Введение

Криобаллонная аблация устьев легочных вен (КБА УЛВ) — это эффективный и безопасный метод лечения фибрилляции предсердий (ФП) [1]. Одним из осложнений КБА УЛВ является повреждение пищевода и, как наиболее тяжелая форма, — предсердно-пищеводная фистула [2]. Вероятность осложнения обусловлена тем, что пищевод тесно прилежит к задней стенке левого предсердия. При этом анатомическое взаиморасположение пищевода, легочных вен и задней стенки левого предсердия вариабельно, и спрогнозировать повреждение пищевода сложно [3]. Повреждения пищевода после КБА встречаются в 5,2—18,8% случаев [4], из них предсердно-пищеводная фистула — это редкое (0,00396%), но в большинстве (68,8%) случаев фатальное осложнение [2]. Методом профилактики этого осложнения является контроль температуры в просвете пищевода мультисенсорными датчиками. Снижение температуры в просвете пищевода ниже 15 °C служит предиктором повреждения пищевода [4]. В случае снижения температуры до 20 °C рекомендуется досрочно прекращать криовоздействие, так как температура может снижаться по инерции еще на 5 °C [5, 6]. Досрочное прекращение воздействия может повлечь за собой выполнение дополнительных аппликаций для достижения изоляции легочной вены, что увеличивает риск развития осложнений [3]. В данной работе нами предложен новый метод профилактики повреждения пищевода, заключающийся в специальном способе дыхания, при котором происходит изменение положения органов средостения, что в ряде случаев позволяет предотвратить снижение температуры в просвете пищевода до критических значений.

Цель исследования — в рамках пилотного исследования оценить безопасность и эффективность нового способа активного контроля температуры в просвете пищевода в ходе процедуры КБА УЛВ при лечении ФП.

Критерием оценки безопасности выбрано сохранение безопасной температуры (не ниже 20 °C) в просвете пищевода во время воздействия холодом. Критерием оценки эффективности маневра выбрано достижение запланированной длительности криоаппликации.

Материал и методы

Способ активного контроля температуры в просвете пищевода заключается в принудительном изменении паттерна дыхания пациента в случае, если регистрируется тенденция к критическому снижению (ниже 24 °C) температуры в просвете пищевода. Для этого используют мониторинг температуры в просвете пищевода заранее установленным зондом с несколькими сенсорами — четырехполюсным терморегистратором «Биоток» (ООО «Лаборатория медицинской электроники "Биоток"», Россия). Сенсоры располагаются в пищеводе таким образом, чтобы зона, охватываемая ими, перекрывалась с проекцией расположения баллона. Следует отметить, что разница в значениях температур, регистрируемая на сенсорах, находящихся на расстоянии 10 мм, может достигать 14,2 °C [4]. Расположение инструментов контролируется с помощью флюороскопии в передне-задней проекции. В нашем случае пациенты находились в сознании на спонтанном дыхании. Пациентам заранее даны инструкции: делать максимально глубокий вдох на команду «вдох» и выдох — на команду «выдох». При снижении температуры в пищеводе до 24 °C во время аппликации пациенту подавались команды «вдох» и «выдох» с соотношением времени 3:1, что соответствует паттерну дыхания с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха. В наших условиях фаза вдоха составляла 5—6 с, а фаза выдоха — 1,5—2 с. При стабилизации температуры в пищеводе воздействие баллоном в левом предсердии (ЛП) осуществляли до истечения запланированного времени. Если же тенденция снижения температуры сохранялась, то при достижении 20 °C аппликацию прекращали, сам же маневр дыхания продолжали до стабилизации температуры и достижения 24 °C. Затем, согласно протоколу процедуры, выполняли криоаппликации в других точках.

В дальнейшем с целью сокращения названия методики нами предлагается использовать термин «маневр AIS» (Alternative Inspiration Sequences).

Предложенная нами методика основана на личном наблюдении, заключающемся в том, что при глубоком вдохе у пациента, которому выполняют КБА УЛВ и мониторирование температуры в просвете пищевода многосенсорным зондом, происходит смещение органов средостения относительно друг друга, и это приводит к изменению температуры в просвете пищевода. Как видно на рисунке, при глубоком вдохе баллонный катетер, располагающийся в ЛП, смещается относительно сенсоров, расположенных в пищеводе, при этом сенсоры скелетотопически, относительно позвонков, смещаются значительно меньше, чем баллон. Исходя из этого мы предположили, что при глубоком вдохе ЛП смещается относительно пищевода. В этот момент мы регистрировали рост температуры в просвете пищевода на сенсорах, ранее расположенных в максимальной близости к баллону. При выдохе и возвращении органов в исходное положение мы отмечали повторную тенденцию снижения температуры в просвете пищевода в области непосредственной близости к баллону в ЛП. Таким образом, высказано предположение о влиянии глубокого вдоха на соотношение органов средостения и температуру в просвете пищевода при криоаппликации в ЛП. В дальнейшем мы эмпирическим путем вычислили, что для замедления снижения температуры и поддержания ее на докритическом уровне следует максимально долго удерживать пациента в фазе вдоха. Для этого мы применили паттерн дыхания с обратным соотношением фазы вдоха и выдоха. Наиболее комфортным для пациента оказалось соотношение 3:1 при фазе вдоха 5—6 с.

Флюорограммы: положение баллона относительно датчика в пищеводе.

а — исходное положение баллона; б — положение баллона при глубоком вдохе.

Статистический анализ выполнен с применением программного пакета Statistica 12. Данные представлены в виде Me±МКИ, где Me — медиана, МКИ — межквартильный интервал, либо в количестве случаев и процентном соотношении от общего числа случаев.

В исследование включены пациенты с ФП, которым показана катетерная аблация и запланирована КБА УЛВ. За период 8 мес нами выполнена процедура КБА по поводу ФП 70 пациентам, из них 37 (52,8%) мужчин. Средний возраст больных составил 60,5±14 лет, индекс массы тела — 29,32±8,26 кг/м². В 40 (57,1%) случаях отмечена пароксизмальная форма ФП. Дополнительные воздействия в области задней стенки ЛП осуществлены в 33 (47,1%) случаях, в основном у пациентов с персистирующей ФП. Выявлена сопутствующая патология: гипертоническая болезнь — у 60 (85,7%) пациентов, сахарный диабет 2-го типа — у 8 (11,4%), поражение коронарных артерий, подтвержденное селективной коронарографией (СКГ), выявлено у 23 (32,8%) пациентов. Данные представлены в сводной табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. Me — медиана; МКИ — межквартильный интервал; ИМТ — индекс массы тела; ФП — фибрилляция предсердий.

Процедуру КБА проводили по стандартному протоколу [6] за исключением применения маневра AIS у некоторых пациентов. Для осуществления криовоздействия использовали баллонный катетер ArcticFront Advance Pro 28 мм (Medtronic Inc., США), позиционирование баллона выполняли с применением управляемого интродьюсера FlexCath Advance (Medtronic Inc., США) и электрофизиологического катетера Achieve Advance 20 мм (Medtronic Inc., США) [7].

Проведение исследования одобрено местным (ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России) этическим комитетом.

Результаты

У 14 из 70 пациентов по поводу критического снижения температуры в просвете пищевода применяли маневр AIS, причем у одного пациента маневр применяли дважды, у одного — трижды, всего 17 раз. Полностью завершить аппликацию с запланированной продолжительностью при применении маневра AIS и снижении температуры в пищеводе удалось в 11 случаях, но в 6 случаях воздействие остановлено, что обусловлено снижением температуры в просвете пищевода до 20 °C.

Маневр AIS применяли во время аппликации при расположении баллонного катетера в области левой верхней легочной вены (ЛВЛВ) 1 раз, в области левой нижней легочной вены (ЛНЛВ) — 9 раз, в области правой нижней легочной вены (ПНЛВ) — 5 раз и ни разу в области правой верхней легочной вены (ПВЛВ). В двух случаях маневр AIS применяли во время аппликации в области задней стенки ЛП. Наиболее успешным оказалось применение маневра AIS при снижении температуры в пищеводе, когда баллон располагался в устьях ПНЛВ (5 успешных попыток из 5) и ЛВЛВ (1 успешная попытка из 1), при аппликациях в устье ЛНЛВ результативность маневра ниже (3 успешные попытки из 9). Критерием успеха считалось достижение запланированной длительности воздействия. Параметры надиров (минимальных значений) температуры в баллоне и в пищеводе представлены в табл. 2.

Таблица 2. Значения надиров температуры

Примечание. ЛВЛВ ТБ — температура в баллоне при аппликации в левой верхней легочной вене; ЛВЛВ ТП — температура в просвете пищевода при аппликации в левой верхней легочной вене; ЛНЛВ ТБ — температура в баллоне при аппликации в левой нижней легочной вене; ЛНЛВ ТП — температура в просвете пищевода при аппликации в левой нижней легочной вене; ПНЛВ ТБ — температура в баллоне при аппликации в правой нижней легочной вене; ПНЛВ ТП — температура в просвете пищевода при аппликации в правой нижней легочной вене; ПВЛВ ТБ — температура в баллоне при аппликации в правой верхней легочной вене; ПВЛВ ТП — температура в просвете пищевода при аппликации в правой верхней легочной вене.

Наиболее низкая температура в просвете пищевода зарегистрирована после преждевременной остановки воздействия из-за достижения 20 °C. Это происходило в результате дальнейшего снижения температуры по инерции, что описано в литературе, при этом разница значений температур может достигать 6 °C [5]. У одного пациента температура в просвете пищевода снизилась до 14,2 °C при воздействии в устье ЛНЛВ, температура в баллоне составила —40 °C, время воздействия 240 с на фоне применения маневра AIS. Такое снижение температуры зарегистрировано в ходе оттаивания уже после сдувания баллона. У 6 пациентов на следующие сутки выполнена видеоэзофагоскопия с целью оценки состояния пищевода. В 2 случаях выявлена эрозия слизистой пищевода, которая отсутствовала до госпитализации по данным исходной фиброгастродуоденоскопии.

В первом случае минимальная температура в баллоне составила — 43 °C, а минимальная температура в пищеводе — 15,2 °C, баллон в этот момент находился в устье ПНЛВ, время воздействия составило 180 с. Во втором случае минимальная температура в баллоне составила — 48 °C, а минимальная температура в пищеводе — 15,8 °C, баллон в этот момент располагался в устье ЛНЛВ, время воздействия составило 177 с.

У всех пациентов удалось добиться верифицированной изоляции легочных вен (блок входа и блок выхода). Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии с синусовым ритмом.

Обсуждение

В литературе все чаще можно встретить публикации, посвященные повреждению пищевода и желудка при катетерном лечении ФП, включающем КБА УЛВ, в том числе появляются описания крупных исследований во всемирно известных журналах [8]. Однако до сих пор часто встречается мнение, что контроль температуры в просвете пищевода при КБА УЛВ не требуется. Это, возможно, связано с недостаточной диагностикой повреждений пищевода, потому что чаще всего неблагоприятные события развиваются через несколько недель после процедуры [9].

Измерение температуры в просвете пищевода не включено в стандартный протокол КБА УЛВ [6]. В нашем исследовании мы отмечаем критическое снижение температуры в пищеводе до 15 °C, которое ассоциировалось с риском возникновения осложнений [4] в 9 (12,8%) случаях. Это происходило значительно чаще, чем повреждение диафрагмального нерва, которое мы встретили только 1 раз, хотя в других исследованиях повреждение диафрагмального нерва регистрируется как наиболее частое осложнение КБА УЛВ [10]. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение температуры в просвете пищевода не коррелировало со значением температуры на датчике в баллоне. Данная тема требует пристального внимания и дальнейшего изучения.

В рамках пилотного исследования нами предложен способ активного контроля температуры в просвете пищевода с целью снижения риска развития осложнений. Физический смысл маневра AIS состоит в распределении охлаждения тканей пищевода в пространстве и возможности обогревания исходного фокуса критического снижения температуры. При глубоком вдохе и выраженной экскурсии грудной клетки происходит изменение положения сердца и смещение структур средостения относительно друг друга. При этом у большинства пациентов место расположения баллона совместно с левым предсердием изменяется относительно пищевода (см. рисунок). Это приводит к смещению точки охлаждения пищевода. При смещении баллона относительно датчика в пищеводе на 8—10 мм (флюороскопически в передне-задней проекции) происходит смещение фокуса холодового воздействия. Этого расстояния достаточно для достижения разницы температур 10—14 °C согласно данным литературы [4] и нашим собственным измерениям. В это время происходит отогревание тканей в том месте, в котором регистрировалось значительное снижение температуры и близко располагался баллон. Во время выдоха пищевод и левое предсердие вновь занимают исходное положение и происходит продолжение охлаждения тканей пищевода, поэтому фаза выдоха должна быть короткой.

В большинстве случаев критическое снижение температуры в просвете пищевода является показанием к остановке воздействия баллоном в ЛП, что уменьшает время аппликации. Это может привести к снижению эффективности процедуры, особенно если не регистрируются потенциалы легочных вен и отсутствуют электрофизиологические критерии изоляции. При использовании маневра AIS в большинстве случаев удается достичь запланированной длительности воздействия, что может быть расценено как предиктор эффективности. Наиболее эффективным применением такого метода можно считать случаи, когда баллон располагается в устьях ЛВЛВ и ПНЛВ, а наименее эффективным — в устье ЛНЛВ. Это объяснимо, поскольку пищевод чаще всего расположен наиболее близко к устью ЛНЛВ [2].

В большинстве случаев удается завершить криовоздействие на фоне применения маневра AIS и сохранить приемлемые значения температуры в пищеводе (до 20 °C), это можно расценить как критерий безопасности. Условие остановки криовоздействия при достижении 20 °C как для пациентов, у которых применен маневр AIS, так и для тех, у которых не применен, является основанием считать методику аналогичной по безопасности рутинному протоколу криоаблации с измерением температуры в просвете пищевода.

На сегодняшний день для защиты пищевода предложено несколько технологических решений: мониторирование температуры в просвете пищевода мультисенсорными датчиками различных моделей и производителей с остановкой воздействия при достижении критической температуры, механическое смещение пищевода с применением специального баллона The DV8 Retractor (MSS, США), обогревание пищевода с применением устройства The EnsoETM (Attune Medical, США) [11].

Следует отметить, что для выполнения маневра AIS с измерением температуры в пищеводе не требуется использование специальных инструментов для механического смещения пищевода относительно левого предсердия или для обогревания тканей. Поэтому нет необходимости в привлечении дополнительного персонала и не увеличивается риск развития осложнений, связанных с механическим воздействием на пищевод.

Из ограничений методики применения маневра AIS следует отметить обязательное мониторирование температуры в просвете пищевода в области, которая находится в непосредственной близости к баллону в процессе криовоздействия, при котором требуется визуальный контроль. Невозможно реализовать маневр с выполнением дыхательных команд пациентом, если он находится без сознания, но на спонтанном дыхании. В случае, если пациент находится на механической вентиляции, маневр может быть реализован через аппарат искусственной вентиляции легких.

Заключение

Применение дыхательного маневра при выполнении процедуры криобаллонной аблации в рамках пилотного проекта продемонстрировало обнадеживающие результаты в плане безопасности и эффективности, что служит основанием для дальнейшего изучения и верификации. Методика представляется достаточно воспроизводимой, так как не требует специальных навыков или знаний. В ряде случаев данный способ может оказаться решающим для достижения изоляции легочных вен как предиктора эффективного интервенционного лечения фибрилляции предсердий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.