Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к наиболее часто встречающимся вариантам первичного поражения миокарда. Распространенность заболевания колеблется от 1 случая на 1000 населения, достигая среди подростков 1:500 [5, 31].

В настоящее время ГКМП рассматривается как наследственное заболевание, при котором в результате мутаций генов саркомерных белков (β-миозина, α-тро­понина, тропонина T, С и I, актина, тейтина и т.д.) возникают дезориентация кардиомиоцитов с фиброзом или без него, гипертрофия миокарда и патологические изменения сосудов микроциркуляторного русла. Для ГКМП характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Пенетрация неполная и зависит от возраста: в возрасте 10-29 лет - 55%, в возрасте 30-49 лет - 75% и в возрасте старше 50 лет - 95% [2, 3, 14].

Клинически ГКМП является гетерогенным заболеванием с разнообразной клинической картиной, которое встречается во всех возрастных группах [22, 26, 33, 42]. Достаточно часто ГКМП протекает бессимптомно, не проявляясь в течение многих лет, и выявляется случайно при регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) или ультразвуковом исследовании сердца [10, 12, 29, 59]. При этом ГКМП служит одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно в молодом возрасте. Нередко развитие ВСС может быть первым и по сути единственным симптомом заболевания. ВСС регистрируется в 3-6% случаев у детей и подростков и в 2-4% у взрослых [43]. У других пациентов течение ГКМП сопровождается развитием таких грозных осложнений, как сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и тромбоэмболии [15, 17, 27, 28, 30, 34, 36-39, 49]. Все это позволило выделить следующие варианты клинического течения ГКМП [1, 4]:

- стабильное, при котором заболевание длительное время протекает бессимптомно;

- прогрессирующее, при котором быстро проявляются клинические признаки заболевания, в том числе сердечная недостаточность;

- особый вариант течения «конечная стадия»;

- фибрилляция предсердий и тромбоэмболии;

- ВСС.

Бесспорно, выделение данных вариантов условно, и пациент может в течение жизни иметь различный характер клинических проявлений как следствие «естественного» развития заболевания (т.е. воздействия факторов риска, развития коронарной недостаточности и т.д.), так и позитивного влияния успешной медикаментозной терапии или хирургического и эндоваскулярного лечения. Тем не менее представление о развитии клинического варианта и особенно возможности появления угрожающих жизни осложнений существенно влияет на определение правильной тактики ведения пациента и, в конечном итоге, позволяет продлить его жизнь.

Все это делает весьма актуальным знание существующих и разработку перспективных критериев прогноза течения заболевания и появления угрожающих жизни осложнений. Остановимся, прежде всего, на доказанных факторах риска ВСС.

Наличие в анамнезе больного эпизодов внезапной сердечной смерти, фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Установлено, что больные с ГКМП, перенесшие эпизоды ВСС или устойчивой ЖТ, имеют наибольший риск повторного развития подобных состояний. Считается, что примерно 10% таких пациентов имеют в течение года повторные эпизоды ВСС или устойчивой ЖТ. Тем не менее некоторые пациенты, перенесшие эпизод ВСС, в дальнейшем имеют длительный период стабильного течения заболевания [11, 18, 19, 32, 39].

Наличие эпизодов внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе. Следует отметить, что случаи ВСС могут быть отмечены и среди ближайших родственников больного с ГКМП. Несмотря на то что в некоторых исследованиях при многофакторном анализе не получено прямой взаимосвязи наличия в семье пациента случаев ВСС с индивидуальным прогнозом [9, 17, 24], тем не менее большинство исследователей [9] рассматривают отягощенный ВСС семейный анамнез как независимый фактор риска. Подобные разночтения могут быть объяснены различными подходами к выявлению эпизодов ВСС. Так, в исследовании P. Elliott и соавт. [17] учитывались только семьи, в которых было 2 эпизода ВСС и более, тогда как в других работах [16, 24] учитывался каждый случай. Кроме того, ни в одном исследовании не удавалось выявить все клинически выраженные случаи заболевания. Не брались в расчет и более дальние родственники.

Обморочные состояния. Ввиду того что обморочное состояние может иметь различное происхождение, необходим тщательный клинический анализ каждого случая, прежде чем их учитывать в индивидуальном прогнозе.

В работе P. Spirito и соавт. [57] показано, что обморочные состояния, развивающиеся в результате нарушений ритма сердца, имели прямую и независимую прогностическую ценность только в случае, если они возникали не более чем 6 мес назад. Если же подобные эпизоды возникали в более отдаленные сроки, то их значимость была минимальной. Тем не менее большинство исследователей рассматривают обморочные состояния как важный фактор неблагоприятного прогноза по ВСС, независимо от времени их проявления, особенно в возрасте моложе 40 лет [1, 16, 17].

Неустойчивая желудочковая тахикардия. Если устойчивая ЖТ является одним из основных факторов риска ВСС, то прогностическая значимость эпизодов неустойчивой ЖТ не столь очевидна. Только 1 из 5 исследований показало определенную связь между наличием неустойчивой ЖТ, выявленной при 24-часовом мониторировании ЭКГ, и риском ВСС [6, 13, 17, 19, 35, 60]. Однако в большом проспективном исследовании при многофакторном анализе показано, что наличие эпизодов неустойчивой ЖТ прямо ассоциировано с возможностью развития ВСС, особенно у лиц молодого возраста [16, 47]. Кроме того, показана прогностическая значимость для случаев неустойчивой ЖТ, индуцированной с помощью дозированной физической нагрузки [21]. Вероятно, в дальнейших исследованиях в этой области необходимо учитывать частоту развития пароксизмов и их длительность.

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Изучение влияния выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ на характер течения ГКМП проводилось многими исследователями и базировалось на концепции, согласно которой чем сильнее выражено заболевание, тем выше риск развития осложнений. В полной мере это относится и к случаям ВСС. Многие исследования показали прямую независимую связь максимальной толщины миокарда ЛЖ с риском ВСС, особенно когда толщина миокарда превышает 30 мм [13, 19, 50, 57]. При этом возрастание степени риска носит линейный характер в зависимости от выраженности гипертрофии [58], имея большую степень статистической значимости у более молодых пациентов [56]. Тем не менее в 3 исследованиях [16, 17, 43] в сходных группах больных получены разнонаправленные результаты по влиянию гипертрофии миокарда на развитие ВСС. Вероятно, это связано с различными критериями включения и исключения больных, а также с различным количеством факторов риска, включенных в многофакторный анализ. В целом положительная прогностическая ценность этого фактора риска составляет не более 20%. По имеющимся в нашей клинике данным, большинство больных ГКМП с выраженной гипертрофией миокарда умирают не внезапно, а при прогрессировании сердечной недостаточности [1].

Аномальная реакция артериального давления (АД) при физической нагрузке. Примерно у ⅓ больных ГКМП, особенно молодого возраста, отмечается аномальная реакция АД при дозированной физической нагрузке. Этот симптом определяется как отсутствие прироста АД более чем на 20 мм рт.ст. во время пробы либо падение АД во время нагрузки [51, 54]. В ряде исследований [16, 17, 24, 54] показано, что данный феномен ассоциирован с повышением риска ВСС. Тем не менее неясна связь данного феномена с повышением степени обструкции выносящего тракта ЛЖ, что отмечается у большинства пациентов. Дело в том, что на степень обструкции могут влиять как медикаментозное лечение, так и проведение хирургического лечения. Все это обусловливает невысокую положительную прогностическую ценность аномальной реакции АД при физической нагрузке, однако ее отсутствие имеет высокую отрицательную прогностическую ценность.

Теперь остановимся на клинических и инструментальных признаках, которые имеют возможную прогностическую значимость, но степень ее окончательно не определена.

Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Несмотря на то что в большом количестве исследований не выявлено зависимости частоты случаев ВСС от наличия обструкции выносящего тракта ЛЖ [42, 12, 58], некоторые исследователи [16, 24] все-таки отмечают определенную связь повышения риска ВСС у пациентов с ГКМП с наличием и выраженностью градиента давления в выносящем тракте ЛЖ выше 30 мм рт.ст. в покое. В то же время устранение градиента давления после хирургического вмешательства ассоциируется с очень низким риском ВСС [41, 52]. Существенным ограничением использования наличия градиента давления в выносящем тракте ЛЖ как прогностического фактора является его выраженная динамичность. Как показывают исследования [20, 23], градиент может в течение суток варьировать от нуля до весьма выраженных величин, что делает весьма затруднительным индивидуальный прогноз. Тем не менее требует дополнительного изучения влияние повышения градиента давления в выносящем тракте ЛЖ при нагрузке на развитие обморочных состояний и формирование аномальной реакции АД при нагрузке.

Верификация наличия фиброза в миокарде. Выраженный фиброз миокарда у больных ГКМП служит важным структурным признаком этого заболевания и может об­условить развитие желудочковых тахиаритмий [46]. Весьма перспективным является использование для этого позднего контрастирования гадолинием магнитно-резонансных изображений сердца при ГКМП для оценки риска ВСС. Этот метод позволяет выявить фиброз и рубцы в мышце сердца. Большинство исследований [7, 46, 48] выявляют взаимосвязь наличия феномена позднего контрастирования с желудочковой эктопической активностью и неустойчивой желудочковой тахикардией, но не со случаями ВСС. В более поздних исследованиях показана связь развития ВСС и сердечной недостаточности с феноменом позднего контрастирования, но с весьма низкой прогностической ценностью [48, 53].

Аневризма верхушки левого желудочка. У отдельных больных ГКМП (примерно в 2% случаев) в результате образования рубцовой ткани формируется тонкостенная аневризма верхушки ЛЖ [41]. Впоследствии у этих больных развиваются сердечная недостаточность и конечная стадия заболевания, включая и случаи внезапной смерти. Однако, в связи с ограниченностью данных наблюдений, прогностическая ценность показателя неясна.

Генетические мутации. Так как ГКМП - это генетическая болезнь саркомера, то предполагалось, что определенные мутации генов белков саркомеров, таких как ген тропонина Т, гены тяжелой цепи β-миозина и миозинсвязывающего белка С, могут быть «злокачественными» и об­условливать высокий риск внезапной смерти [8, 25, 45, 63]. Однако последние исследования на более широкой популяции больных с ГКМП показали, что индивидуальный прогноз с использованием генетического типирования весьма ненадежен, так как и у больных со «злокачественными» мутациями течение заболевания могут быть весьма благоприятными, в то время как у больных с «условно-доброкачественными» мутациями отмечается более тяжелое развитие болезни, включая случаи ВСС [55, 61, 62].

Согласно изложенному, нет ни одного надежного фактора прогноза развития и течения ГКМП, за исключением наличия в анамнезе эпизодов ВСС. В связи с этим опираясь на накопленные к настоящему времени данные, Американская ассоциация сердца в 2011 г. приняла следующие рекомендации по оптимизации стратификации риска у больных ГКМП:

Класс рекомендаций I, степень доказательности В [11, 16-19, 24, 28, 32, 39, 57].

Всем пациентам с ГКМП при первичном выявлении заболевания необходимо обязательно определять степень риска ВСС. Для этого изучается:

- наличие в анамнезе больного эпизодов ЖТ, фибрилляции желудочков или случаев ВСС, а также имплантации кардиовертера-дефибриллятора в связи с желудочковыми тахиаритмиями;

- наличие в семейном анамнезе случаев ВСС, а также имплантации кардиовертера-дефибриллятора по поводу желудочковых тахиаритмий;

- наличие внезапных обморочных состояний у молодых больных;

- наличие документированных эпизодов ЖТ (3 и более сокращения сердца с частотой, равной или более 120 уд/мин при холтеровском мониторировании ЭКГ);

- наличие утолщения стенки ЛЖ 30 мм или более.

Класс рекомендаций IIa, степень доказательности В и С [16, 24, 54].

1. Как часть комплексного определения риска внезапной смерти у пациентов с ГКМП необходимо определять реакцию АД при дозированной физической нагрузке.

2. Пациентам с ГКМП, которым не проведена имплантация кардиовертера-дефибриллятора, но она может быть показана при выявлении факторов риска ВСС, обследование нужно проводить не реже 1 раза в 12-24 мес.

Класс рекомендаций IIb, степень доказательности В и С [7, 24, 42, 46, 57].

У отдельных пациентов с ГКМП, у которых прогноз ВСС сомнителен, после оценки вышеперечисленных факторов риска, возможно:

- проведение магнитно-резонансной томографии с использованием контрастирования гадолинием;

- определение двойных или множественных мутаций генов;

- оценка степени обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Класс рекомендаций III

У больных с ГКМП нецелесообразно проведение электрофизиологического исследования сердца как способа выявления риска ВСС.

Таким образом, определение индивидуального прогноза развития заболевания возможно, но оно обусловливает необходимость дальнейших исследований на больших когортах пациентов с ГКМП, поиска новых факторов прогноза. Весьма перспективным является изучение возможной взаимосвязи между генотипом, генетическими мутациями пациента и фенотипическими проявлениями заболевания, в том числе характером клинического течения ГКМП.