Список сокращений

WFNS — World Federation of Neurosurgical Societies

аСАК — аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВК — временное клипирование сосудов

ВМА — верхняя мозжечковая артерия

ВМГ — внутримозговая гематома

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВЧД — внутричерепное давление

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

ИВВ — интраартериальное введение верапамила

ИР — интраоперационный разрыв

ИцВВ — интрацистернальное введение верапамила

НВД — наружный вентрикулярный дренаж

ОА — основания артерия

ПА — позвоночная артерия

ПМА—ПСА — передняя мозговая—передняя соединительная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ТКДГ — транскраниальная допплерография

ШИГ — шкала исходов Глазго

Введение

Хирургическое лечение аневризм головного мозга в остром периоде аневризматического САК (аСАК) до настоящего времени является одной из наиболее сложных проблем сосудистой нейрохирургии. Наиболее дискуссионными остаются вопросы показаний к операции, выбора метода хирургического лечения и способов борьбы с различными осложнениями у наиболее тяжелой категории больных — IV и V стадий в соответствии со шкалами Hunt—Hess или World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) [1, 2]. В последние десятилетия наметилась тенденция к более активной тактике лечения таких больных, что позволяет в ряде случаев добиться не только сохранения жизни больного, но и достаточно благоприятного функционального исхода [3].

Лечение наиболее тяжелых пациентов в острой стадии аСАК в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦН), проводившееся с 1995 г., также претерпевало ряд изменений, основанных на результатах работы О.Б. Белоусовой [2], клинических рекомендациях Российской ассоциации нейрохирургов по лечению аневризм в остром периоде аСАК (2012 г.) [4], внедрении методики инвазивной вазоактивной терапии, в том числе интраартериального введения верапамила (ИВВ) [5] и других методов.

Цель исследования — анализ тактики и результатов хирургического лечения пациентов с тяжестью состояния IV—V по шкале Hunt—Hess в остром периоде аСАК, оперированных в НМИЦН за период с 2006 по 2020 г., а также оценка факторов, влияющих на исход.

Материал и методы

Из базы данных пациентов, находившихся на лечении в НМИЦН в остром периоде аСАК, выбраны пациенты старше 18 лет, которые были оперированы в течение 21 суток после САК в состоянии Hunt—Hess IV—V за период с 01.01.06 по 31.12.20. Всего за указанный период поступили 197 таких пациентов. Из этой группы исключены: 10 пациентов, которым проводилось консервативное лечение; 24 пациента с сопутствующей интракраниальной патологией, влияющей на хирургическую тактику, — артериовенозная мальформация, опухоли и т.д.; пациенты, у которых невозможен анализ компьютерной томографии (КТ). Таким образом, в анализируемую группу вошло 163 пациента.

По данным последней выполненной до оперативного вмешательства КТ головного мозга анализировались отек мозга, наличие внутримозговой гематомы (ВМГ), внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), ишемических очагов, дислокации мозга, а также оценка по шкале Fisher и расширение желудочковой системы. Учитывалось выполнение декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ), установка наружного вентрикулярного дренажа (НВД), датчика внутричерепного давления (ВЧД), удаление ВМГ, проведение ИВВ и количество таких процедур, а также факт интрацистернального введения верапамила (ИцВВ). Локализацию аневризмы, ее размер оценивали по данным КТ-ангиографии. Наличие и выраженность вазоспазма оценивались на основании данных транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Анализировались лабораторные исследования спинномозговой жидкости с целью определения инфекционных осложнений. Оценивались такие особенности оперативных вмешательств, как интраоперационный разрыв (ИР) аневризмы, длительность временного клипирования (ВК). Длительное временное клипирование определено как одно ВК более 5 мин или несколько кратковременных, когда суммарное время составило 25 мин и более. Выделяли превентивное и вынужденное ВК. Превентивным считалось ВК сосудов без ИР аневризмы. ВК при ИР расценивалось как вынужденное. Функциональный статус пациентов в день выписки оценивался по шкале исходов Глазго (ШИГ).

Пациенты были разделены на 2 группы: оперированные в 2006—2011 гг. (1-я группа) — 42 пациента, и в 2012—2020 гг. (2-я группа) — 121 пациент. При разделении на эти группы мы руководствовались изменением тактики лечения пациентов Hunt—Hess IV—V на активную хирургическую, применяемую с 2012 г. (отказ от выжидательной тактики, хирургическое вмешательство с целью выключения аневризмы из кровотока, установка НВД, выполнение ДТЧ и использование вазоактивной терапии: ИВВ, ИцВВ). Характеристика групп пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2: САК — субарахноидальное кровоизлияние; аСАК — аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Статистический анализ данных проводился с использованием IBM^® SPSS^® Statistic Version 23.0.0.0. Построение таблиц и графиков производилось с использованием IBM SPSS Statistic Version 23.0.0.0., а также Microsoft Excel for Mac Version 16.58. Анализ различий проводили с использованием таких критериев, как χ² Пирсона (с поправкой Йетса при необходимости) и Крускала—Уоллиса.

Результаты

Характеристика аневризм и особенности их хирургического лечения приведены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Анатомо-морфологические характеристики аневризм и варианты хирургического лечения, n (%)

Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ПМА—ПСА — передняя мозговая—передняя соединительная артерия; ОА — основания артерия; ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия; ВМА — верхняя мозжечковая артерия; ПА — позвоночная артерия.

Таблица 3. Особенности хирургического лечения пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, n (%)

Примечание. Здесь и в табл. 4: НВД — наружный вентрикулярный дренаж; ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа; ВЧД — внутричерепное давление; ИВВ — интраартериальное введение верапамила; ЦНС — центральная нервная система; ВК — временное клипирование сосудов; ШИГ — шкала исходов Глазго.

Группы пациентов статистически значимо не отличались по полу, тяжести состояния по Hunt—Hess, выраженности кровоизлияния по шкале Fisher, сроку хирургического вмешательства и наличию сопутствующих заболеваний (p>0,05) (см. табл. 1). Несмотря на статистически незначимые различия, процент пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями во 2-й группе был выше: 9 и 17% соответственно. Имелись статистически значимые различия в возрасте пациентов: во 2-й группе возраст пациентов был выше (p=0,016). Количество САК до операции было статистически значимо больше в 1-й группе, что, возможно, было обусловлено выжидательной тактикой у этих больных.

По локализации аневризм группы значимо не отличались (p=0,062) (см. табл. 2). Однако во 2-й группе чаще встречались пациенты с аневризмами ВСА и задних отделов виллизиева круга (ВМА, ОА, ЗНМА). Имелись значимые различия по размеру аневризм: в 1-й группе было больше аневризм крупных и гигантских размеров (более 15 мм). В преобладающем большинстве случаев (143 пациента, 87,7%) методом выключения аневризмы из кровотока было микрохирургическое клипирование, в то время как эндоваскулярная окклюзия аневризмы микроспиралями была использована только у 20 (12,3%) пациентов. В группах в равной пропорции проводилось микрохирургическое и эндоваскулярное лечение (p=0,933).

После 2012 г. чаще устанавливался НВД (p=0,031). Статистически значимой разницы в выполнении ДТЧ выявлено не было (p=0,421), как и не было различий по количеству установки датчиков ВЧД (p=0,724).

Начиная с 2012 г. 44 пациентам проводилось ИВВ, что составило 36,4%. ИцВВ произведено 27 (22,3%) пациентам. Несмотря на более частое использование инвазивных методов — НВД, ИВВ и ИцВВ, — количество инфекционных церебральных осложнений не увеличилось (p=0,921), имелась тенденция к их уменьшению. Так, во 2-й группе инфекция центральной нервной системы (ЦНС) развилась у 9 пациентов из 121 (7,4%), что на 2,1% меньше, чем в 1-й группе, однако статистически значимых различий не отмечено (p=0,921).

При оценке всех пациентов было зафиксировано, что в случае возникновения ИР аневризмы летальность достигала 33,3% (6 из 18 пациентов), в то время как в случае отсутствия ИР летальность составила 11,0% (16 из 145 пациентов) (p=0,009). В 1-й группе ИР аневризмы возник у 23,8% (10 из 42 пациентов), что значимо выше, чем во 2-й группе — 6,6% (8 из 121 пациента) (p=0,005). При анализе данных различий нами было отмечено: во 2-й группе длительное ВК проводилось чаще превентивно (93,8%, 15 пациентов из 16), в то время как вынужденное длительное ВК в 1-й группе встречалось в 42,9% (3 из 7 пациентов). Более детальный анализ данных факторов показал, что ИР чаще возникали у пациентов с гигантскими (1 из 5 пациентов — 20%) и крупными (8 из 28 пациентов — 28,6%) аневризмами, в то время как при других размерах доля ИР составляла не более 8,3% (p=0,035). Вместе с этим в группе гигантских аневризм была отмечена наибольшая доля длительных ВК — 66,7%.

Данные факторы статистически значимо влияли на послеоперационную летальность: при ИР летальные исходы были зарегистрированы в 33,3% случаев, в то время как при отсутствии ИР — только в 11% (p=0,041). Такая же закономерность отмечена относительно длительных ВК: в случае их применения летальность составляла 21,7%, а при отсутствии — 13,0%.

Исходы за оба периода на момент выписки, оцененные по ШИГ, представлены на рисунке и в табл. 4. Различия в исходах между группами оказались статистически значимыми (p=0,003). В первую очередь отмечалось снижение летальности с 28,6 до 8,3%. Однако количество пациентов с исходом в вегетативный статус (ШИГ 2) увеличилось с 4,8 до 17,4%. Доли исходов по ШИГ 3, 4, 5 значимо не отличались и составили в совокупности 66,7% в 1-й группе и 74,4% во 2-й группе. Кроме этого было отмечено, что наибольшая летальность была в группе крупных аневризм — 28,6% (8 из 28 пациентов).

Исходы лечения в 1-й и 2-й группах на момент выписки, оценка по ШИГ (указано абсолютное количество пациентов).

Таблица 4. Распределение пациентов по функциональному исходу (по шкале исходов Глазго) в день выписки в зависимости от состояния по Hunt—Hess до операции, n (%)

Обсуждение

Опубликованная в 1968 г. работа Hunt—Hess, касавшаяся исходов хирургического лечения аневризм в остром периоде аСАК, явилась отправной точкой в определении показаний к хирургическому вмешательству [6]. В этой работе послеоперационная летальность при операциях в состоянии пациентов Hunt—Hess V составила 100%, а Hunt—Hess IV — 71%. Однако на протяжении многих лет подходы к хирургическому лечению аневризм в остром периоде САК менялись: совершенствовались принципы организации экстренной помощи, методы диагностики осложнений САК, методы хирургического лечения, интенсивной терапии и реабилитации. Это привело к существенному улучшению результатов лечения [7, 8]. Тем не менее результаты лечения наиболее тяжелых больных все еще остаются преимущественно неблагоприятными по сравнению с лечением больных в состоянии Hunt—Hess I—III. Для улучшения лечения тяжелых больных особое внимание обращалось на следующие факторы.

Выбор срока и метода хирургического лечения

На протяжении многих лет велась дискуссия о сроках операции, при этом выбор делался между немедленным вмешательством, практически независимо от состояния больного, и отсроченным хирургическим лечением, после улучшения состояния пациента. Вторым важным вопросом являлся выбор метода лечения. Возникали дискуссии о том, каким методом предпочтительнее проводить лечение в группе пациентов в состоянии Hunt—Hess IV—V — микрохирургическим или эндоваскулярным [1]. В выполненном в 2015 г. метаанализе, включающем 85 исследований и 4506 пациентов с аСАК в состоянии Hunt—Hess IV—V, была продемонстрирована динамика улучшения результатов хирургического лечения в период с 1990 по 2014 г. [9]. Хороший исход (ШИГ 5—4) составил 38% в группе эндоваскулярного лечения и 39% — в микрохирургической группе. Летальность была выше в эндоваскулярной группе по сравнению с микрохирургической (41 против 31%, p=0,01). В то же время в исследовании BRAT не удалось установить значимых преимуществ одного или другого метода лечения при аневризмах передних отделов виллизиева круга [10].

Выбор метода лечения зависит не только от особенностей пациента, параметров аневризмы или срока САК. В ряде случаев важную роль играет техническое обеспечение клиники, опыт хирурга и его специализация [1, 11, 12]. В этой связи в крупных центрах с максимальным потоком пациентов в остром периоде САК разрабатываются внутренние протоколы и алгоритмы лечения пациентов Hunt—Hess IV—V [13—15].

В нашей клинике показаниями к микрохирургическому лечению пациентов в состоянии Hunt—Hess IV—V являются: наличие аневризмы передних отделов виллизиева круга, наличие большой ВМГ с дислокацией срединных структур, отсутствие признаков диффузной ишемии мозга и повреждения ствола головного мозга [16]. Абсолютным противопоказанием является атоническая кома. Эндоваскулярное лечение в нашем исследовании проведено только у 12,3%. Это связано с принятыми в НМИЦН подходами к выбору метода лечения [16]. При этом существенными факторами, ограничивающими применение эндоваскулярного метода, являются необходимость двойной дезагрегантной терапии, частая необходимость в выполнении удаления ВМГ и ДТЧ. В этой связи у пациентов с аневризмами ПМА, СМА и ВСА приоритет отдается микрохирургическому клипированию. Аневризмы данной локализации составили в нашей группе 94,5%. Кроме того, определенные ограничения в применении эндоваскулярных операций связаны с организационно-техническими факторами. Все это в совокупности обусловливает приоритет микрохирургического лечения пациентов со степенью тяжести Hunt—Hess IV—V.

Согласно работе W. Zhu и соавт., пациенты Hunt—Hess IV—V, получавшие ультрараннее лечение (первые 24 ч после разрыва), имели самые высокие показатели хорошего неврологического исхода (61% по сравнению с 40% для раннего (первые 72 ч после разрыва) и 47% для отсроченного лечения (более 72 ч после разрыва), p<0,01) [9]. Более детальный анализ литературы, а также наших данных, показал, что исходы хирургического лечения больных с САК в первые 3 дня после кровоизлияния хуже, чем в более поздние сроки острого периода. Так, в нашем исследовании из 72 пациентов, которые были оперированы в первые 72 ч после разрыва, доля больных с ШИГ 1—2 составила 33,3% (24 пациента), в то время как среди 91 пациента, оперированного в более поздние сроки (>72 ч после разрыва), доля с исходом ШИГ 1—2 составила 23,1% (21 пациент). Возможно, это является результатом того, что в первые трое суток дать оценку дальнейшей динамики клинического состояния больного затруднительно в связи с отсутствием вазоспазма. Однако консервативное ведение подобных больных с отказом от оперативного вмешательства и применением консервативной тактики лечения приводит к значительному повышению летальности вследствие повторных кровоизлияний. Так, из 10 пациентов, исключенных из нашего анализа ввиду отсутствия хирургического лечения, летальность составила 80%. Два выживших пациента были оперированы в состоянии сформировавшегося выраженного неврологического дефицита в холодном периоде САК.

Роль различных факторов в уменьшении послеоперационной летальности

Лечение пациентов Hunt—Hess IV—V не представляется возможным без должного уровня интенсивной терапии, компетентного персонала отделения реанимации, мультимодального мониторинга [17]. Совокупность ранних хирургических вмешательств с современным комплексом нейрореанимационных методик позволила значимо улучшить исходы хирургического лечения этой категории пациентов [17]. В рамках работы не ставилась задача оценки вклада каждого из мероприятий, проводимых при интенсивной терапии до и после операции. Нами оценены только следующие факторы: НВД, применение ИВВ и ИцВВ.

По нашему мнению, НВД играет ключевую роль у пациентов в состоянии Hunt—Hess IV—V, позволяя уменьшить напряжение головного мозга, возникшее вследствие его отека, а также вследствие часто возникающей у таких пациентов острой гидроцефалии, сопряженной, как правило, с ВЖК. Это позволяет также минимизировать хирургическую травму при осуществлении доступа к аневризме [18]. В послеоперационном периоде НВД позволяет контролировать ВЧД, а также проводить его мониторинг при отсутствии датчиков для инвазивного мониторинга [19, 20]. В отделениях, имеющих малый опыт вентрикулостомии, особенно при отсутствии протоколов профилактики внутрибольничных инфекций ЦНС, риск инфицирования при НВД может достигать 40% и более [21]. Как показывает наш опыт, при соблюдении протоколов профилактики такой риск не превышает 7,5% [22]. В последние годы частота установки НВД у пациентов в состоянии Hunt—Hess IV—V в нашей клинике достигает 100%. Мы также считаем, что установка НВД рекомендуется многим больным в состоянии Hunt—Hess III [15, 23].

Основной причиной неблагоприятных исходов и послеоперационной летальности у пациентов с аСАК является церебральный вазоспазм и отсроченная ишемия мозга. Одна из главных задач хирургии аневризм головного мозга состоит в поиске эффективной методики лечения этого осложнения. Мы считаем, что одним из перспективных методов лечения вазоспазма стало ИВВ [24]. Данный метод подтвердил свою эффективность на основании ряда клинических исследований и был включен в последнюю редакцию рекомендаций AHA/ASA по лечению больных в остром периоде аСАК [20]. Мы применяем методику ИВВ с 2012 г. В НМИЦН также была внедрена и стала активно применяться методика ИцВВ. Указанная методика применяется и в клиниках других стран, она показала свою эффективность в профилактике формирования очагов ишемии у больных в остром периоде аСАК [23, 25]. По нашим данным, лишь в одном (2,4%) случае отмечено возникновение нового ишемического очага у пациента на фоне ИцВВ [23]. Стоит отметить, что применение двух этих методов не сопровождается увеличением числа осложнений, что также было продемонстрировано в нашем исследовании и подтверждается литературными данными [25]. Совокупность применения этих методов позволяет уменьшить летальность и дать возможность улучшить функциональные исходы [3].

Пациенты со степенью тяжести Hunt—Hess V — это группа с крайне тяжелым первичным повреждением головного мозга на фоне аСАК. По нашим данным, риск отека головного мозга и гипертензионно-дислокационного синдрома крайне высок, и степень тяжести Hunt—Hess V является абсолютным показанием к выполнению профилактической односторонней гемикраниоэктомии одномоментно с вмешательством на аневризме. Кроме того, абсолютным показанием к ДТЧ является наличие гематомы более 30 мл в сочетании с латеральной дислокацией 5 мм и более. Тактика выполнения ДТЧ регламентирована внутренним протоколом НМИЦН по коррекции ВЧГ при аСАК и неоднократно обсуждалась нами в других публикациях [4, 15, 16].

Тяжесть состояния пациента после аСАК обусловлена выраженностью первичного повреждения головного мозга. Любое хирургическое вмешательство является дополнительной травмой, но может в сочетании с активной вазоактивной терапией уменьшить выраженность вторичных повреждений [11]. Следует учитывать, что пациенты со степенью тяжести состояния IV—V по Hunt—Hess могут иметь различные характеристики повреждения головного мозга и, соответственно, прогноз [11]. Учет этих данных позволяет определять прогноз результатов лечения с большей чувствительностью, чем шкала Hunt—Hess [11, 12]. Тем не менее предложенные модифицированные шкалы оценки степени тяжести и прогноза результатов лечения используются редко [11, 12]. В рамках данной работы мы не ставили целью разработать какую-либо шкалу предоперационной оценки, но выявили факторы, которые отрицательно влияли на послеоперационную летальность. Такими факторами являлись крупный или гигантский размер аневризмы, количество САК до операции, ИР аневризмы и длительное ВК [15, 26—28].

Целесообразность операции у пациента в коме

По существующим рекомендациям пациентам, находящимся в коматозном состоянии, обусловленном наличием ВМГ с дислокацией мозга, хирургическое лечение показано [4, 20]. В НМИЦН на протяжении многих лет имелась практика хирургического лечения больных в состоянии Hunt—Hess V с внутримозговыми гематомами [2, 16], у ряда пациентов проводилось только удаление гематомы, а выключение аневризмы осуществлялось вторым этапом [2]. Такая тактика ограничивала лечение церебрального вазоспазма ввиду наличия функционирующей аневризмы и приводила к высокой летальности пациентов, достигающей 70% [2]. Мы считаем, что пациентам, находящимся не в атонической коме, рекомендуется хирургическое лечение, включающее удаление гематомы, клипирование аневризмы и ДТЧ. Исключение составляют больные с выраженным диффузным отеком головного мозга без ВМГ, у которых микрохирургическое вмешательство сопряжено с неизбежной большой хирургической травмой. Таким пациентам предпочтительно проводить эндовазальное вмешательство с целью выключения аневризмы из кровотока без стремления к радикализму (выключение дна и тела) с дальнейшим проведением интенсивной терапии [16].

Изучение восстановительного потенциала пациентов, оперированных в состоянии IV—V по Hunt—Hess, и факторов, влияющих на отсроченные исходы хирургического лечения, является приоритетным направлением и требует дальнейшего исследования.

Ограничения исследования

Основным недостатком исследования является его ретроспективный характер и возможное несовершенство шкалы Hunt—Hess, которая тем не менее широко применяется в мировой практике, а также ограничение анализа исходов временем пребывания в клинике.

Выводы

1. Операции у больных в острой стадии САК с тяжестью состояния Hunt—Hess IV—V позволяют снизить послеоперационную летальность, но при этом приводят к увеличению числа больных с выходом в вегетативный статус в ближайшие сроки после хирургического лечения.

2. На основании опыта НМИЦН мы считаем более целесообразным выключение аневризм передних отделов виллизиева круга и ЗНМА микрохирургическим способом с одновременной установкой наружного вентрикулярного дренажа и цистернального катетера для пролонгированного введения препаратов блокаторов кальциевых каналов с целью профилактики вазоспазма. При необходимости проводится удаление ВМГ и выполняется обширная ДТЧ. Больным с аневризмами ствола и бифуркации базилярной артерии, требующих сложных микрохирургических доступов, показано выключение аневризм эндовазальным методом.

3. Больным с выраженным и нарастающим вазоспазмом показано селективное введение верапамила в магистральные артерии головного мозга в эндовазальной операционной с целью лечения вазоспазма.

4. Ухудшение результатов хирургического лечения больных ассоциировано с технически сложными аневризмами, интраоперационными разрывами аневризм и длительным временным клипированием магистральных артерий головного мозга.

5. Результаты лечения и реабилитации больных с выходом в вегетативный статус требуют специального изучения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Элиава Ш.Ш., Гвазава Г.И., Гребенев Ф.В., Коновалов Ан.Н.

Сбор и обработка материала — Гвазава Г.И., Гребенев Ф.В., Коновалов Ан.Н., Микеладзе К.Г., Варюхина М.Д.,

Статистическая обработка — Гребенев Ф.В., Коновалов Ан.Н.

Написание текста — Элиава Ш.Ш., Коновалов Ан.Н., Гребенев Ф.В., Гвазава Г.И.,

Редактирование — Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.