Тот факт, что распространенность фибрилляции предсердий (ФП) возрастает с 4% при хронической сердечной недостаточности (ХСН) I функционального класса до 50% при IV [20], однозначно указывает на тесную связь этих патологических состояний. Традиционно считается, что одним из главных факторов, приводящих к развитию ФП у больных с ХСН, является дилатация предсердий, вызывающая их электрическую нестабильность [11, 17]. Правомерность такой точки зрения подтвердили последние исследования, показавшие, что морфологическим субстратом электрической «фрагментации» предсердий, необходимой для циркуляции по ним волны возбуждения, могут быть отложения амилоида, источником которого служит предсердный натрийуретический пептид, усиленно продуцируемый при перегрузке предсердий объемом [12, 24, 27].

В последние годы спектр представлений о генезе ФП при ХСН существенно расширился. В частности, обсуждается вопрос о роли системного воспаления в патогенезе ФП вообще и у больных с ХСН в частности [6, 14, 18, 19, 23]. В последнем случае эта роль может оказаться весьма значимой, поскольку имеются данные о возрастании активности системного воспаления при прогрессировании ХСН [1, 9, 10]. При этом вопрос о причинах развития системной воспалительной реакции у больных с ХСН остается открытым.

Одним из «кандидатов» на роль индуктора системного воспаления у больных ХСН является эндотоксин (ЭТ)  — липополисахарид клеточной стенки грамотрицательной микрофлоры толстой кишки. Основанием служат, во-первых, способность ЭТ стимулировать продукцию иммунных факторов invitro [15], во-вторых, возможность возникновения системной эндотоксинемии при развитии застойных явлений в большом круге кровообращения и проникновении липополисахаридов кишечных бактерий в кровоток [1, 28]. В связи с этим нельзя исключать возможность возрастания активности системного воспаления при ФП вследствие вызванных аритмией гемодинамических нарушений.

Гемодинамические расстройства при ФП связаны в первую очередь с выпадением предсердной фазы наполнения желудочков, что может привести к значительному снижению сердечного выброса, особенно при исходно нарушенном наполнении желудочков, т.е. у больных артериальной гипертензией, с митральным стенозом, гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией. Нарушения гемодинамики усугубляет также высокая частота желудочковых сокращений, способная привести к дилатации и тяжелой систолической дисфункции желудочков сердца [20].

С учетом перечисленного представляется актуальным изучить изменение функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) и активности системного воспаления после восстановления синусового ритма у больных с ФП без «грубой» органической патологии сердца, а именно, у больных с идиопатической ФП и больных гипертонической болезнью (ГБ).

Успешная электрическая кардиоверсия проведена 87 больным с персистирующей формой ФП, из которых у 53 (30 мужчин и 23 женщины, средний возраст 44,5±1,1 года) была диагностирована идиопатическая ФП, у 34 (19 мужчин и 15 женщин, средний возраст 57,8±1,45 года) — ГБ. Критерием диагностики идиопатической ФП служило отсутствие клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочной патологии. Диагноз ГБ устанавливали на основании анамнестических указаний на стабильное повышение уровня артериального давления (АД) или прием антигипертензивных препаратов, а также результатов измерения АД.

В исследование не включали пациентов с подозрением на симптоматическую артериальную гипертензию, с эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет), с патологией легких, пищеварительной системы, воспалительными и онкологическими заболеваниями, а также лиц с патологией опорно-двигательного аппарата и периферических сосудов, способной повлиять на результаты теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

В соответствии с национальными рекомендациями [6], при длительности пароксизма ФП более 48 ч восстановление синусового ритма проводили на фоне антикоагулянтной терапии варфарином с достижением целевых значений международного нормализованного отношения в течение не менее 3 нед. Для повышения эффективности кардиоверсии всем пациентам за 1—2 нед до процедуры назначали амиодарон в дозе 400—600 мг/сут. Некоторым больным с целью коррекции частоты сердечных сокращений (ЧСС) назначали β-адреноблокаторы, а при необходимости — сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Плановую антигипертензивную терапию у больных ГБ после восстановления синусового ритма не меняли.

Обследование пациентов проводилось дважды: на фоне ФП и через 5—7 дней после успешной кардиоверсии. Толерантность к физической нагрузке определяли с помощью ТШХ. В ходе ультразвукового исследования сердца в апикальной четырехкамерной позиции методом модифицированных дисков Симпсона определяли конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, а также левого предсердия (ЛП) и правого предсердия (ПП).

Систолическую функцию ЛЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВ) и считали сниженной при ФВ ЛЖ менее 50% [8].

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по скорости распространения раннего диастолического кровотока (Vp), которую рассчитывали исходя из наклона касательной к спектру струи раннего диастолического наполнения, зарегистрированного с помощью цветового М-модального исследования в апикальной позиции [21, 22]. Нарушение диастолической функции ЛЖ констатировали, если у лиц моложе 50 лет Vp была менее 55 см/с, а у лиц старше 50 лет — менее 45 см/с [8, 16]. В отличие от традиционного допплеровского метода оценки диастолической дисфункции по показателям трансмитрального кровотока, использованная методика может применяться как у больных с синусовым ритмом, так и при ФП [13, 26].

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывали по скорости регургитации на трехстворчатом клапане, а диастолическое давление в легочной артерии (ДДЛА) — на клапане легочной артерии.

На фоне ФП всем больным проводили холтеровское мониторирование для определения средней ЧСС в дневные и ночные часы.

Лабораторная часть исследования включала определение в сыворотке крови пациентов уровней аминоконцевого мозгового предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP), ЭТ и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Уровень NT-proBNP определяли с помощью «сэндвич»-методики иммуноферментного анализа с использованием набора для количественного определения NT-proBNP производства «Biomedica» (Словакия). Концентрацию ЭТ определяли хромогенным LAL-тестом по конечной точке, используя тест-систему фирмы «Charles River Endosafe» (США). Методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Bender MedSystems (Австрия) определяли концентрацию ФНО-α.

Статистическую обработку данных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа, критерия Ньюмена—Кейлса и Стьюдента для связанных переменных.

В зависимости от функционального состояния ЛЖ во время ФП пациенты были разделены на три группы.

В 1-ю группу были включены 42 (48,3%) пациента с нормальной систолической и диастолической функцией ЛЖ, во 2-ю — 25 (28,7%) пациентов с нарушенной диастолической и нормальной систолической функцией, в 3-ю — 20 (23%) пациентов с нарушением систолической и диастолической функции ЛЖ. У 95,2% больных 1-й группы была диагностирована идиопатическая ФП, у всех больных 2-й группы и 85% больных 3-й группы — ГБ.

Средний возраст пациентов 1-й группы (43,5±1 год) был статистически значимо моложе, чем во 2-й (54,1±1,8 года) и 3-й (52,9±2,3 года), продолжительность последнего пароксизма ФП статистически значимо не различалась и составила соответственно 65±16, 63±12 и 83±26 дней. По данным холтеровского мониторирования, во время ФП у больных с систолической дисфункцией ЛЖ ЧСС в дневные (104,9±4,2 уд/мин) и ночные часы (88,8±2,7 уд/мин) была статистически значимо выше, чем у больных 1-й (85,8±3,3 и 74,0±2,2 уд/мин) и 2-й группы (86,5±4,8 и 76,3±4,1 уд/мин).

На фоне ФП большинство обследованных пациентов предъявляли жалобы на утомляемость, сердцебиение и чувство нехватки воздуха при доступных ранее физических нагрузках. При этом результаты ТШХ у больных с нарушением систолической функции ЛЖ в среднем были ниже, а уровень NT-proBNP — выше, чем у больных 1-й и 2-й групп (см. таблицу).

После восстановления синусового ритма во всех выделенных группах отмечалось статистически значимое увеличение расстояния, пройденного при ТШХ (соответственно на 44±7, 35±5 и 77±8 м), снижение уровня NT-proBNP (на 420±87, 396±115 и 660±136 пг/мл), ЭТ (на 0,08±0,01, 0,07±0,02 и 0,12±0,03 ед/мл) и ФНО-α (на 2,99±0,38, 1,47±0,21 и 3,07±0,77 пг/мл), уменьшение объема ЛП (на 12,4±1,8, 16,8±4,0 и 37,3±6,7 мл) и ПП (на 8,2±2,0, 10,8±3,2 и 27,8±6,6 мл), снижение СДЛА (на 2,9±0,4, 3,6±0,4 и 7,9±1,2 мм рт.ст.) и ДДЛА (на 1,8±0,2, 2,6±0,5 и 4,2±1,0 мм рт.ст.). Наряду с этим у больных 1-й и 2-й групп отмечено небольшое, но статистически значимое увеличение КДО ЛЖ (соответственно на 2,6±1,1 и 4,5±1,2 мл), а у больных 3-й группы — статистически значимое уменьшение КДО ЛЖ (на 15,4±2,2 мл), увеличение ФВ ЛЖ (на 9,1±1,1%) и Vp (на 13,7±3,0 см/с). В результате между больными 2-й и 3-й группы исчезли отмечавшиеся на фоне ФП различия по расстоянию, пройденного при ТШХ, уровню NT-proBNP, КДО ЛЖ, Vp, объему предсердий и давлению в легочной артерии. Различия средних величин ФВ ЛЖ и уровня ЭТ в крови значительно уменьшились, но остались статистически значимыми. Все различия между 1-й и 2-й группой, отмечавшиеся на фоне ФП, сохранялись и после восстановления синусового ритма.

Проведенное исследование показало, что восстановление синусового ритма у всех обследованных больных сопровождалось увеличением толерантности к физической нагрузке и снижением уровня NT-proBNP, т.е. уменьшением выраженности клинических и лабораторных проявлений сердечной недостаточности. При этом у больных 1-й и 2-й групп на фоне синусового ритма не выявлено улучшения функционального состояния ЛЖ, однако отмечено статистически значимое уменьшение объема ЛП и давления в легочной артерии. Это позволяет связать появление указанных признаков сердечной недостаточности с выпадением сократительной функции ЛП во время пароксизма ФП и назвать ее «левопредсердной». В ее основе лежит затруднение оттока крови из малого круга кровообращения из-за нарушения нормального опорожнения ЛП, что проявляется выраженным увеличением его объема и повышением давления в легочной артерии.

Можно полагать, что фибрилляция ПП вызывает аналогичный гемодинамический эффект, т.е. ведет к повышению центрального венозного давления и появлению субклинических признаков венозного застоя в большом круге кровообращения, к числу которых, на наш взгляд, относится и повышение уровня ЭТ в крови. Основанием для такого предположения служат результаты ранее проведенного исследования [9], показавшего, что у декомпенсированных больных с ХСН III стадии уровень ЭТ в крови составляет в среднем 0,51±0,08 пг/мл, а после достижения компенсации снижается до 0,24±0,03 мг/мл (р<0,01). Такой результат полностью согласуется с представлением о проникновении липополисахаридов кишечных бактерий в кровоток при развитии застойных явлений в большом круге кровообращения [1, 28].

Однако в том же исследовании [9] снижение уровня ЭТ с 0,32±0,04 до 0,23±0,03 пг/мл было отмечено и на фоне лечения декомпенсированных больных с ХСН IIА стадии, не имевших клинических признаков застоя в большом круге кровообращения. Это позволяет считать, что циркуляторные нарушения, способные привести к всасыванию ЭТ из кишечника, возникают задолго до появления клинических признаков застоя в большом круге кровообращения. Судя по результатам настоящего исследования, такие циркуляторные нарушения возникают и при ФП, что служит причиной развития эндотоксинемии.

Поскольку ЭТ является стимулятором выработки провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-α, снижение уровня последнего после восстановления синусового ритма можно связать с уменьшением всасывания ЭТ из кишечника при устранении циркуляторных расстройств в большом круге. По мнению ряда авторов [5, 25], ФНО-α может играть роль в развитии ФП, поскольку, будучи индуктором апоптоза кардиомиоцитов, способен вызывать очаговое воспаление миокарда, сопровождающееся образованием веществ, оказывающих аритмогенный эффект. По данным настоящего исследования, повышение в крови уровня ФНО-α является не причиной, а следствием ФП, однако весьма вероятно, что активация системного воспаления может способствовать «стабилизации» аритмии и переходу ее в постоянную форму.

После восстановления синусового ритма между больными 1-й и 2-й группы сохранялись статистически значимые различия по толерантности к физической нагрузке, скорости распространения волны раннего наполнения ЛЖ, объему ЛП и уровню ДДЛА. Учитывая, что в 1-й группе преобладали больные с идиопатической ФП, а 2-ю группу составили больные ГБ, можно полагать, что все перечисленные различия связаны с наличием у больных 2-й группы диастолической дисфункции ЛЖ, обусловленной его гипертрофией. Необходимо отметить, что на фоне синусового ритма у больных 2-й группы был больше объем не только ЛП, но и ПП, что, по всей видимости, связано с диастолической дисфункцией ПП, которая достаточно часто выявляется у больных ГБ [3, 4].

Отдельного обсуждения заслуживают результаты, касающиеся 3-й группы обследованных больных, у которых на фоне ФП отмечалось нарушение диастолической и систолической функции ЛЖ. После восстановления синусового ритма систолическая функция ЛЖ у всех больных этой группы нормализовалась, а диастолическая существенно улучшилась. При этом между 2-й и 3-й группой больных исчезли различия практически по всем показателям, характеризующим структурно-функциональное состояние сердца. Отметим также, что эти группы были сопоставимы по своему нозологическому составу (в 1-й группе 100% больных ГБ, во 2-й — 85%), возрасту и продолжительности последнего пароксизма ФП. Возникает вопрос, почему у одних больных ФП привела к нарушению систолической функции ЛЖ, а у других нет?

По данным холтеровского мониторирования ЧСС во время ФП у больных 3-й группы была статистически значимо выше, чем во 2-й. Как отмечалось ранее, высокая частота желудочковых сокращений, особенно при длительно существующей ФП, может привести к дилатации и тяжелой систолической дисфункции желудочков сердца [20]. Однако тахисистолия может быть не причиной, а следствием нарушения систолической функции, поскольку снижение систолического выброса ведет к активации симпатико-адреналовой системы, что улучшает проводимость по атриовентрикулярному соединению и повышает частоту желудочковых сокращений.

1. У большинства больных с идиопатической ФП и больных ГБ выпадение систолической функции предсердий не вызывает нарушения функционального состояния ЛЖ, однако у некоторых больных, отличительной особенностью которых служит склонность к тахисистолии, на фоне ФП может отмечаться нарастание диастолической и появление систолической дисфункции ЛЖ.

2. Независимо от функционального состояния ЛЖ ФП ведет к снижению толерантности к физической нагрузке, возрастанию уровня NT-proBNP, дилатации предсердий, повышению давления в легочной артерии, увеличению содержания в крови эндотоксина и ФНО-α.