Введение
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание, при котором имеет место необъяснимая, часто асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) и других отделов левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. Эта патология сопровождается фиброзом разной степени выраженности, а также беспорядочным расположением кардиомиоцитов и коллагеновых волокон [1]. Основным опасным осложнением этого заболевания является высокий риск внезапной сердечной смерти из-за возникновения жизнеугрожающих тахиаритмий. Более чем у 50% пациентов с симптомами ГКМП имеется обструкция выходного тракта ЛЖ. Хирургическое устранение обструкции у симптомных и тяжелых пациентов снижает отдаленную смертность и частоту внезапной сердечной смерти [2].
Предоперационное обследование всех кардиохирургических пациентов включает проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). Показателями, отражающим тяжесть гипертрофии миокарда у пациентов с ГКМП, являются толщина стенок ЛЖ, толщина МЖП, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) [3]. В клинической практике рекомендованы для объективности индексированные показатели ЭхоКГ, в том числе индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Прогностическая ценность ИММЛЖ у разных категорий пациентов на данный момент обсуждается. Y. Choi и соавт. изучали прогноз выживаемости у пациентов с аномальной геометрией ЛЖ без ишемической болезни сердца (ИБС) и с ИБС без поражения коронарных артерий. Аномальная геометрия ЛЖ предвещает худший прогноз и является независимым предиктором смертности от всех причин (скорректированный коэффициент риска 1,64; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04—2,58; p=0,034). Геометрию ЛЖ считали аномальной при ИММЛЖ >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин [4, 5].
В исследовании C.L. Lin и соавт. рассматривалась группа пациентов, которым выполняли аортокоронарное шунтирование (АКШ), для оценки почечных исходов и смертности использовали ИММЛЖ. Пациенты с тяжелой гипертрофией ЛЖ с большей частотой нуждались в гемодиализе после операции АКШ (62,5% и 33,4% соответственно, p<0,05) [6].
Во время кардиохирургических операций после снятия зажима с аорты и пуска кровотока по коронарным артериям возобновление сердечной деятельности происходит путем спонтанного восстановления ритма (ВР) или через фибрилляцию желудочков (ФЖ). Некоторые авторы считают, что предоперационные предикторы реперфузионной ФЖ и ее послеоперационные исходы охарактеризованы недостаточно хорошо. Проведенный анализ 1024 пациентов показал, что реперфузионная ФЖ увеличивала риск сердечно-сосудистой смерти в стационаре (p=0,03) и заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде (p=0,022). Факторами риска возникновения реперфузионной ФЖ были масса тела >55 кг, фракция выброса ЛЖ до операции <50%, перенесенный инсульт, артериальная гипертензия, протезирование аортального клапана, применение HTK-раствора (гистидин-триптофан-кетоглутарат) и ≥3 шунтов при АКШ [7].
Вероятно, упомянутые выше исследования говорят о том, что помимо иных предикторов высокий ИММЛЖ также ассоциирован с реперфузионной ФЖ, что может осложниться почечной недостаточностью и усугублением повреждения миокарда в послеоперационном периоде.
Гипертрофическая кардиомиопатия представляет особый вариант гипертрофии миокарда, отличный от компенсаторной гипертрофии (например, при клапанной патологии). У таких пациентов исходно повышен риск внезапной сердечной смерти из-за вероятности возникновения жизнеугрожающих аритмий, которые связаны с особенностями морфологического строения кардиомиоцитов и наличием аритмогенного субстрата. Вследствие этого, возможно, у такой группы пациентов повышен риск нарушений ритма в послеоперационном периоде и снижена вероятность спонтанного ВР во время септальной миоэктомии после снятия зажима с аорты.
Цель исследования — оценить индекс массы миокарда левого желудочка в качестве предиктора восстановления сердечной деятельности после снятия зажима с аорты во время операции септальной миоэктомии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.
Материал и методы
В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» ретроспективно проанализированы данные 196 пациентов, которым выполняли септальную миоэктомию в 2018—2023 гг., что являлось критерием включения в исследование. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, повторное оперативное кардиохирургическое вмешательство, фракция выброса (ФВ) ЛЖ <30%, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ ≥250 мл. У 19 (9,7%) пациентов в анамнезе отмечалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), у 18 (9,2%) — ИБС.
Для анализа использовались следующие первичные точки: спонтанное ВР, применение электроимпульсной терапии (ЭИТ) при возникновении ФЖ в постперфузионном периоде, нарушения ритма в послеоперационном периоде, острая сердечная недостаточность. Для проведения сравнительного анализа периоперационных параметров пациенты разделены на две группы в зависимости от способа ВР: «спонтанное ВР» и «реперфузионная ФЖ».
Предоперационное эхокардиографическое исследование. В нашем центре применяется ультразвуковая диагностическая система для двухмерной ультразвуковой кардиоваскулярной диагностики экспертного класса GE Healthcare Vivid E90 (GE Healthcare, США). Для подсчета ММЛЖ и ИММЛЖ использовали данные трансторакальной ЭхоКГ. Метод расчета ММЛЖ основан на линейных измерениях, полученных в М-режиме, и на использовании следующей формулы «площадь-длина»:
ММЛЖ=0,8·1,04·[(МЖПд+КДР+ТЗСЛЖд)3–КДР3]+0,6.
Для индексирования данного показателя (ИММЛЖ) мы использовали площадь поверхности тела в м2.
Анестезиологическое обеспечение операции и искусственное кровообращение. Выполняли общую комбинированную анестезию. Для вводной анестезии применяли комбинацию следующих препаратов: мидазолам (0,02—0,03 мг на 1 кг массы тела), пропофол (2—4 мг на 1 кг массы тела), фентанил (2,5 мкг на 1 кг массы тела), ардуан (0,1 мг на 1 кг массы тела). Для поддержания анестезии использовали комбинацию ингаляции севофлурана (1—2 об.%, газопоток 1—2 л/мин), инфузии пропофола (4 мг на 1 кг массы тела в час), инфузии фентанила в дозе 2—3 мкг на 1 кг массы тела в час. Интраоперационный мониторинг включал: гемодинамический мониторинг (инвазивное артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление), пульсоксиметрию, капнографию, измерение носоглоточной температуры, анализ кислотно-основного состояния крови.
Искусственное кровообращение осуществляли аппаратом Stockert (LivaNova Deutschland GmbH, Германия) с объемной скоростью перфузии, рассчитанной по формуле:
Объемная скорость перфузии = 2,5 л/мин·м2 (площадь поверхности тела)
Контроль адекватности перфузии осуществляли с помощью анализа кислотно-основного состояния крови каждые 30 мин. В качестве защиты миокарда использовали следующие методы: тепловая кровяная кардиоплегия по Калафиоре, фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия НТК-раствором «Кустодиол», холодовая кровяная кардиоплегия по Дель Нидо. После наложения зажима на аорту кардиоплегические растворы подавали в коронарное русло с учетом рекомендуемого дозирования антеградным способом селективно или неселективно с соблюдением рекомендуемого температурного режима относительно каждого раствора. При выборе кардиоплегического раствора руководствовались предполагаемым временем ишемии миокарда с учетом вероятности сочетанного вмешательства.
Статистическая обработка данных. Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS Statistics v. 27.0 (SPSS Inc., США). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполняли с помощью метода логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена.
Описательная статистика исследуемых пациентов. В табл. 1 приведены демографические и антропометрические показатели. Все больные имели обструктивную форму ГКМП и показания к хирургическому вмешательству.
Таблица 1. Описательная статистика демографических и антропометрических показателей
| Показатель | Me | Q1—Q2 | min | max |
| Возраст, годы | 56,00 | 45,75—64,00 | 19,00 | 77,00 |
| Рост, см | 170 | 162—178 | 143 | 193 |
| Масса тела, кг | 82 | 72—96 | 45 | 166 |
| ИМТ, кг/м2 | 29 | 26—32 | 18 | 58 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
В предоперационных данных ЭхоКГ значения ММЛЖ и ИММЛЖ имели высокую вариабельность (табл. 2).
Таблица 2. Предоперационные данные эхокардиографии
| Показатель | Me | Q1—Q2 | min | max |
| ФВ ЛЖ, % | 65 | 61—68 | 36 | 80 |
| КДО ЛЖ, мл | 110 | 92—135 | 59 | 230 |
| МЖП, мм | 20 | 18—22 | 13 | 42 |
| ИММЛЖ г/м2 | 180,00 | 155,00—228,50 | 103,00 | 508,00 |
| ММЛЖ, г | 361 | 293—430 | 150 | 950 |
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка.
Всем больным проведена септальная миоэктомия. Дополнительно у 59 (30,1%) пациентов выполнена коррекция митрального клапана (пластика или протезирование), у 9 (4,6%) — АКШ (1—2 анастомоза), у 6 (3,1%) — коррекция порока аортального клапана. Из всей выборки кардиоплегический раствор по Калафиоре использовали у 119 (60,7%; 95% ДИ 53,5—67,6%) пациентов, НТК-раствор «Кустодиол» — у 26 (13,3%; 95% ДИ 8,9—18,8%) пациентов, по Дель Нидо — у 51 (26%; 95% ДИ 19,7—32,4%) пациента. Минимальное время ишемии миокарда составило 23 мин, максимальное — 172 мин (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные данные
| Показатель | Me | Q1—Q2 | min | max |
| Длительность анестезии, мин | 210 | 173—251 | 145 | 495 |
| Длительность операции, мин | 180 | 151—223 | 105 | 431 |
| Длительность искусственного кровообращения, мин | 61,00 | 50,00—95,00 | 32,00 | 224,00 |
| Длительность ишемии миокарда, мин | 42,50 | 35,00—71,25 | 23,00 | 172,00 |
| Кровопотеря, мл | 550 | 500—700 | 400 | 1700 |
Результаты
Группы («спонтанное ВР», n=90, «реперфузионная ФЖ», n=106) были сопоставимы и не различались по антропометрическим и демографическим показателям (табл. 4).
Таблица 4. Антропометрические и демографические данные при сравнении групп
| Показатель | Группа «спонтанное ВР» (n=90) | Группа «реперфузионная ФЖ» (n=106) | p |
| Возраст, годы | 57,50 [46,00; 67,00] | 56,00 [45,25; 63,75] | 0,140 |
| Рост, см | 169,58±9,93 | 169,97±10,18 | 0,785 |
| ИМТ, кг/м2 | 29,41 [26,53; 32,69] | 28,77 [25,93; 31,60] | 0,248 |
| Пол, n (%) | 0,626 | ||
| М | 49 (54,4) | 55 (51,9) | |
| Ж | 41 (45,6) | 51 (48,1) |
Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR], M±SD, n (%). ИМТ — индекс массы тела.
При сравнении выявили статистически значимые различия значений ИММЛЖ (p=0,022) (рис. 1). При оценке корреляционной связи в группе «реперфузионная ФЖ» показателя «ИММЛЖ, г/м2» и показателя «количество процедур ЭИТ» установили прямую связь слабой тесноты (p=0,003).
Рис. 1. Зависимость способа восстановления ритма от показателя индекса массы миокарда левого желудочка.
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ФЖ — фибрилляция желудочков; ВР — восстановление ритма.
По результатам интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, ни у одного пациента не было выраженного нарушения сократимости по сравнению с исходными данными (табл. 5).
Таблица 5. Предоперационные и интраоперационные данные эхокардиографии
| Показатель | Группа «спонтанное ВР» (n=90) | Группа «реперфузионная ФЖ» (n=106) | p |
| ИММЛЖ, г/м2 | 172,00 [146,25; 210,00] | 185,00 [162,25; 241,50] | 0,022* |
| ФВ ЛЖ до операции, % | 64,00 [60,00; 67,00] | 65,00 [62,00; 68,00] | 0,062 |
| ФВ ЛЖ в конце операции, % | 62,00 [60,00; 65,00] | 63,00 [60,00; 66,00] | 0,092 |
| КДО ЛЖ до операции, мл | 87,50 [71,25; 105,25] | 90,00 [74,00; 111,00] | 0,416 |
| КДО ЛЖ в конце операции, мл | 90,00 [78,00; 109,75] | 95,00 [80,00; 112,00] | 0,280 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR]. ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка.
В табл. 6 представлены основные интраоперацинные характеристики, которые не различались между двумя группами, кроме частоты применения НТК-раствора «Кустодиол» в группе «реперфузионная ФЖ».
Таблица 6. Результаты сравнения интраоперационных данных
| Показатель | Группа «спонтанное ВР» (n=90) | Группа «реперфузионная ФЖ» (n=106) | p |
| Длительность анестезии, мин | 214,00 [173,00; 250,75] | 201,50 [173,25; 250,25] | 0,443 |
| Длительность операции, мин | 190,00 [154,00; 228,00] | 175,00 [150,00; 220,00] | 0,232 |
| Длительность ИК, мин | 64,50 [52,00; 101,25] | 57,00 [49,00; 94,50] | 0,206 |
| Длительность ишемии миокарда, мин | 44,50 [37,25; 74,75] | 39,50 [34,00; 67,00] | 0,076 |
| СМЭ, n (%) | 90 (100,0) | 106 (100,0) | – |
| ПАК, n (%) | 5 (5,6) | 1 (0,9) | 0,096 |
| ПМК/плМК, n (%) | 30 (33,3) | 29 (27,4) | 0,363 |
| АКШ/МКШ, n (%) | 5 (5,6) | 4 (3,8) | 0,735 |
| КП Калафиоре, n (%) | 55 (61,1) | 64 (60,4) | 0,917 |
| НТК-раствор «Кустодиол», n (%) | 7 (7,8) | 19 (17,9) | 0,037* |
| КП Дель Нидо, n (%) | 28 (31,0) | 23 (21,7) | 0,215 |
| Кровопотеря, мл | 600,00 [500,00; 687,50] | 500,00 [500,00; 700,00] | 0,567 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR], n (%). ИК — искусственное кровообращение; КП — кардиоплегический раствор; СМЭ — септальная миоэктомия; ПАК — протезирование аортального клапана; ПМК — протезирование митрального клапана; плМК — пластика митрального клапана; АКШ — аортокоронарное шунтирование; МКШ — маммарокоронарное шунтирование.
Все пациенты выписаны из стационара после хирургического лечения с улучшением. Данные, характеризующие послеоперационный период, представлены в табл. 7. Сердечную недостаточность расценивали как потребность в инфузии допамина/добутрекса >3 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Сосудистую недостаточность определяли как потребность в инфузии норадреналина >100 нг на 1 кг массы тела в минуту.
Таблица 7. Результаты сравнения данных в послеоперационном периоде
| Показатель | Группа «спонтанное ВР» (n=90) | Группа «реперфузионная ФЖ» (n=106) | p |
| Сердечная недостаточность, n (%) | 8 (8,9) | 3 (2,8) | 0,116 |
| Сосудистая недостаточность, n (%) | 20 (22,2) | 24 (22,6) | 0,944 |
| ИВЛ, мин | 360,00 [240,00; 480,00] | 300,00 [182,50; 420,00] | 0,061 |
| Длительность пребывания в ОРИТ, ч | 19,50 [18,00; 24,00] | 21,00 [18,00; 24,00] | 0,501 |
| Длительность госпитализации, дни | 9,00 [8,00; 11,00] | 9,00 [8,00; 11,00] | 0,523 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR], n (%). ИВЛ — инвазивная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Разработана прогностическая модель для поиска предикторов восстановления ритма методом бинарной логистической регрессии (табл. 8). Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:
P=1/(1+e–z)·100%,
где z=–0,014+0,768XДель Нидо–1,273XНТК+0,491XКалафиоре– –0,006XИММЛЖ г/м2 –1,595XВЭ+0,016XИМ; P — вероятность спонтанного восстановления ритма.
Таблица 8. Характеристики связи предикторов модели с вероятностью спонтанного восстановления ритма
| Предикторы | Нескорректированное ОШ | Скорректированное ОШ | ||
| ОШ; 95% ДИ | p | ОШ; 95% ДИ | p | |
| ИММЛЖ | 0,995; 0,990—0,999 | 0,017* | 0,994; 0,989—0,999 | 0,014* |
| Воздушная эмболия КА | 0,210; 0,076—0,578 | 0,003* | 0,199; 0,070—0,563 | 0,002* |
| Длительность ишемии миокарда | 1,003; 0,994—1,012 | 0,490 | 1,016; 1,004—1,028 | 0,011* |
| «НТК-Кустодиол» | 0,382; 0,152—0,956 | 0,040* | 0,156; 0,048—0,511 | 0,002* |
| КП Дель Нидо | 1,553; 0,813—2,965 | 0,182 | 2,155; 1,218—3,815 | 0,008* |
| КП Калафиоре | 1,078; 0,604—1,925 | 0,798 | 1,635; 1,036—2,581 | 0,035* |
Примечание. * — влияние предиктора статистически значимо (p<0,05); ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; КА — коронарные артерии; ОШ — отношение шансов.
Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Площадь под ROC-кривой составила 0,726±0,037; 95% ДИ 0,654—0,798 (p<0,001) (рис. 2). Чувствительность и специфичность модели составили 61% и 63,3% соответственно.
Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности спонтанного восстановления ритма от значения логистической функции P.
При построении ROC-кривой исключительно для показателя ИММЛЖ площадь составила 0,595±0,041; 95% ДИ 0,515—0,675. Полученная модель статистически значима (p=0,022). Пороговое значение ИММЛЖ в точке cut-off, которому соответствует наивысшее значение индекса Юдена, составило 173. Чувствительность и специфичность модели составили 51,1% и 65,1% соответственно.
При анализе показателя «ИММЛЖ г/м2» в зависимости от показателя «нарушения ритма» не удалось установить статистически значимых различий (p=0,505). В послеоперационном периоде наблюдались следующие нарушения ритма: блокада левой ножки пучка Гиса — у 43 (22,1%) пациентов, пароксизм ФП — у 12 (6,1%), синусовая брадикардия с показаниями к электрокардиостимуляции — у 17 (8,7%), между группами различий не было (табл. 9).
Таблица 9. Результаты сравнения нарушений ритма в первые послеоперационные сутки
| Показатель | Группа «спонтанное ВР» (n=90) | Группа «реперфузионная ФЖ» (n=106) | p |
| ЭКС, n (%) | 7 (7,7) | 10 (9,4) | 0,067 |
| Пароксизм ФП, n (%) | 4 (4,4) | 8 (7,5) | 0,552 |
| БЛНПГ, n (%) | 19 (21,1) | 24 (22,6) | 0,169 |
Примечание. ЭКС — электрокардиостимуляция; ФП — фибрилляция предсердий; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.
Обсуждение
Многочисленные исследования, посвященные защите миокарда в интраоперационном периоде, не дают однозначных ответов об универсальном ведении пациентов с заболеваниями сердца и варьируют в зависимости от опыта конкретного медицинского учреждения. Расширение показателей, на которые можно ориентироваться при выборе стратегии защиты миокарда у разных категорий пациентов, могло бы улучшить исходы лечения. В нашем исследовании хирургическое вмешательство выполнялось одним кардиохирургом, что снижает влияние данного фактора на исходы. Во время кардиохирургических операций степень риска развития ФЖ после снятия зажима с аорты зависит от опыта хирурга и категории хирургических вмешательств и составляет от 45% до 90%. При возникновении ФЖ эффективной стратегией лечения является ЭИТ. Но после многочисленных процедур ЭИТ помимо увеличения напряжения стенок миокарда во время реперфузионной ФЖ может наблюдаться вторичное повреждение миокарда, приводящее к сердечной дисфункции [8—10]. Кроме того, реперфузионная ФЖ увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти в стационаре и количество случаев заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде [7]. Результаты исследований говорят о важности спонтанного восстановления ритма у всех кардиохирургических пациентов после снятия зажима с аорты. Пациенты с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией исходно имеют повышенный риск возникновения жизнеугрожающих аритмий как до операции, так и после нее [11—13]. Степень и тяжесть гипертрофии могут быть отражены в эхокардиографических показателях толщины миокарда и, как следствие, массы миокарда, ИММЛЖ. Повышенный дооперационный ИММЛЖ свидетельствует о неблагоприятном ремоделировании желудочков и является независимым предиктором сниженной выживаемости у пациентов с обструктивной ГКМП в средней и отдаленной перспективе после септальной миоэктомии [5]. Возможно, пациенты с ГКМП нуждаются в более персонифицированном подходе в отношении влияния на нарушения ритма сердца в интраоперационном периоде. Применение ИММЛЖ с прогностической целью у пациентов не только с разной степенью гипертрофии, но и с поражением коронарных артерий продемонстрировано в исследовании C.L. Lin и соавт. Так, в группе с ИММЛЖ более 154 г/м2 отмечались более высокие показатели смертности (56,2% по сравнению с 25%, p<0,05) [6].
На наш взгляд, построенная нами прогностическая модель указывает на то, что ИММЛЖ может быть предиктором спонтанного восстановления ритма у пациентов во время септальной миоэктомии, но нельзя исключать другие влияющие на это факторы. При построении ROC-кривой исключительно для ИММЛЖ показано, что, несмотря на статистическую значимость, модель не является лучшей в данной выборке; это обусловлено влиянием иных предикторов, таких как длительность ишемии миокарда, наличие воздушной эмболии коронарных артерий и, возможно, выбор кардиоплегического раствора. Например, НТК-раствор «Кустодиол» значительно увеличивает риск, связанный с реперфузионной ФЖ, что показано в нашей прогностической модели и не противоречит результатам предыдущих исследований [14]. В то же время длительность ишемии миокарда сама по себе не вносит статистически значимого вклада в спонтанное восстановление ритма после снятия зажима. Наша прогностическая модель демонстрирует средние значения показателей чувствительности и специфичности. Объяснением этому может быть доля пациентов, которым выполнена не только септальная миоэктомия, но и сочетанная коррекция порока митрального или аортального клапана, АКШ с наложением 1—2 анастомозов.
Оценка ИММЛЖ у пациентов с ГКМП с морфологически аритмогенным миокардом позволит избежать выбора кардиоплегического раствора, увеличивающего риск реперфузионной ФЖ. На наш взгляд, дальнейшие исследования помогут расширить применение ИММЛЖ для оценки периоперационных рисков у пациентов с ГКМП.
Ограничения исследования
В наше ретроспективное исследование вошли прооперированные пациенты с одним типом патологии — обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Несмотря на выполнение сочетанных вмешательств в некоторых случаях, пациенты имели один морфологический тип строения сердечной мышечной ткани, что позволяет экстраполировать результаты на ограниченную группу пациентов. В то же время сочетанный характер оперативного вмешательства у некоторых пациентов также является ограничением данного исследования. Небольшая выборка пациентов с одним видом заболевания не позволила нам выявить значимые послеоперационные риски, связанные с интраоперационной реперфузионной ФЖ. Помимо этого, в нашем анализе не учитывались установленные нарушения ритма сердца в анамнезе и заблаговременное введение препаратов перед снятием зажима с аорты, таких как амиодарон и лидокаин, которые, как известно, способны влиять на процесс восстановления ритма, что могло отразиться на показателях чувствительности и специфичности [12].
Заключение
Результаты данного ретроспективного исследования показывают, что наряду с иными интраоперационными факторами значение индекса массы миокарда левого желудочка может быть предиктором спонтанного восстановления ритма после кардиоплегии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Пороговое значение индекса массы миокарда левого желудочка, при котором значительно уменьшались шансы на спонтанное восстановление ритма после снятия зажима с аорты, составило 173. Необходимы дальнейшие исследования для определения возможности использования данного количественного показателя в клинических условиях во время принятия решения о выборе кардиоплегического раствора.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.