Патология грудной аорты - одна из самых сложных и разнообразных проблем современной хирургии. Только в Европе каждый год регистрируется 16 тыс. новых случаев поражения грудной аорты [23], причем 2-летняя выживаемость больных с аневризмой грудной аорты при отсутствии лечения составляет менее 30% [48, 95]. От разрыва аорты умирают 31% больных, от расслоения аорты - 41% [28]. Расслоение типа А приводит к смерти в 100% случаев в течение 3 мес [50]. Основным методом лечения таких больных является «открытая» операция в условиях искусственного кровообращения и нередко гипотермической остановки кровообращения с высокими показателями летальности (2-20%) и неврологических осложнений (1-13%) [4, 16, 76]. При этом повторная операция в связи с прогрессированием патологии необходима в 20-30% случаев [52]. Со времени первых сообщений об установке сосудистого эндопротеза [1, 2] накоплен достаточно большой опыт эндоваскулярного лечения патологии нисходящей грудной аорты. Однако более чем в 25% случаев в патологический процесс вовлекается дуга аорты [12], либо аневризматической трансформации подвергается вся грудная аорта (мегааорта), что приводит к невозможности изолированного эндопротезирования в связи с отсутствием проксимальной посадочной зоны для стент-графта, опасностью перекрытия устьев брахицефальных артерий. В таких случаях на помощь хирургу приходят гибридные технологии - сочетание открытого и эндоваскулярного этапов хирургического вмешательства у одного больного, в частности «дебранчинг» дуги - транспозиция одной или более ветвей дуги аорты для создания удовлетворительной посадочной зоны. В настоящее время гибридной принято считать операцию, оба этапа которой выполняются в течение одних суток. Однако ввиду обширности вмешательства в литературе эндопротезирование аорты с «дебранчингом» относят к гибридным вмешательствам вне зависимости от сроков, прошедших между этапами.

В настоящем обзоре рассматриваются особенности открытого этапа эндопротезирования грудной аорты с «дебранчингом» дуги, роль сердечно-сосудистого хирурга в решении этой комплексной задачи. Обзор поможет хирургу ответить на ряд вопросов: показано ли гибридное вмешательство больному, одномоментно или раздельно выполнять этапы вмешательства, какой сосудистый доступ выбрать для доставки стент-графта, каким методом создать подходящую посадочную зону для стент-графта в зависимости от протяженности патологического процесса, при этом адекватно выполнив переключение магистральных брахицефальных артерий.

Методом выбора лечения пациентов высокого хирургического риска с противопоказаниями к открытой операции является эндопротезирование. При отсутствии адекватной (более 2 см) посадочной зоны дистальнее левой подключичной артерии вмешательство дополняют «дебранчингом» дуги. Показания к гибридной операции: возраст больного более 70 лет [81, 93] или более 75 лет [63], тяжелое течение обструктивной болезни легких [63, 93], тяжелая сердечная недостаточность [93], хроническая почечная недостаточность [63], выраженная неврологическая патология (нижняя параплегия, последствия тяжелого острого нарушения мозгового кровообращения) [63], повторное или экстренное вмешательство [81, 93]. Противопоказания к «дебранчингу» и эндопротезированию: молодой возраст [63], высокий риск инфекционных осложнений [63], ожидаемая продолжительность жизни больного менее 2 лет [53]. Также применение метода ограничено при диффузных заболеваниях соединительной ткани (например, синдром Марфана) [11, 53, 63], выраженном кальцинозе аорты [53], выраженном поражении аортального клапана [7, 11], отсутствии протяженного (более 2 см) участка аорты дистальнее синотубулярного соединения [7, 81] с диаметром более 18 мм и менее 42 мм [94] или менее 37 мм [9]. Однако эти ограничения преодолеваются дополнительным протезированием восходящей аорты или аортального клапана.

Гибридное вмешательство может быть выполнено при различных видах поражения аорты: аневризма, расслоение типов A и B [12, 21, 23, 34, 57, 72, 82, 88], разрыв [55, 80], пенетрирующая язва [62], аорто-пищеводные фистулы [9, 35], коарктация аорты [17], пристеночный тромб в дуге аорты [77].

Существуют два типа доставки аортального эндографта во время гибридной операции: антеградный и ретроградный. Типичным для эндоваскулярной хирургии является ретроградный чрезбедренный сосудистый доступ, при котором выполняется мобилизация бедренной артерии. Доступом к бедренной артерии владеет широкий круг эндоваскулярных хирургов, занимающихся эндопротезированием аорты. Однако в 10-30% случаев [25] доступ через бедренную артерию невозможен (в случае ее окклюзионно-стенотического поражения, кальциноза, расслоения, извитости, гипоплазии) [45, 56]. В подобных случаях может понадобиться доступ к подвздошным артериям или даже брюшной аорте для доставки стент-графта. Доступ может быть как ретроперитонеальным [45], так и посредством мини-лапаротомии [56]. При этом используется как прямая катетеризация аорты и подвздошных артерий [25], так и доставка графта через пришитый предварительно к ним сосудистый протез [45]. Кроме того, катетеризация аорты может быть осуществлена с использованием лапаро- и торакоскопической техники [56]. Однако если нет возможности использовать ни один из способов ретроградного доступа [45], то может быть использована антеградная доставка: через восходящую аорту [45], через верхушку левого желудочка [39, 49] с использованием мини-торакотомии или через общую сонную артерию из шейного доступа [25, 95]. При полном «дебранчинге» с переключением всех трех ветвей дуги аорты или необходимости дополнительного протезирования восходящей аорты сосудистым доступом могут служить дополнительная бранша сосудистого протеза, использованного для шунтирования брахицефальных артерий [13, 43, 94], или отдельно вшитый в восходящую аорту сосудистый протез [83], бранша протеза восходящей аорты [32, 34, 46, 57, 69] и сам протез восходящей аорты. Также описано заведение непосредственно через дистальный конец аорты гибридного стент-графта с последующим наложением шва между протезом восходящей аорты и стент-графтом [82].

Антеградная доставка имеет ряд преимуществ: она исключает осложнения, связанные с бедренным доступом; повышает прецизионность вмешательства, уменьшая расстояние от доступа до области интереса и позволяя мануально направлять средства доставки стент-графта в нисходящую аорту [85]. Однако такой доступ не лишен недостатков. Далеко не все стент-графты обладают возможностью двунаправленной установки [6, 50]: большинство сконструировано только для ретроградной доставки. Кроме того, рентгеноскопической визуализации могут мешать металлические ретракторы и хирургические инструменты [50].

Одномоментно требуется выполнять «дебранчинг» и эндопротезирование только в случае разрыва аорты [6]. При этом иногда из-за массивного кровотечения приходится первым этапом выполнять постановку стент-графта под прикрытием антеградной перфузии головного мозга, а затем переключать брахицефальные артерии [55].

В остальных случаях вопрос о стадийности вмешательства остается спорным. Разные авторы категорически против одномоментного вмешательства, позволяя больным восстановиться после открытого этапа [6] от 2-4 сут [89] до 4-6 нед [41]. Недостатками одномоментного вмешательства считают повышенную кровопотерю [6, 10], на фоне которой в совокупности с операционной травмой, искусственным кровообращением при протезировании восходящей аорты увеличивается нефротоксичность контрастного вещества [6, 15]. Также к недостаткам относится увеличение времени хирургического вмешательства [10, 15], в связи с чем повышается гепаринизация пациента [6], стресс у больного и хирурга [15]. Увеличивается риск инфицирования стент-графта [10], усугубляется ишемия спинного мозга при перекрытии стент-графтом задних межреберных артерий и пережатии подключичных артерий во время «дебранчинга» [36, 42]. Сторонники одномоментных вмешательств [16, 91] предупреждают об опасности разрыва аневризмы между этапами операции [15, 93]. Кроме того, при одномоментном вмешательстве существует возможность дополнительно контролировать процесс эндопротезирования. При неадекватности созданной посадочной зоны возможно экзопротезирование восходящей аорты с редукцией ее диаметра или протезирование восходящей аорты [15]. При повреждении анастомозов аорты с сосудистыми протезами, перекрытии устьев брахицефальных артерий [93] может быть выполнен дополнительный «дебранчинг» [15]. При возникновении осложнений эндопротезирования, проблем со стент-графтом возможна конверсия - вмешательство в условиях искусственного кровообращения, остановки крово­обращения [7]. По мнению N. Vallejo и соавт. [90], решение вопроса о стадийности гибридного вмешательства должно быть индивидуальным и диктоваться состоянием больного и предпочтениями хирурга.

В данном обзоре, как и в большинстве современных публикаций, для анатомического деления грудной аорты используется классификация S. Ishimaru и R. Mitchell [64], принятая на Первом Международном саммите по проблемам эндопротезирования грудной аорты в 2001 г. и опубликованная в 2002 г. Принцип ее основан на делении аорты по дистальным краям устьев ветвей ее дуги: зона Z0 - от синотубулярного соединения до дистального края устья плечеголовного ствола (ПГС), Z1 - от устья ПГС до дистального края устья левой общей сонной артерии (ЛОСА), Z2 - от устья ЛОСА до дистального края устья левой подключичной артерии (ЛПА), Z3 - от устья ЛПА до 4-го грудного позвонка, Z4 - дистальнее 4-го грудного позвонка. Процедура «дебранчинга» дуги аорты требуется при посадочной зоне от Z2 до Z0.

Необходимость частичного или полного перекрытия устья ЛПА при эндопротезировании нисходящей аорты возникает в 40% случаев [54]. В этой ситуации перед хирургом встают два основных вопроса: реваскуляризировать ли ЛПА и, если да, то каким образом?

Ранее считалось безопасным не выполнять реваскуляризацию ЛПА [43]. Некоторые даже избегали вмешательства на ЛПА, считая, что это уменьшает риск после­операционных осложнений [41]. С накоплением опыта выяснилось, что опасность послеоперационных осложнений при закрытии устья ЛПА и при реваскуляризации ЛПА составляет соответственно 23 и 3% [15]. Риск вертебробазилярной недостаточности при перекрытии устья ЛПА составляет 2%, ишемического инсульта в каротидном бассейне - 5% [36, 41, 53], ишемии спинного мозга - 4%, ишемии левой верхней конечности - 6%, при летальности - 6% [59]. В связи с этим ряд авторов предлагают реваскуляризировать ЛПА во всех случаях [35, 51, 61, 91] либо по строгим показаниям [36]. Были также выпущены практические рекомендации Общества сосудистой хирургии, в которых указывается на необходимость рутинной реваскуляризации ЛПА [58, 59]. Основываясь на этих рекомендациях, а также на данных разных авторов, можно сформулировать абсолютные показания к реваскуляризации ЛПА при эндопротезировании аорты в зоне Z2 [8, 10, 12, 28, 33, 37, 41, 50, 53-55, 58-61, 79, 90]: действующий левосторонний маммаро-коронарный шунт, причем обязательно реваскуляризация ЛПА предшествует эндопротезированию [10, 37]; доминирующая левая позвоночная артерия; отсутствие стока двух позвоночных артерий при образовании основной артерии, например при продолжении левой позвоночной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; гипоплазия, аплазия, агенезия, окклюзия, компрессия правой позвоночной артерии; отхождение левой позвоночной артерии непосредственно от дуги аорты; клиника вертебробазилярной недостаточности в предоперационном периоде; вариант отхождения правой подключичной артерии - arteria lusoria; предполагаемое протяженное (более 20 см) эндопротезирование грудной аорты; предшествующее или последующее протезирование брюшной аорты и/или лигирование поясничных артерий и срединной крестцовой артерии; окклюзированная или лигированная внутренняя подвздошная артерия; функционирующий гемодиализный доступ на левой верхней конечности; клиника ишемии верхней конечности в послеоперационном периоде; операция у леворуких работающих пациентов, молодых пациентов; функционирующий левосторонний подмышечно-бедренный шунт.

В остальных случаях, особенно при экстренных вмешательствах или при длительно существующей окклюзии ЛПА [91], можно воздержаться от ее реваскуляризации.

Существует несколько вариантов реваскуляризации ЛПА. Чаще это подключично-сонная имплантация (ПСИ) и сонно-подключичное шунтирование (СПШ). Подключично-подключичное шунтирование [14, 68] и аорто-подключичное шунтирование [66] в настоящее время практически не используются. Не было найдено значимой разницы в осложнениях между ПСИ и СПШ [54], однако отдаленная пятилетняя проходимость оказалась выше при ПСИ (98% по сравнению с 84% при СПШ) [22, 87]. Преимуществами ПСИ считаются отсутствие синтетического материала [16, 59] и, как следствие, уменьшение опасности нагноения [12], а также меньшая вероятность повреждения диафрагмального нерва [59]. Также СПШ показано при проксимальном расположении устья позвоночной артерии, функционирующем маммаро-коронарном шунте [65], расслоении типа B или трудностях при доступе к ЛПА [12]. Следует отметить, что при СПШ обязательным является лигирование или эмболизация проксимального отдела ЛПА [9, 60] для предотвращения «подтекания» 2-го типа в послеоперационном периоде.

При перекрытии устьев ЛПА и ЛОСА перед хирургом встает вопрос о методе реваскуляризации этих артерий.

В литературе такое вмешательство носит название неполного «дебранчинга» или «дебранчинга» полудуги. Первый случай подобного вмешательства описан в 1998 г. J. Buth и соавт. [13]. При этом было выполнено шунтирование

ЛОСА и ЛПА бифуркационным протезом от восходящей аорты, и через дополнительную браншу протеза - антеградное эндопротезирование аорты. В настоящее время неполный «дебранчинг» обычно выполняется экстаанатомически из шейного доступа, при этом, как правило, ЛПА переключается в ЛОСА, а она в свою очередь в правую общую сонную артерию (ПОСА), левая позвоночная артерия при ее отхождении от дуги аорты имплантируется в ЛОСА [38, 67]. Такое вмешательство может быть выполнено под местной анестезией [7].

Основным методом реваскуляризации ЛОСА является сонно-сонное шунтирование. При этом возможны разные варианты проведения и укладки протеза: подкожный [53], низкий позадигрудинный, подмышечный, позадиглоточный. Недостатками подкожного проведения являются косметический дефект (видимое на глаз, пальпируемое пульсирующее образование) [33, 48, 50], возможность образования пролежня [28], травмирования протеза [48], затруднение трахеостомии при ее необходимости [41, 48, 90], гемодинамически невыгодная непрямолинейность хода [33]. Для исключения 3 первых недостатков предложен вариант низкого позадигрудинного расположения протеза [48, 50, 90]. Большинства недостатков лишен ретрофарингеальный вариант проведения шунта [14, 23, 33, 41], при этом пальцами тупо формируется позадиглоточный туннель. Также предложен вариант проведения шунта кзади от подподъязычных шейных мышц, что также придает шунту более прямолинейный ход [3].

При использовании синтетического шунта сохраняется опасность его инфицирования [16], в связи с чем предложено шунтирование аутовеной [72] либо выполнение сонно-сонной имплантации, при которой ЛОСА, отсеченная проксимально и проведенная позадиглоточно, имплантируется в ПОСА [15, 16, 26, 31, 87]. Недостатком такой техники является необходимость пережатия обеих сонных артерий, как правило, постановки временного шунта, а также невозможность ее выполнения при недостаточной длине ЛОСА [31].

Шунтирование ЛОСА и ЛПА от правой подключичной артерии [68, 88] и бедренных, подвздошных артерий [24, 49] практически не выполняется.

Трехлетняя проходимость сонно-сонного шунта составляет 88%, 5-летняя - 84% [79].

«Дебранчинг» при перекрытии графтом устьев всех ветвей дуги аорты называется полным или «дебранчингом» полной дуги. Его выполнение сопряжено с особыми трудностями, и летальность после него в 3 раза превосходит летальность при «дебранчинге» полудуги [12]. В типичном случае выполняется протезирование от восходящей аорты моментально дистальнее синотубулярного соединения. Причем эта операция может быть выполнена как через срединную стернотомию, так и через правостороннюю торакотомию [5, 93, 94]. При этом необходимо ответить на вопросы, возможно ли выполнение проксимального анастомоза с восходящей аортой или требуются дополнительные вмешательства, например ее протезирование или экзопротезирование, и какой методикой выполнять реваскуляризацию. Считается, что адекватный диаметр восходящей аорты, подходящей для фиксации проксимального участка стент-графта, составляет 40-45 мм [75]. Показано, что при диаметре более 40 мм возрастает риск ретроградного расслоения типа А (эффект «птичьего клюва»), подтекания 1-го типа, миграции стент-графта [9, 89]. Таким образом, протезирование восходящей аорты показано уже при ее диаметре более 37 мм [89] или более 36 мм [50]. При этом протезирование восходящей аорты выполняется в условиях искусственного кровообращения линейным протезом с последующим переключением ветвей дуги аорты в протез либо специально изготовленным для этих целей протезом с браншами для брахицефальных артерий [32, 46, 57].

Альтернативой протезированию восходящей аорты при ее неадекватном диаметре может служить экзопротезирование восходящей аорты [7, 10, 78, 84] или восходящей аорты и дуги с покрытием культей ее ветвей и ликвидацией слепых мешков [36]. Выполняется оно посредством окутывания аорты бандажом, изготовленным из сосудистого протеза. Этот прием придает аорте идеальную цилиндрическую форму, предотвращает последующую ее дилатацию, миграцию стент-графта [78], подтекание 1-го типа [36]. Также на экзопротезе устанавливается рентгеноконтрастная метка, помогающая точно рассчитать проксимальную посадочную зону стент-графта, которая уменьшает количество вводимого контрастного вещества [78]. Недостатком такого метода является указание на единичные случаи атрофии аортальной стенки при экзопротезировании [19, 36].

Следующим шагом является выбор метода полного «дебранчинга», которых существует множество. Все методы можно разделить на полностью открытые, комбинированные и эндоваскулярные. Последние выполняются посредством фенестрированных и многобраншевых стент-графтов и не будут рассматриваться. Чаще всего брахицефальные артерии, как отмечалось выше, переключаются в восходящую аорту, однако предложены варианты шунтирования от нисходящей аорты [38, 79, 93, 95], подвздошных [7], бедренных артерий [24, 78, 93]. При переключении ветвей дуги аорты в восходящую аорту проксимальный анастомоз протеза и аорты выполняется при ее боковом отжатии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять проксимальный анастомоз с применением искусственного кровообращения [86, 91], при поперечном пережатии восходящей аорты [91], а также на боковой заплате аорты [90] для предотвращения эмболии брахицефальных артерий и ретроградного расслоения типа А. Для шунтирования могут быть использованы линейный протез с имплантацией в него ПГС, ЛОСА, термино-терминальным анастомозом с ЛПА [80], би­фуркационный протез с термино-терминальным или термино-латеральным анастомозированием бранш с ПГС, ЛОСА, с возможной последующей реваскуляризацией ЛПА [29, 91], в том числе через отдельно вшитый в восходящую аорту сосудистый протез [18], либо анастомозированием бранш с ПГС и ЛПА, имплантацией

ЛОСА в браншу [40], трифуркационный протез [43, 71]. При этом для предотвращения сдавления левой плечеголовной вены рекомендуется проводить бранши под ней [10, 50, 75]. Для уменьшения времени наложения дистальных анастомозов рекомендовано использование специальных телескопических бранш, фиксирующихся изнутри артерии [21, 52].

Предложены комбинированные методы «дебранчинга» со стентированием ПГС и ЛОСА и открытой реваскуляризацией ЛПА [70], а также с помощью специально сконструированного модульного двуствольного графта (double-barrel graft). Данный графт в своем составе имеет боковое ответвление к ПГС, которое надстраивается отдельным стент-графтом, заведенным через ПОСА, с последующим переключением ЛОСА и ЛПА из шейного доступа [15, 20, 21, 93]. Его недостатком является высокая стоимость, необходимость индивидуального изготовления [15].

Таким образом, перед сердечно-сосудистым хирургом, оперирующим пациентов с патологией грудной аорты, встает множество вопросов, успешное решение которых возможно только в тесном сотрудничестве с эндоваскулярным хирургом. Сочетание открытого и эндоваскулярного методов хирургического лечения в одной гибридной операции нивелирует недостатки обоих.