Вторичная профилактика острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) хирургическим путем включает два метода: каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) и стентирование сонных артерий (ССА). На сегодняшний день оба метода являются взаимозаменяемыми и демонстрируют в разных исследованиях схожие результаты по частоте осложнений [18, 40, 49, 50]. Хирургическое лечение при стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) у больных явно уменьшает частоту ОНМК [23, 26].
Ввиду профилактического эффекта операции они должны выполняться при минимальном риске осложнений. Например, для симптомных пациентов суммарный риск не должен превышать 6%, а для бессимптомных — 3% [18]. Неврологические осложнения чаще всего встречаются из-за различных вариантов эмболии при выполнении операции, реже — за счет гемодинамических изменений.
Микроэмболия (МЭ) в артерии головного мозга (ГМ) встречается при лакунарном инфаркте ГМ чаще, чем атероэмболические или кардиоэмболические причины [66]. Лакунарный инфаркт ГМ визуализируется в основном только на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Он может протекать без явной неврологической симптоматики, однако ухудшает отдаленные результаты лечения. В то же время связь между МЭ и атеросклерозом ВСА до сих пор недостаточно ясна [56]. Единственным понятным моментом остается зависимость развития ишемических очагов в белом веществе ГМ от выраженности атеросклеротического процесса во ВСА. Ряд авторов [21, 51] связывают эти процессы с эндотелиальной дисфункцией, которая нарушает интимальную выстилку сосудов и приводит к развитию спазма мелких артерий.
При изучении вопроса влияния жесткости сосудистой стенки (как естественного признака склеродегенеративного процесса в организме) было выявлено, что ее повышение является независимым предиктором развития МЭ [41, 55]. В соответствии с этим описан постулат: чем меньше сосудистая стенка реагирует на эндогенную или экзогенную вазодилатацию, тем выраженнее атеросклеротический процесс в организме соответственно — риск МЭ [53].
P. Qing и соавт. [43] продемонстрировали зависимость между снижением упругости сосудов и ОНМК на фоне атеросклероза ВСА. Авторы предположили, что дисфункция эндотелия является более прогрессивным методом оценки рисков ОНМК, чем степень стеноза ВСА. Риск микроэмболических осложнений также больше коррелировался с дисфункцией эндотелия, чем со степенью стенозов во ВСА.
С патогенетической точки зрения МЭ развивается на фоне экстравазации сосудов и накопления в стенке артерии гемосидерина после разрушения эндотелия. Последнее играет важную роль в прогрессировании атеросклероза и развитии местных воспалительных реакций с переходом на дистально расположенные мелкие сосуды [52]. В результате этих изменений происходит высвобождение медиаторов воспаления, которые увеличивают сосудистую проницаемость и нарушают целостность гематоэнцефалического барьера [38].
Возникновение новой неврологической симптоматики после операций реваскуляризации ГМ в первую очередь связывают с эмболическими осложнениями [48]. Наиболее совершенным методом оценки наличия новых очагов в коре ГМ, на сегодняшний день, считается МРТ, однако далеко не всегда наличие ишемических очагов в коре ГМ имеет явную корреляцию с клинической картиной [1, 62]. В большинстве случаев можно наблюдать отсутствие клинической картины при наличии множества мелких ишемических очагов [10, 63]. L. Bonati и соавт. [10] в своей работе продемонстрировали, что только большой объем поражения коры ГМ проявляется клинически (гемипарез, девиация языка, сглаженность носогубного треугольника). S. Vermeer и соавт. [62] связывают «спящие» очаги с развитием послеоперационной деменции и когнитивными нарушениями.
Клиника ОНМК развивается в 3% случаев после КЭАЭ и ССА, при этом очаги по данным МРТ можно обнаружить в 17—50% случаев в зависимости от метода коррекции кровотока [54]. В одной из работ была продемонстрирована зависимость между наличием очагов в ГМ после реконструктивной операции и исходным состоянием атеросклеротической бляшки. При изъязвлении бляшки, по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и интраоперационной ревизии, частота «немых» очагов на МРТ после операции увеличивалась до 41,7% в сравнении с 22,9% при ее отсутствии [32]. В другом исследовании [24, 39] показано, что глубокая атеросклеротическая язва во ВСА является предиктором повышения летальности из-за более частого развития отека ГМ. В этом исследовании было также отмечено, что очаги в ГМ развиваются чаще при использовании классической КЭАЭ, чем при эверсионной методике. В метаанализе, проведенном C. Antonopoulos и соавт. [4], продемонстрировано уменьшение частоты ОНМК при эверсионной КЭАЭ, но в то же время она была связана с большим числом выявленных «бессимптомных» очагов в ГМ по данным МРТ после операции. Необходимость использования внутрипросветного шунта во время операции также способствует увеличению числа новых ишемических очагов в ГМ после операции [33].
После ССА при использовании противоэмболических устройств новые ишемические очаги на МРТ обнаруживают в 14—70% случаев [28, 64]. Только в одном исследовании отмечена меньшая частота очагов (8,33%) [1]. Как мы писали ранее, клинические симптомы ОНМК развиваются только у малой части этих больных. K. Bijuklic и соавт. [8] продемонстрировали, что только у 5,8% больных, имеющих, по данным МРТ, свежие очаги в ГМ после ССА развивается клиническая картина ОНМК. В этом же исследовании авторы делают вывод об отсутствии взаимосвязи между развитием новых ишемических очагов в ГМ и риском осложнений после хирургического лечения. Интересным представляются данные о частоте очаговых изменений в ГМ без использования противоэмболической защиты. Ряд авторов [10, 22, 30, 35] оценили этот показатель, который составил 18—68%. Эта информация представляется крайне интересной, так как является еще одним доказательством малой эффективности противоэмболической защиты при ССА. Исходя из этих данных, можно предположить, что клиническая картина ОНМК развивается только при «отрыве» крупного фрагмента атеросклеротической бляшки. При меньших фрагментах, которые возникают с равной частотой как с применением устройств защиты, так и без их использования, на МРТ можно увидеть морфологические очаги без существенной клинической симптоматики.
На основании представленных данных оценка морфологии атеросклеротических бляшек и ее связь с частотой эмболических осложнений представляется важным этапом изучения этого вопроса. D. Stojanov и соавт. [59] продемонстрировали, что фибролипидная бляшка имеет больший риск МЭ, чем кальцинированная атерома. Скорее всего, это связано с меньшей стабильностью такой бляшки, высоким риском надрыва капсулы при проведении ССА, причем не в момент осуществления основной процедуры [39]. Исходя из представленных данных, можно предположить, что МЭ возникает на этапе проведения противоэмболической «ловушки», перед ее раскрытием [14, 44].
Как мы уже писали ранее, можно проследить зависимость между наличием очаговых ишемических изменений в коре ГМ и изменением когнитивных функций у больного до и после реваскуляризации.
Когнитивные функции ГМ находят все большее признание в качестве важного фактора оценки благополучия больного и его качества жизни при атеросклерозе ВСА [13, 61]. Почти у 30% больных после операций сердечно-сосудистого профиля могут встречаться нарушения когнитивных функций [5].
У больных, имеющих стеноз ВСА, развивается снижение мозгового кровотока, что ведет к хронической ишемии ГМ, а также риску его эмболизации. Некоторые исследования [42, 45] демонстрируют снижение когнитивных функций у больных со стенозами ВСА. Эти изменения можно увидеть даже у бессимптомных больных [29, 31, 37]. В то же время существуют работы, демонстрирующие отсутствие у них когнитивных нарушений [27]. Различия обнаруживаемых результатов, вероятнее всего, связаны с разным контингентом больных и разной частотой сопутствующих заболеваний в исследуемых группах.
С патофизиологической точки зрения существует два механизма нарушения когнитивных функций, связанных со стенозами ВСА: гипоперфузия ГМ и его эмболизация, т. е. снижение кровотока по магистральным артериям. В соответствии с кривой Спенсера [58] кровоток в ГМ остается стабильным при легкой и умеренной степени сужения просвета и уменьшается только при высокой степени сосудистой обструкции [2]. В противовес этому существуют 2 работы, которые доказывают отсутствие зависимости между «сосудистыми проблемами» и нарушением когнитивных функций. В одной работе [36] продемонстрирована взаимосвязь внутрисосудистой гемодинамики и когнитивных нарушений, при этом степень стеноза ВСА у большинства больных этой группы были легкими или умеренными.
Отдельным вопросом может являться зависимость когнитивных функций и сопутствующих заболеваний при стенозе ВСА, таких как гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), курение, дислипидемия. Каждый из этих факторов риска может влиять на познавательную способность человека. С этой точки зрения, реваскуляризация артерий ГМ должна восстановить когнитивные функции человека только в том случае, если она является основной причиной их утраты. Оба существующих метода реваскуляризации (ССА и КЭАЭ) в одинаковой мере способны восстановить познавательную способность человека [3]. Однако во время реваскуляризации ГМ может происходить МЭ, гипоперфузия и другие ишемические нарушения, которые в конечном счете будут приводить к негативному эффекту [13, 46].
Стеноз более 70% является фактором риска развития когнитивной дисфункции. При таком стенозе снижается скорость речи, ухудшается память (словесная и зрительная) и двигательные реакции [17]. Также в этом исследовании была продемонстрирована большая частота тревожных расстройств и ухудшение результатов при двустороннем поражении ВСА. Необходимо отметить, что эмоции взаимосвязаны с когнитивными функциями человека. На основании этого можно утверждать о схожем снижении обоих показателей у этой группы больных [11]. После проведения реваскуляризации ГМ оба этих показателя чаще всего улучшаются [7].
При стенозе ВСА слева можно наблюдать сопутствующие нарушения речи, а при поражении справа нарушается способность ориентироваться в пространстве [31, 57]. Это связано с ответственными зонами коры ГМ, соответственно разделенного по полушариям. В то же время ауторегуляция мозгового кровотока способна компенсировать эти нарушения, что ведет к наблюдению клинически удовлетворительной функции соответствующей доли за счет адекватности кровоснабжения коллатеральным кровотоком [9, 25].
У бессимптомных больных со стенозом более 70% чаще встречаются снижение внимания, памяти, а также скорости обработки информации и способности к обучению [6, 36]. Ряд авторов [16, 20, 47] считают, что наличие этих неврологических изменений может являться маркером приближающегося ОНМК и других неврологических осложнений.
Явные механизмы, лежащие в основе этих процессов, до сих пор не найдены. Стенозы экстракраниальных отделов брахицефальных артерий могут являться маркерами интракраниального атеросклероза, что приводит к нарушению микроциркуляции на уровне мелких сосудов ГМ [12]. Обсуждается вопрос наличия спонтанных эмболов без явной клинической неврологической симптоматики, но с возможностью развития атрофии мозолистого тела [65], а также различных вариантов поражения коры Г.М. Возможно, что использование МРТ у этих больных предоставит большую информацию о корреляции ее результатов с данными когнитивных тестов и позволит улучшить понимание этих процессов.
Описаны как положительное, так и отрицательное воздействие на когнитивные функции после реваскуляризации ГМ [19, 34, 42]. Однако до сих пор нет явных данных об улучшении или ухудшении результатов после хирургического лечения. В обзоре литературы, опубликованном S. Lunn и соавт. [34], продемонстрировано отсутствие единого мнения по этому вопросу. В 16 из 28 исследований, включенных в публикацию, показано улучшение когнитивной функции после КЭАЭ, а в остальных 12 — отсутствие эффекта или ухудшение этих показателей. Только в 2 исследованиях [15, 58] проводили сравнительный анализ изменения когнитивных функций между способами реваскуляризации Г.М. Однако авторы не анализировали результаты относительно тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии, наличия или отсутствия симптоматики. В группе со ССА было много больных, которым были выполнены изолированные ангиопластики без стентирования. Результаты оказались схожими в этих группах.
Таким образом, важным показателем в последующих исследованиях, направленных на изучение влияния реваскуляризации ГМ, будет оценка взаимосвязи между очаговыми изменениями и динамикой когнитивных функций больного. Если такая взаимосвязь будет найдена, то исследования с социально-экономической точки зрения будут выходить на новый уровень. Главным критерием для лечения данных больных может оказаться способность каждого из методов реваскуляризации улучшать психокогнитивные результаты по данным специфических тестов.
Конфликт интересов отсутствует .