградируемым полимером Synergy. Включение в эту группу происходило в 2015 и 2016 гг.
Все пациенты находились на стандартной двойной антиагрегантной терапии (ДААТ): ацетилсалициловая кислота в дозе 75—150 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут. После вмешательства каждому пациенту был рекомендован постоянный прием аспирина в дозе 75—150 мг, пациенты 1-й и 2-й групп получали клопидогрел 75 мг/сут в течение 12 мес, пациенты 3-й группы — в течение 4 мес.
Неблагоприятные события регистрировали во время госпитализации, а также через 12, 24 и 36 мес после госпитализации. С пациентами и их родственниками контактировали по телефону. В случае неблагоприятных сердечно-сосудистых событий собирали информацию о госпитализациях, выполненных коронарографиях и вскрытии пациента. Рестеноз стента подтверждался на основании контрольной коронарографии у пациентов с возвратом клинической картины стенокардии. Среднее время наблюдения составило 34,6 мес (95% ДИ [33,9; 35,3]). Сведения о конечных точках получены у 275 (97,5%) пациентов.
Первичными конечными точками в исследовании были смерть от любых причин, крупные сердечно-сосудистые события, такие как кардиальная смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения — MACCE, и повторная реваскуляризация целевого сегмента. Вторичные конечные точки включали в себя все случаи повторных реваскуляризаций, тромбозы стента и кровотечения. Тромбоз стента определяли согласно критериям и классификации Академического консорциума (Academic Research Consortium) [10].
Для статистической обработки результатов был использован статистический пакет PASW Statistics v.18 for Windows. Для оценки значимости различий частот событий между группами — критерий χ2. Для определения отношений частоты исходов среди исследуемых был определен относительный риск с использованием метода логистической регрессии. Для каждой из проверяемых гипотез статистически значимыми различия считали при р<0,05.
Результаты
Характеристика пациентов
Из 282 пациентов 80,1% составили мужчины. Средний возраст пациентов составил 62,3±10,4 года.
Исходные клинические характеристики пациентов приведены в табл. 1.
Исходная ангиографическая характеристика
Ангиографические характеристики пациентов и технические особенности процедуры суммированы в табл. 2.
Отдаленные результаты чрескожного вмешательства (ЧКВ) незащищенного ствола ЛКА
За время наблюдения зарегистрировано 78 (27,6%) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Общая смертность составила 5,0% (14 пациентов). У 1 пациента причиной смерти стало острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, в 13 случаях предполагался сердечный механизм смерти: 6 пациентов умерли внезапно, 3 пациента умерли от декомпенсации сердечной недостаточности, у 4 предполагался фатальный И.М. Повторный И.М. отмечен у 11 (3,9%) пациентов, у 1 (0,35%) пациента развилось ОНМК. Общая частота повторной реваскуляризации составила 16% (45 пациентов). В 9 случаях было выполнено КШ, а в 36 случаях — повторное ЧКВ. Реваскуляризацию целевого сегмента проводили в 23 (8,2%) случаях.
Достоверный тромбоз стента отмечен у 6 (2,1%) пациентов. Данные по частоте тромбоза стента в зависимости от длительности ДААТ приведены в табл. 3.
При сравнении использования различных типов коронарных стентов у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА были получены следующие результаты (рис. 1).
Первичной конечной точки достигли 12 (12%) пациентов в 1-й группе, 7 (6,9%) пациентов во 2-й и 3 (3,7%) пациента в 3-й группе (достоверные межгрупповые различия отсутствовали). Наибольшая частота развития ИМ отмечена в 1-й группе.
Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была выше в 1-й группе (29% против 16,8% и 3,7% во 2-й и 3-й группе, р<0,0001) за счет большей частоты реваскуляризации целевого сегмента. Общая частота повторных реваскуляризаций также была выше в 1-й группе (27% против 11,9% и 7,4% во 2-й и 3-й группе, р=0,0006).
Отмеченная тенденция к более частому развитию тромбозов стентов в 1-й группе не достигла уровня достоверности (p=0,06), однако при анализе частоты тромбозов конкретных моделей стентов Cypher, относящийся к I поколению, демонстрировал существенно большую частоту тромбозов в сравнении с другими стентами: 10,4% против 0—3,8%, р=0,046 (рис. 2).
Антиагрегантная терапия у пациентов после стентирования незащищенного ствола ЛКА
За время наблюдения прием ДААТ самостоятельно отменили 5 пациентов (приверженность к приему назначенной терапии 98,2%). У 4 из них развился фатальный подострый тромбоз стентированного ствола ЛКА. У 1 пациента из 3-й группы прием ДААТ возобновлен после визита к врачу, 27,9% пациентов продолжали прием ДААТ через 12 мес после стентирования.
При сравнении отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА у пациентов с разной длительностью ДААТ достоверных различий по частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не обнаружено. Частота тромбоза стента у пациентов 3-й группы, принимавших ДААТ в течение 4 мес (1,2%), и у пациентов 1-й и 2-й групп, получавших ДААТ в течение 12 мес и более (4,5%), достоверно не отличалась (р=0,1827). Частота кровотечений (1,2 и 2,0% соответственно, р=0,663) была также сопоставима между этими группами.
Анализ факторов риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после стентирования незащищенного ствола ЛКА
На основании полученных результатов в наблюдении нами был проведен анализ клинических и ангиографических факторов риска неблагоприятных событий у пациентов после стентирования незащищенного ствола ЛКА — MACCЕ (табл. 4).
Обсуждение
Разработка стентов с лекарственным покрытием стала одним из наиболее важных этапов в развитии эндоваскулярного лечения коронарных артерий. Локальная доставка лекарственного препарата позволила значительно снизить частоту рестеноза стента за счет подавления пролиферации и гиперплазии неоинтимы. Несмотря на столь благоприятный эффект использования стентов с лекарственным покрытием I поколения, при долгосрочном наблюдении на первый план вышло более грозное осложнение — поздний и очень поздний тромбоз стента [11]. В развитии тромбоза стента могут играть роль неполная эндотелизация стента, мальаппозиция стента и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все эти процессы в большей степени выражены для стентов с антипролиферативным покрытием I поколения [12—14].
Анализ результатов нашей работы демонстрирует сопоставимые данные с результатами крупных рандомизированных исследований [15]. Примечательно, что частота тромбоза устройств в группе стента 1 поколения Cypher в нашем исследовании выше, чем в известных клинических исследованиях. Вероятно, это обусловлено периодом накопления опыта стентирования незащищенного ствола ЛКА и нарушениями в технике операции.
По результатам нашего наблюдения, основными причинами, определившими лучшие результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА при использовании стентов II и III поколения, стали устранение неблагоприятного воздействия постоянного полимерного покрытия на стенку сосуда и уменьшение профиля платформы стента. Это привело к снижению риска мальаппозиции стента и улучшению его эндотелизации [16, 17]. Улучшение результатов стентирования отмечено на фоне изменения популяции пациентов, их возраста и исходных клинических характеристик. Это свидетельствует о том, что улучшение технических особенностей и изменение подходов к стентированию незащищенного ствола ЛКА позволяет расширить показания к выполнению операции.
Дополнительным фактором, достоверно улучшившим результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА, стало снижение риска мальаппозиции стента. Нами был проведен анализ ангиографических факторов риска неблагоприятных событий после стентирования ствола ЛКА. По его результатам, выполнение постдилатации стента в стволе ЛКА является независимым фактором, влияющим на частоту рестеноза и тромбоза стента (рис. 3).
Ограничения исследования
Наше наблюдение является ретроспективным и когортным, в связи с чем исследуемые группы неоднородны. Имеются достоверные различия между возрастом пациентов, исходным уровнем липопротеидов низкой плотности, а также техническими характеристиками вмешательства. В связи с этим для более точного анализа в работе был использован метод логистической регрессии, который позволил выделить факторы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в рамках нашего наблюдения.
Стентирование ствола ЛКА у включенных в наблюдение пациентов выполнено в период с 2004 до 2016 г., очевидно, имеет место фактор накопления опыта вмешательства, в связи с чем частота неблагоприятных событий может быть выше у пациентов 1-й группы.
Ограничение длительности ДААТ у пациентов после имплантации стентов с биорастворимым полимерным покрытием было основано на предположении о более высокой скорости эндотелизации стентов III поколения в связи с уменьшением воздействия постоянного полимера на стенку сосуда и снижением выраженности воспаления. Сокращение ДААТ у этой группы пациентов в настоящее время изучается в ряде клинических исследований и допущение сокращения длительности ДААТ в нашей работе было одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ.
Заключение
Современные клинические рекомендации по лечению пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА основаны на результатах сравнения КШ и стентирования ствола ЛКА стентами с лекарственным покрытием I поколения, тогда как используемые в настоящее время стенты II поколения и стенты с биорастворимым полимером имеют лучшие технические характеристики и профиль безопасности. Использование стентов с антипролиферативным покрытием II и III поколения при вмешательствах на стволе ЛКА сопряжено с меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций целевого сегмента. К факторам, влияющим на отдаленный прогноз вмешательства, помимо типа используемого стента относятся возраст старше 75 лет, нарушение функции почек, наличие периферического атеросклероза, применение сложных техник стентирования с использованием двух стентов и отсутствие постдилатации стента в стволе ЛКА. Имплантация стентов с биорастворимым полимерным покрытием, вероятно, допускает сокращение длительности ДААТ до 4 мес у пациентов с поражением ствола ЛКА, однако в настоящее время рекомендованная длительность ДААТ у таких пациентов составляет не менее 12 мес.
Тщательный анализ эволюции представлений о лечении пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА и результаты последующих исследований, возможно, позволят расширить показания для проведения стентирования ствола ЛКА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Арутюнян Гоар Кимовна — аспирант отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-8600-3189; e-mail: argoar@yandex.ru; тел.: +7(916)730-4068 (автор, ответственный за переписку)
Жукова Н.С. — к.м.н., с.н.с. отдела неотложной кардиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России;
Меркулов Евгений Владимирович — д.м.н., с.н.с., заведующий первым отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-9875-2590
Проваторов Сергей Ильич — д.м.н., в.н.с. отделения легочной гипертензии и заболеваний сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Терещенко Андрей Сергеевич — к.м.н., н.с. отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-4198-0522
Огнерубов Дмитрий Викторович — аспирант отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-4781-2773
Емельянов Павел Григорьевич — ординатор 1-го отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Нозадзе Диана Нодариевна — к.м.н., м.н.с. отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Самко Анатолий Николаевич — д.м.н., проф., рук. отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-1808-3484