Несмотря на большой прогресс в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), они по-прежнему остаются наиболее распространенными и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 сентября 2011 г., смертность от ССЗ в нашей стране составляет 57%, причем почти в 20% случаев умирают лица трудоспособного возраста. В 90% случаев причиной смерти становится ишемическая болезнь сердца или инсульт.
Согласно рекомендациям ВНОК и Европейского общества кардиологов, в стандарты лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), как один из вариантов, входит двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом. Однако у некоторых пациентов на фоне приема клопидогрела рецидивировали случаи сердечно-сосудистых осложнений (ССО), обусловленные существенной вариацией в ответе на терапию.
Термин «резистентность к лекарственным препаратам» применяется в случаях, когда препарат не оказывает адекватного воздействия на фармакологическую мишень. Это может быть обусловлено либо тем, что он не может ее достичь (снижение биодоступности, инактивация in vivo, взаимодействие с другими препаратами), либо изменениями самой мишени [1]. До настоящего времени нет полного согласия между исследователями относительно термина «резистентность к антиагрегантным препаратам» из-за недостаточной стандартизации методов мониторинга функции тромбоцитов и общепринятых пороговых значений, которые позволили бы классифицировать больных на отвечающих на терапию и резистентных [2].
Основываясь на результатах ряда исследований [3], резистентность стали подразделять на две группы: клиническую и лабораторную. Клиническая резистентность диагностируется в случае, если ССО наблюдаются на фоне терапии антитромбоцитарными препаратами. Лабораторная резистентность — это неадекватное блокирование реактивности тромбоцитов, в частности определяемое АДФ-агрегацией на фоне приема клопидогрела. Необходимо отметить, что эти два определения не равноценны: лабораторная резистентность не всегда сопровождается развитием ССО, а клиническая — резистентностью к антитромбоцитарным препаратам, диагностированной лабораторно.
Среди спектра диагностических тестов «золотым стандартом» для изучения функции тромбоцитов остается оптическая (световая трансмиссионная) агрегометрия. Несмотря на широкое применение, данный метод обладает некоторыми ограничениями, в число которых входят трудоемкость техники, необходимость наличия лаборатории, невозможность проведения исследования непосредственно у постели больного. Кроме того, различия в методологических подходах, оснащенности и профильности лабораторий представляют трудность для интерпретации результатов разных клиник [4] (табл. 1).
В исследовании Р. Gurbel и соавт. [5] изучались показатели агрегации тромбоцитов на фоне приема клопидогрела в течение 1 мес у 96 больных, перенесших коронарную ангиопластику. Было установлено, что резистентность (в данном исследовании снижение агрегации тромбоцитов меньше чем на 10% от исходной) к клопидогрелу имеется у 64% пациентов через 2 ч, у 31% — через сутки и у 15% — через 1 мес после начала терапии. При этом клопидогрел сначала применяли в нагрузочной дозе 300 мг/сут, затем в дозе 75 мг/сут. В аналогичном исследовании I. Muller и соавт. [6] получены сходные данные: 11% пациентов были полностью резистентны к клопидогрелу, т.е. агрегация тромбоцитов снижалась менее чем на 10%, а 26% пациентов были частично резистентны к клопидогрелу, т.е. агрегация тромбоцитов снижалась менее чем на 30%.
S. Matetzky и соавт. [7] использовали в качестве индуктора агрегации АДФ 5 мкмоль и эпинефрин 10 мкмоль. В зависимости от уровня агрегации больных разделили на 4 квартиля. В первом квартиле (высокий уровень агрегации) отмечалось наибольшее число неблагоприятных исходов в течение 1 мес.
В исследовании агрегации тромбоцитов D. Angiolillo и соавт. [8] показали, что при использовании более высоких нагрузочных доз (600 и 900 мг) число резистентных больных к клопидогрелу уменьшалось.
В одном из последних исследований Т. Cuisset и соавт. [9] наблюдали 106 больных с ОКС, которые получали комбинированную терапию аспирином и клопидогрелом. Эффективность клопидогрела определяли по уровню АДФ-индуцированной агрегации. По уровню агрегации больных разделили на 4 квартиля; в первом квартиле (с высоким ответом на индуктор) также отмечалось максимальное число неблагоприятных исходов.
Подобное «отсутствие ответа» на терапию, или резистентность, встречается от 5 до 45% случаев и может быть обусловлено полом, возрастом, характером питания, несоблюдением больным схемы назначенного лечения, возможным взаимодействием между лекарственными препаратами, включая систему цитохрома Р450, приемом нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов протонного насоса (в том числе омепразола), ожирением, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, курением, уровнем С-реактивного белка и генетическим полиморфизмом. Условно все факторы, влияющие на развитие резистентности к клопидогрелу, можно разделить на клинические, клеточные и генетические (рис. 1) [10].
Клинические факторы, приводящие к несостоятельности терапии клопидогрелом, могут быть следствием несоответствующего (доза, показания) назначения врачом или несоблюдения больным схемы назначенного лечения [10]. Кроме того, могут быть различия в абсорбции, что связано с дозировкой препарата и возможными межлекарственными взаимодействиями [11].
В исследовании D. Soffer и соавт. [12] выявлена взаимосвязь более тяжелого функционального класса стенокардии с более низкой степенью ингибирования агрегации тромбоцитов клопидогрелом (см. рис. 1).
Ряд исследований [13—15] указывают на возможность взаимодействия между аторвастатином и клопидогрелом, однако в исследованиях CREDO, PRONTO и INTERACTION эти данные не подтвердились.
При попытке преодоления резистентности к антиагрегантам в некоторых исследованиях в качестве нагрузочной дозы использовалось 600 и 900 мг клопидогрела. Так, в исследованиях ARMIDA-2 и ALBION [16] выявлено положительное влияние 600 мг клопидогрела (по сравнению с 300 мг) при подготовке к коронарной ангиопластике на снижение частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) непосредственно во время процедуры. Однако исследовательская группа PRACTICAL [17] не выявила влияния 600 мг клопидогрела на прогноз ССО при доказанном дополнительном блокирующем влиянии на активность тромбоцитов у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST.
Клеточные механизмы резистентности к клопидогрелу могут быть связаны с внутрииндивидуальными различиями по рецепторам P2Y12. Количество этих рецепторов варьирует в зависимости от уровня АДФ или активации тромбоцитов через альтернативные пути. Определенное значение в устойчивости к клопидогрелу отводится реактивности тромбоцитов, опосредованной ТХ-А2- и АДФ-путями. Достаточный стимул для их агрегации (например, тромбин) на самом деле способен преодолеть блокаду этих путей. Кроме того, тромбоциты человека дают различные ответы на агонисты типа АДФ, адреналина и др. [18]. Точно также тромбоциты демонстрируют меняющуюся чувствительность к ингибированию, зависимому от препарата [19]. Два небольших исследования, посвященных использованию нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг непосредственно после стентирования, показали высокую вариабельность чувствительности у обследованных лиц [20]. Была также изучена длительность воздействия клопидогрела на ингибирование активности тромбоцитов. В результате выявлено, что антитромботический эффект клопидогрела поддерживается на протяжении 5 дней, однако имеется существенный гетерогенный ответ на препарат [21].
В последнее время все больше внимания уделяется исследованию генетических факторов, влияющих на резистентность к терапии клопидогрелом, и их значение в развитии ССО на фоне приема антиагрегантных препаратов.
Для объяснения недостаточного антиагрегантного эффекта клопидогрела предложено несколько гипотез. Одна из них — полиморфизм гена, кодирующего рецепторы к АДФ, которые являются молекулами-мишенями клопидогрела. На поверхности тромбоцитов существуют рецепторы к АДФ 2 видов: P2Y1 и P2Y12 (рис. 2).
Проблема резистентности к клопидогрелу имеет не только теоретическое значение. S. Matetzky и соавт. [7] исследовали корреляцию между антиагрегантной эффективностью клопидогрела и прогнозом у 60 пациентов, перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий при ИМ. Все больные были разбиты на четыре группы по уровню снижения агрегации тромбоцитов по сравнению с исходной. При этом 25% всех пациентов с ИМ были резистентны к клопидогрелу. Через 6 мес в группе пациентов, резистентных к клопидогрелу, осложнения (сердечная смерть, ИМ, рестеноз) наблюдали у 40%, в других группах — только у 6,7%. Таким образом, недостаточный антиагрегантный эффект клопидогрела может рассматриваться как предиктор ССО. В этом же исследовании выявлена интересная закономерность: среди пациентов с резистентностью к клопидогрелу было очень мало курильщиков. Их число увеличивалось от группы к группе по мере повышения эффективности препарата. Авторы выдвинули гипотезу, объясняющую это явление. Как известно, клопидогрел является пролекарством, которое метаболизируется в печени изоферментами цитохрома P450 3A (CYP3A) и частично изоферментом 1А2 (CYP1A2) в активный метаболит. CYP1A2 индуцируется под влиянием полициклических ароматических углеводородов табачного дыма (табл. 2).
Зависимость эффекта клопидогрела от активности изоферментов CYP3A (CYP3A4, CYP3A5 и т.д.) изучали во многих исследованиях. W. Lau и соавт. [13] показали, что ингибирование изофермента CYP3A4 под действием других лекарственных средств влияет на способность клопидогрела подавлять агрегацию тромбоцитов. Так, эритромицин, являющийся ингибитором CYP3A4, снижал антиагрегантную эффективность клопидогрела, а рифампицин, индуцируя CYP3А4, наоборот, повышал.
В исследовании D. Angiolillo и соавт. [8] изучалось влияние полиморфизма гена CYP3A4 на антиагрегантную эффективность клопидогрела. Выявлено, что у носителей варианта 1VS10+12GA уровень агрегации тромбоцитов и активации гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa был в 2,5 раза ниже, чем у остальных пациентов на фоне терапии клопидогрелом. При этом повышение дозы препарата позволяло устранить различия в антиагрегантном действии клопидогрела.
Как указывалось выше, клопидогрел метаболизируется изоферментами CYP3A до активного метаболита, при этом у взрослых имеется только 2 изофермента этого подсемейства: CYP3A4 и CYP3A5. Считают, что основным изоферментом является CYP3A4. Однако изофермент CYP3A5, согласно Wrighton и соавт. обеспечивает почти 50% активности всех цитохромов примерно у 1/3 представителей европеоидной расы в США и 50% афроамериканцев. Ген CYP3A5 полиморфен: выявлены два аллельных варианта — CYP3A5*1 и CYP3A5*3. У лиц с генотипами CYP3A5*1/*1 и CYP3A5*1/*3 экспрессируется изофермент CYP3A5, а у лиц с генотипом CYP3A5*3/*3 таковой не экспрессируется.
В исследовании D. Jack и соавт. принимали участие здоровые добровольцы, у 50% из которых экспрессировался изофермент CYP3A5 (носители генотипов CYP3A5*1/*1 и CYP3A5*1/*3), а других 50% — не экспрессировался (носители генотипа CYP3A5*3/*3). Все исследуемые получали сначала только клопидогрел, а затем клопидогрел и интраконазол, который ингибирует CYP3A4. При исследовании агрегации тромбоцитов было установлено, что на фоне приема клопидогрела уровень агрегации в обеих группах был одинаков. Однако при приеме клопидогрела в сочетании с интраконазолом снижение агрегации было существенно выше в группе лиц, у которых экспрессируется CYP3A5 (27,7% по сравнению с 2,5% в отсутствие экспрессии CYP3A5 в первые сутки приема и 33,5% по сравнению с 17,8% через 1 нед). Кроме того, изучали исходы стентирования коронарных артерий у 348 пациентов с ИБС в зависимости от экспрессии у них CYP3A5. Выяснилось, что за 6 мес наблюдения осложнения (сердечная смерть, ИМ и экстренная реваскуляризация) развиваются чаще в группе пациентов, у которых изофермент CYP3A5 не экспрессируется (14 на 193 больных против 3 на 155 больных, у которых CYP3A5 экспрессируется). Авторы объяснили это тем, что лица, у которых экспрессируется CYP3A5, «защищены» от взаимодействия между клопидогрелом и ингибиторами CYP3A4, так как у них CYP3A5 «берет на себя» превращение клопидогрела в активный метаболит в условиях ингибирования CYP3A4. Именно этим феноменом, вероятно, можно объяснить то, что при изучении взаимодействия клопидогрела с аторвастатином были получены такие противоречивые результаты.
Таким образом, определение генотипа по CYP3A5 может помочь в подборе оптимального режима дозирования клопидогрела. Помимо генотипирования имеется возможность непосредственного измерения активности изоферментов цитохрома Р450 — дыхательный тест с эритромицином. Для этого внутривенно вводят эритромицин, молекулы которого помечены изотопом углерода. Эритромицин метаболизируется CYP3A4, в процессе чего образуется СО2, содержащий меченые атомы углерода. Затем измеряют количество этого СО2 в выдыхаемом воздухе. Таким образом, концентрация меченого СО2 прямо пропорциональна активности CYP3A4. W. Lau и соавт. [13] исследовали активность изофермента CYP3A4 и уровень агрегации тромбоцитов у 70 пациентов, получавших клопидогрел. Выявлена обратная зависимость: чем выше активность CYP3A4, тем меньше уровень агрегации, что обусловлено различием в образовании активного метаболита клопидогрела под влиянием CYP3A4.
Одним из наиболее изученных генов, участвующих в метаболизме клопидогрела, является цитохром Р450 CYP2C19. Аллель CYP2C19*2 и аллели *3 —*5 ассоциированы со снижением метаболической активности и обозначены как аллели с потерей функции. В исследовании с участием 2485 пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству после нагрузочной дозы 600 мг, выявлено увеличение частоты тромбоза стентов у носителей аллели CYP2C19*2 (27%) по сравнению с носителями «дикого» типа CYP2C19*1 (73%) [22]. В исследование TRITON-TIMI 38 были включены 1477 пациентов с ОКС, которым назначалась нагрузочная доза 300 мг клопидогрела, с последующим переходом на 75 мг/сут. У носителей CYP2C19 аллелей с потерей функции отмечалось трехкратное повышение риска тромбоза стентов [23].
В метаанализе, проведенном J. Mega и соавт. [24], изучалось влияние увеличенной дозы клопидогрела на агрегацию тромбоцитов у носителей аллелей с утратой функции. Было показано, что среди пациентов со стабильным ССЗ увеличение дозы клопидогрела до 225 мг/сут у гетерозигот по генетическому варианту CYP2C19*2 позволяет достигнуть уровня реактивности тромбоцитов, который наблюдается при стандартной дозе 75 мг у неносителей. Однако у гомозигот по CYP2C19*2 увеличение дозы до 300 мг/сут не приводит к сопоставимой степени ингибирования тромбоцитов.
Таким образом, резистентность пациентов к терапии клопидогрелом остается важной медицинской проблемой и продолжает активно исследоваться. Несмотря на появление новых антитромбоцитарных препаратов, в частности тикагрелора и прасугрела, превосходство которых в отношении снижения риска развития ССО у пациентов с ОКС доказано, они по-прежнему не рекомендованы для лечения больных с хронической формой ишемической болезни сердца. В данной ситуации основным антитромбоцитарным препаратом остается аспирин, а при его непереносимости — клопидогрел [25].
Согласно Европейским рекомендация (2012) по лечению пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, показания к назначению антагонистов АДФ-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор и прасугрел) в дополнение к аспирину остаются прежними. Однако стоимость новых антитромбоцитарных препаратов (тикагрелор и прасугрел) остается высокой, что служит существенным препятствием для широкого их применения и одновременно оставляет возможность для применения клопидогрела.
С учетом полученных данных многочисленных исследований по резистентности к клопидогрелу в официальную инструкцию внесено следующее: применение с осторожностью у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19.
В настоящее время разработаны тест-системы для определения активности изофермента CYP2C19, но они не рекомендованы для повседневного применения. Однако в соответствии с рекомендациями Консорциума по фармакогеномике клопидогрела (2011), Американской ассоциации сердца (2011) [24], Европейского общества кардиологов (ESC) [25], фармакогенетическое тестирование по определению аллелей гена CYP2C19 может быть показано в следующих случаях:
— чрескожные вмешательства на незащищенном стволе левой коронарной артерии;
— наличие бифуркационного стеноза ствола левой коронарной артерии;
— стеноз единственной проходимой коронарной артерии;
— наличие в анамнезе тромбоза стента/стентов;
— наличие у пациента сопутствующих заболеваний, повышающих риск тромбоза стентов: сахарного диабета и хронической почечной недостаточности.
В то же время новые направления в изучении резистентности к клопидогрелу будут сконцентированы на комплексной оценке генов, отвечающих за всасывание, метаболизм и рецепторную чувствительность тромбоцитов, что позволит индивидуализировать и сделать более эффективной и безопасной антиагрегантную терапию.