Список сокращений

АББА — аневризма бифуркации базилярной артерии

МШР — модифицированная шкала Ренкин

БА — базилярная артерия

ЦСА — цифровая субтракционная ангиография

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗСА — задняя соединительная артерия

ВББ — вертебробазилярный бассейн

ВМА— верхняя мозжечковая артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ШРР — шкала Реймонда—Роя

САК — субарахноидальное кровоизлияние

АСК— ацетилсалициловая кислота

MARS — Metal Artifact Reduction Software

Введение

Аневризмы бифуркации базилярной артерии (АББА) составляют 5—8% от всех внутричерепных аневризм и 49—63% среди аневризм вертебробазилярного бассейна [1—4].

По данным метаанализа, годовой риск разрыва аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ) любого размера, за исключением аневризмы задней соединительной артерии (ЗСА), составляет 1,8%, что значительно выше, чем при аневризмах каротидного бассейна — 0,49% [2, 5]. Микрохирургическое лечение АББА представляет непростую задачу, учитывая труднодоступность и сложность выполнения микрохирургических вмешательств. В этой связи в настоящее время предпочтение при лечении АББА отдается эндоваскулярному методу.

Окклюзия микроспиралями зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод лечения аневризм [6]. Однако аневризмы, расположенные на бифуркации сосудов, как правило, имеют широкую шейку и сложные взаимоотношения с отходящими ветвями, что усложняет их лечение [6, 7]. Это связано не только с высоким риском протрузии микроспиралей в просвет сосуда и риском облитерации дочерних ветвей бифуркации, но и с меньшей частотой тотальной окклюзии аневризм [6, 9].

Анатомо-морфологические особенности дочерних ветвей бифуркации артерий создают технические трудности при их катетеризации, что затрудняет использование методики стент-ассистенции [10, 11]. Стенты, предложенные для лечения аневризм на относительно прямых участках сосудов, не всегда применимы для лечения бифуркационных аневризм. Наиболее сложными для эндоваскулярной окклюзии являются аневризмы бифуркации базилярной артерии (БА).

Анатомические варианты формирования дистального сегмента БА и различные варианты отхождения P1 сегмента задней мозговой артерии (ЗМА) встречаются в 17% случаев. Варианты состояния P1 сегментов ЗМА включают аплазию, гипоплазию, фенестрацию, дупликацию, формирование общих стволов с верхней мозжечковой артерией или с задней соединительной артерией в 11% случаев. Кроме этого возможно как симметричное, так и асимметричное отхождение ЗМА под различными углами (острым, тупым, прямым) [10, 11].

Для лечения бифуркационных аневризм с широкой шейкой предложены различные устройства, включая стент pConus, который наиболее часто используется для лечения АББА [6]. Дизайн устройства предполагает имплантацию лепестков дистального сегмента стента в аневризму выше отходящих ветвей с расположением основного его сегмента в несущем сосуде. Устройство является перспективным в плане улучшения результатов эндоваскулярного лечения АББА. Однако немногочисленные публикации по этому вопросу предоставляют противоречивые данные [6, 9].

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения бифуркационного стента pConus в лечении сложных аневризм бифуркации базилярной артерии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных 34 пациентов с АББА, которым в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в период с 2016 по 2022 г. проведена эндоваскулярная окклюзия аневризм микроспиралями при поддержке бифуркационного стента pConus. Показанием к имплантации данного устройства являлись аневризмы, не отклоняющиеся от оси БА, с размером шейки 4 мм и более, отхождением ЗМА из пришеечной части аневризмы, атипичным строением бифуркации БА. Отбор больных осуществлялся на основе выявления указанных анатомических параметров по исходным данным спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-АГ) или магнитно-резонансной ангиографии (МР-АГ).

В исследование включено 22 женщины и 12 мужчин в возрасте от 27 до 69 лет. Средний возраст составил 54 года. У 22 (64,7%) пациентов аневризмы были неразорвавшимися, 9 (26,5%) больных прооперированы в холодном периоде кровоизлияния и трое (8,8%) лиц — в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК). Использованы стенты с размером лепестков от 6 до 10 мм с длиной от 20 до 25 мм.

Проведена оценка технических и клинических результатов эндоваскулярного лечения в раннем и отдаленном периоде после операции.

Всем пациентам за 1—2 сут до операции назначалась двойная дезагрегантная терапия, включающая однократный суточный прием 100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) и 180 мг тикагрелора, разделенного на 2 приема в сутки. Аналогичная терапия проводилась на протяжении 4—6 мес после операции. Перед операцией осуществлялся контроль чувствительности к АСК (целевой показатель менее 550 ARU) и Р2Y рецепторам (целевой показатель менее 90 PRU) (VerifyNow, Accumetrics; PFA 200, Siemens). Оперативное вмешательство проводилось при общей анестезии с миорелаксацией в условиях гепаринизации — 5000 МЕ/час.

Эндоваскулярное вмешательство выполнялось на биплановой установке Allura Clarity FD20/20 (Philips, Нидерланды). Анатомическая оценка аневризмы и параметров бифуркации БА осуществлялась на основе анализа прямой и боковой проекции цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА), в том числе в режиме 3D-реконструкции. Степень окклюзии аневризмы оценивалась по шкале Реймонда—Роя (ШРР).

Контрольные исследования проводились через 6 и 12 мес после операции. Использовались СКТ-АГ в режиме MARS или МРТ-АГ в режиме ангиографии 3D-TOF, позволяющие исключить артефакты от имплантированных микроспиралей. В случае получения сомнительных данных о степени окклюзии аневризмы выполнялась ЦСА.

Функциональный статус пациентов оценивался на момент госпитализации, при выписке из стационара и последующем наблюдении через 6 и 12 мес по модифицированной шкале Ренкин (МШР).

Технические характеристики стента и методика имплантации

Стент pConus (Phenox, Германия) — электролитически отделяемый стент лазерной резки с дистальной коронкой и четырьмя лепестками, снабженными рентгеноконтрастными маркерами. Размерный ряд представлен несколькими вариациями. Диаметр стента — всегда 4 мм, длина — 20 и 25 мм, длина лепестков на дистальной коронке — 6, 8, 10 мм. Стент pConus совместим со стандартными микрокатетерами с внутренним диаметром 0,021 дюйма. Стент имплантируется в режиме ЦСА-навигации таким образом, чтобы коронка с лепестками располагалась в пришеечной части аневризмы. При этом маркеры лепестков должны находиться дистальнее устьев ЗМА (рис. 1).

Рис. 1. Схема использования стента pConus при лечении аневризмы бифуркации базилярной артерии.

Данная конструкция создает надежную опору для имплантации спиралей в аневризму и предотвращения пролабирования их в просвет несущего сосуда. Особенностью конструкции стента является возможность полного его репозиционирования ввиду жесткого сцепления с толкателем. Отделение стента от толкателя производится обычно в конце операции. В отличие от рутинной стент-ассистенции при использовании pConus не требуется предварительная катетеризация аневризмы катетером для доставки спиралей. В случае вывихивания микрокатетера из аневризмы в ходе подачи спиралей повторная катетеризация аневризмы не представляет проблем, т. к. нет необходимости проводить микрокатетер через ячейки стента.

Результаты

По данным ЦСА, средний размер аневризм составил 8,4 мм, шейки — 4,6 мм. Среднее количество микроспиралей, имплантированных в аневризму, составило 6,9. До операции 94,7% пациентов имели статус 0—2 балла по МШР, 5,3% — 3—5 баллов. При оценке функционального статуса в раннем послеоперационном периоде значимых изменений не выявлено. Первичной тотальной окклюзии удалось достичь у 67,6% пациентов, в 17,6% случаев сохранялось остаточное контрастирование пришеечной части аневризмы, а в 14,8% наблюдалось распределение контрастного вещества между витками микроспиралей в области тела аневризмы (таблица).

Распределение пациентов по степени окклюзии аневризмы после операции и при динамическом наблюдении, %

Технических и клинических ранних послеоперационных осложнений не выявлено. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 3 койко-дня. Внегоспитальная летальность составила 4% (в одном случае пациентка умерла от коронаровирусной инфекции через 2 мес после операции).

Отдаленные результаты у 25 (73,5%) больных прослежены через 6 мес после операции, у 12 (35,2%) — через 12 мес. Большинство пациентов имели 0—2 балла по МШР. Тотальная окклюзия аневризмы была отмечена в 77,8% случаев, субтотальная — в 14,8%, частичная окклюзия — в 7,4% наблюдений. Через 12 мес после операции тотальная окклюзия отмечена у 75,1% пациентов, субтотальная окклюзия — у 16,6%, а частичная окклюзия определялась в 8,3% случаев (см. табл. 1). При оценке функционального статуса все пациенты имели 0—2 балла по МШР. В течение 2-го года наблюдения повторному лечению по поводу реканализации аневризмы подверглась одна (4%) пациентка.

Клиническое наблюдение №1

Мужчина, 27 лет, был обследован в связи с жалобами на головную боль. При СКТ-АГ выявлена АББА диаметром 8 мм. Проведена стандартная предоперационная подготовка дезагрегантами. ЦСА выявила АББА вытянутой формы размером 9×4 мм, ширина шейки 4 мм. Обе ЗМА отходят симметрично от БА под острыми углами. Имплантирован стент pConus 4×25×6, аневризма окклюзирована 7 микроспиралями. Контрольная АГ показала тотальное выключение аневризмы из кровотока. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 2-е сутки после вмешательства. При контрольной МР-АГ через 6 мес сохраняется тотальная окклюзия аневризмы и проходимость ветвей ВББ (рис. 2).

Рис. 2. Аневризма бифуркации базилярной артерии. Эндоваскулярная окклюзия аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией pConus.

а — исходная спиральная компьютерная томографическая ангиография; б — интраоперационная цифровая субтракционная ангиография; в — контрольная цифровая субтракционная ангиография после операции; г — контрольная магнитно-резонансная ангиография через 6 мес после операции. Аневризма не визуализируется. Снижение магнитно-резонансного сигнала на уровне стента.

Клиническое наблюдение №2

Женщина, 45 лет, поступила на 13-е сутки после субарахноидального кровоизлияния из АББА (состояние по Hunt-Hess — IV степени, распространенность кровоизлияния по Fisher — IV степени) с жалобами на головную боль. В неврологическом статусе — снижение уровня бодрствования до оглушения, выраженная общемозговая и умеренная менингеальная симптоматика, парез VI нерва слева. По данным КТ и СКТ-АГ, — признаки массивного САК, АББА размером около 7 мм, ширина шейки — 4 мм. При ЦСА размер аневризмы 6×7 мм с дивертикулом в области дна. Обе ЗМА и верхние мозжечковые артерии (ВМА) исходят из аневризмы. Отмечается выраженный распространенный вазоспазм (рис. 3). Антиагрегантная терапия, учитывая острый период САК, превентивно не назначалась.

Рис. 3. Аневризма бифуркации базилярной артерии с дивертикулом, острый период субарахноидального кровоизлияния. Эндоваскулярная окклюзия аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией pConus.

а — компьютерная томограмма головного мозга на 1-е сутки субарахноидального кровоизлияния; б — цифровая субтракционная ангиограмма в режиме 3D-реконструкции: в области дна аневризмы виден дивертикул; в — интраоперационная контрольная цифровая субтракционная ангиограмма: контрастирование пришеечной части аневризмы; г — контрольная цифровая субтракционная ангиограмма через 9 мес после операции: аневризма не заполняется.

На фоне внутривенного пролонгированного введения 20 мг интегрилина установлен стент pConus 4×8×25. Полость аневризмы окклюзирована 5 микроспиралями, достигнута субтотальная окклюзия аневризмы. Дивертикул и тело аневризмы не контрастируются. Лечение вазоспазма проведено методом интраартериального введения верапамила в обе ВСА и правую ПА в общей дозировке 50 мг. В раннем послеоперационном периоде назначена стандартная двойная дезагрегантная терапия.

После проведенной терапии и начатых реабилитационных мероприятий пациентка выписана из стационара на 7-е сутки с частичным регрессом вышеуказанной симптоматики. Контрольная ЦСА через 9 мес после операции показала тотальное выключение аневризмы из кровотока; неврологическая симптоматика полностью регрессировала.

Клиническое наблюдение №3

Женщина, 65 лет, с сопутствующей гипертонической болезнью была обследована в связи с жалобами на головную боль. При МР-АГ выявлена средних размеров АББА с широкой шейкой. В плановом порядке госпитализирована в стационар. Проведена стандартная предоперационная подготовка дезагрегантами. При ЦСА верифицирована АББА 8×10 мм с широкой шейкой, левая ЗМА исходит из шейки аневризмы. Выполнена окклюзия аневризмы 9 микроспиралями со стент-ассистенцией pConus 4×25×10. При контрольной АГ после операции определялось незначительное контрастирование пришеечной части по левому контуру аневризмы (рис. 4). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после операции.

Рис. 4. Эндоваскулярная субтотальная окклюзия аневризмы бифуркации базилярной артерии микроспиралями со стент-ассистенцией pConus. Увеличение функционирующей пришеечной части аневризмы через 2 года после операции.

а — исходная цифровая субтракционная ангиограмма в режиме 3D-реконструкции; б — цифровая субтракционная ангиограмма после субтотальной окклюзии аневризмы; в — цифровая субтракционная ангиограмма через 2 года после операции; г — результат повторной операции: аневризма полностью выключена из кровотока; д, е — контрольная магнитно-резонансная томограмма через 6 мес после повторной операции: аневризма не функционирует, снижение магнитно-резонансного сигнала на уровне стента.

При последующем динамическом наблюдении, по данным СКТ-АГ, сохранялось пришеечное контрастирование АББА без динамики в сравнении с послеоперационной ангиографией. Однако через 2 года СКТ-АГ показала увеличение контрастируемой части в области шейки аневризмы до 3,5 мм. Осуществлена дополнительная окклюзия аневризмы тремя микроспиралями. Послеоперационная АГ показала тотальное выключение аневризмы из кровотока. Контрольная МР-АГ через 6 мес подтвердила тотальное выключение аневризмы.

Обсуждение

В метаанализе 601 бифуркационной аневризмы, пролеченной с помощью Y-стентирования, 366 (61%) аневризм располагались в передних отделах вилизиева круга, 235 (39%) — в вертебробазиллярном бассейне. Интраоперационной тотальной и субтотальной окклюзии удалось достичь в 82,2% случаев, а в отдаленном периоде это число увеличилось до 95,4%. Тромбоэмболия была наиболее частым осложнением — 6,7% наблюдений, в то время как окклюзия стента наблюдалась в 2% случаев [12]. Эти данные свидетельствуют о технической сложности при выполнении операций на бифуркационных аневризмах с широкой шейкой.

Первое поколение pConus было создано как альтернативный вариант стандартным «X» и «Y» стентированиям, не требующий имплантации стента в бифуркационные ветви, что снижает потенциальный риск тромбоэмболических осложнений [6].

Первые попытки интрааневризмальной стент-ассистенции относятся к 2006 г. M. Horowitz и соавт. впервые описали технику «вафельного стаканчика» для лечения 8 бифуркационных аневризм с широкой шейкой у 8 пациентов. Для стент-ассистенции были использованы цилиндрические стенты. Окклюзия аневризмы более чем на 95% была достигнута у 6 больных, частичная окклюзия — у 2. Ранних послеоперационных осложнений отмечено не было [13].

В 2014 г. H. Henkes и соавт. опубликовали первый опыт применения техники «вафельного стаканчика» при эндоваскулярном лечении бифуркационных аневризм у 28 пациентов при помощи стента pConus, адаптированного к имплантации на бифуркациях сосудов. В результате операции достигнута тотальная окклюзия аневризмы у 8 больных, субтотальная — у 9, частичная — у 11 лиц [13, 14]. Неврологический статус после операции не изменился. Катамнез был доступен у 22 пациентов (в среднем 7,5 мес). Из них у 13 человек была полная окклюзия аневризмы, 9 показали изменение статуса окклюзии в сторону большей радикальности, а у 7 изменений не было. Два пациента умерли от последствий САК, 2 — от имеющейся сопутствующей патологии [14].

В 2021 г. K. Krupa и соавт. обобщили литературные источники по pConus в виде систематического обзора и метаанализа, включающего в общей сложности 8 исследований (198 пациентов с 200 аневризмами). Тотальная и субтотальная окклюзия после операции наблюдалась у 79,7% больных, и у 84,0% через 6 мес. Интраоперационные осложнения фиксировались у 17,3% пациентов, среди них самым частым была тромбэмболия — 12,1% случаев [9]. У 26,7% пациентов аневризма оставалась полностью окклюзированной (класс I по ШРР), у 8,9% статус окклюзии изменился со II либо с III класса на полную окклюзию, а в 14,4% статус изменился с I и II класса на III [9].

Исследование pToWin 2022 г. представляет единственное проспективное исследование по оценке безопасности и эффективности устройства pConus первого поколения при лечении бифуркационных аневризм с широкой шейкой. Полная окклюзия наблюдалась в 49,6% случаев, в то время как остаток шейки зафиксирован в 20%, а в 30,4% наблюдений — остаточное контрастирование аневризмы. В исследовании pToWin в 75,0% и 65,6% аневризм достигнута тотальная и субтотальная окклюзия через 3—6 и 7—12 мес наблюдения соответственно. Этот показатель окклюзии оказался ниже, чем показатель, полученный в метаанализе K. Krupa и соавт. [6]. В нашей серии из 34 пациентов получен более высокий показатель тотальной окклюзии при оценке непосредственных результатов — 67,6%, увеличение этого показателя через 6 мес после операции до 77,8%, и уменьшение частоты тотальной окклюзии до 75,1% через 12 мес после операции. Это уменьшение, возможно, связано с ограничением доступных нам катамнестических данных.

Частота повторных оперативных вмешательств в связи с реканализацией аневризмы в исследовании pToWin составила 7,6%, а в исследовании K. Krupa и соавт. — 4,3% [6, 9]. Показатель частоты повторных операций в нашей группе — 4%, что сопоставимо с результатами K. Krupa и соавт.

Для лечения бифуркационных аневризм с широкой шейкой и сложной анатомией (аневризм, отклоненных по оси от базилярной артерии) было предложено устройство pConus-2, в котором нейлоновая сетка отсутствует, а дистальная коронка (с еще двумя лепестками) отходит от зоны сочленения между дистальной коронкой и стентом, при этом коронка подвижна и приспосабливается к крутым углам ЗМА [6, 15]. Предполагалось, что данная модификация увеличит радикальность операций на бифуркационных аневризмах с широкой шейкой. Однако данные, опубликованные L. Morales-Caba и соавт., показывают частоту полной окклюзии аневризм — 51,8%, а остаток шейки — в 19,6% случаев. При последующем наблюдении 68,8% аневризм были полностью окклюзированы, а 14,6% имели остаток шейки [16].

Следующая модификация устройства pConus — pCanvas — была разработана с целью предотвращения потенциально вредного воздействия на внутрианевризматический кровоток. На дистальном конце стента расположена непроницаемая мембрана, не пропускающая кровоток в аневризму. Однако в литературе приведено только 2 работы по использованию этой модификации с неубедительными результатами. Для оценки эффективности данного устройства необходимо проведение более крупных исследований с долгосрочным наблюдением [9, 17].

Из достоинств устройства pConus стоит отметить снижение риска тромбоза стента за счет уменьшения количества имплантов в просвете сосудов, относительную простоту имплантации устройства в условиях сложной анатомии дистального отдела БА, при острых углах ЗМА и сужении просвета недоступных для катетеризации артерий вследствие перенесенного САК [9].

Однако pConus имеет ряд недостатков: отсутствие подвижной дистальной коронки, как у pConus-2, и отсутствие потокоперенаправляющего эффекта, что может привести к уплотнению спиралей, увеличению аневризмы и ее реканализации [14].

В последние годы предложены различные устройства для лечения сложных бифуркационных аневризм. WEB и Countour — новые перспективные внутрианевризматические устройства, способствующие выключению аневризм из кровотока и придающие стабильность шейке аневризмы. При этом они не требуют назначения двойной антиагрегантной терапии [6, 17—19]. Однако на сегодняшний день сложно судить об их эффективности и безопасности, т. к. проведено мало исследований, ограниченных небольшой выборкой и временем наблюдения. Кроме того, описаны случаи миграции данных устройств [19, 20].

Таким образом, сужение зоны применения интрааневризмальных устройств в лечении аневризм связано с их ограниченным размерным рядом и потребностью в точном позиционировании [6, 21].

Заключение

Проведенное нами исследование доказывает эффективность и безопасность стента pConus при окклюзии аневризм бифуркации базилярной артерии [6, 9].

Использование бифуркационного стента pConus позволяет осуществить надежную первичную окклюзию сложных аневризм бифуркации базилярной артерии у 67,6% больных с минимальным показателем реканализации в отдаленном периоде, что выше, чем показатели, приводимые в сопоставимых исследованиях.

Среди недостатков этого устройства следует отметить отсутствие потокоперенаправляющего эффекта.

Для оценки долгосрочной эффективности лечения аневризм бифуркации базилярной артерии с использованием бифуркационных стентов и других современных внутрисосудистых устройств необходимо проведение дальнейших исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Курзакова И.О., Яковлев С.Б.

Сбор и обработка материала — Курзакова И.О.

Написание текста — Курзакова И.О., Яковлев С.Б.

Редактирование — Белоусова О.Б., Яковлев С.Б., Курзакова И.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В статье представлены результаты когортного одноцентрового исследования, посвященного эндоваскулярному лечению аневризм бифуркации базилярной артерии при помощи стента pConus.

С точки зрения интервенционного нейрорадиолога, большой интерес представляют технические возможности и результаты эндоваскулярного лечения аневризм бифуркации базилярной артерии при помощи стента pConus, технические аспекты позиционирования, репозиционирования и имплантации стента pConus, а также эндоваскулярное лечение аневризм бифуркации базилярной артерии при помощи стента pConus в условиях субарахноидального кровоизлияния. Авторами проведен анализ эндоваскулярного лечения 34 пациентов с аневризмами бифуркации базилярной артерии. Этот анализ показал, что использование бифуркационного стента pConus является эффективным и безопасным методом стент-ассистенции при эндоваскулярном лечении аневризм бифуркации базилярной артерии наиболее сложной конфигурации с минимальным риском реканализации аневризмы в отдаленном периоде. Важным разделом статьи является подробное изложение условий применения дезагрегантной терапии, особенно у пациентов в остром периоде САК, которым было выполнено эндоваскулярное вмешательство с использованием бифуркационного стента pConus.

Работа представляет интерес для клинической практики врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врачей-нейрохирургов, врачей-неврологов.

В.Е. Рябухин (Москва)