Легочная эндартерэктомия (ЛЭ), выполняемая с целью уменьшения обструкции легочных артерий (ЛА), является методом выбора в случае развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ) и представляет потенциально эффективный способ лечения у значительной части пациентов [4, 5, 9]. В настоящее время несколько хирургических центров имеют опыт выполнения более 1000 подобных операций. Количество успешных ЛЭ растает и в других центрах. Наибольший опыт проведения ЛЭ представлен университетом Калифорнии (Сан-Диего, США), где на сегодняшний день выполнено более 3000 операций [10]. Методика подобной операции технически сложна, требует обучения и согласованности действий хирургов, перфузиологов и анестезиологов-реаниматологов [3, 4]. Очевидно, что при тщательном отборе пациентов, отработанной хирургической технике и послеоперационном ведении больных, ЛЭ может быть эффективной и успешной процедурой. Медицинские центры с большим опытом операций в последние годы достигли уровня смертности в стационаре менее 5% [5]. В настоящей статье представлены особенности перфузии, аспекты интенсивной терапии и результаты операций ЛЭ в нашей клинике.

В исследование включены 17 пациентов с ХТЛГ (женщины — 58,8%). Сахарный диабет (СД) 2-го типа имели 17,6% пациентов, наследственные тромбофилии — 70,5%, антифосфолипидный синдром (АФС) — 29,4%, хроническая болезнь почек (ХБН) II—III степени — 23,5%. Всем пациентам выполнены операции ЛЭ, в 2 случаях — сочетанные операции: ЛЭ и коронарного шунтирования (КШ), в одном — ЛЭ и удаление стента из межпредсердной перегородки (МПП) с ее последующей пластикой.

Инструментальное обеспечение. Искусственное кровообращение (ИК) осуществляли с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК) (Maquet HL 30, Швеция), мембранного оксигенатора («Medtronic», США). Охлаждение и согревание пациента проводили посредством двухконтурного охладителя-нагревателя (Hiter Cooler System 3T, «Stockert», Германия). Водные контуры подключали к теплообменнику оксигенатора и матрасу на операционном столе. Для ультрафильтрации (УФ) крови использовали гемоконцентраторы (DHF 0,6, «Sorin Group», Италия). Сбор крови в интра- и послеоперационном периоде производили с помощью вакуумного аспиратора (XVAC, «Sorin Group», Германия), реинфузию после обработки — на сепараторе крови (Sorin|Xtra, «Sorin Group», Германия). Для определения электролитов, газов, кислотно-основного состояния (КОС), гематокрита и гемоглобина крови использовали анализатор (GEM Premier 3000, США), для оценки активированного времени свертывания (АВС) — анализатор (ACT Plus Medtronic, США).

Методика проведения ИК при ЛЭ. До начала ИК ограничивали до минимума объем инфузий. Контроль гемодинамики, в случаях ее нестабильности, обеспечивали введением норадреналина. Давление в легочной артерии (ЛА) и сердечный выброс (СВ) до и после ИК измеряли методом термодилюции с помощью катетера Свана—Ганца. Перед проведением ИК гепарин вводили больным, не получавшим его до операции, в дозе 300 и 400 Ед/кг — получавшим гепарин перед операцией. Активированное время свертывания (АВС) поддерживали более 450 с.

Первичный объем контура ИК заполняли растворами Рингера — 250 мл, плазмалита — 500 мл, гелофузина — 500  мл, маннитола — 300 мл, натрия гидрокарбоната 5%  — 40 мл. Рассчитанная осмолярность 1590 мл первичного объема составляла 469 мОсм/л. У пациента с массой тела 70—80 кг объем плазмы и внеклеточной жидкости составляет примерно 14—16 л, осмолярность — 290 мОсм/л. Распределение первичного объема в 14—16 л теоретически способно привести к повышению осмолярности до 308,3—306,2 мОсм/л.

Для обеспечения подачи крови в контур ИК проводили раздельную канюляцию полых вен (канюли диаметром 32 fr), учитывая возможность последующего вскрытия правого предсердия (ПП). Возврат крови осуществляли через артериальную канюлю необходимого диаметра, установленную в восходящую аорту. Перфузионный индекс поддерживали 2,5±0,4 л/мин/м². Дренаж в ЛА устанавливали после начала ИК на 1 см выше клапана Л.А. Дренаж в левое предсердие (ЛП) проводили через правую верхнюю легочную вену до начала фибрилляции желудочков (ФЖ). Дренажные линии вставляли в роликовые насосы АИК, чем обеспечивали контролируемое удаление необходимых объемов крови через дренажи. Это предотвращало растяжение ЛП и желудочка большим количеством крови из обильного кровотока по бронхиальным артериям, который имеет место у этих пациентов.

Процедуры ИК проводили при глубокой гипотермии, с периодами (как правило, двумя) циркуляторного ареста (ЦА), поддерживали среднее артериальное давление (АД) 50/100 мм рт.ст. Контроль температуры осуществляли интегрально по показаниям 4 датчиков: в носоглотке (Т-1), прямой кишке (Т-2), магистрали подачи крови в кардиотомный резервуар (Т-3 — смешанная венозная кровь), магистрали на выходе из оксигенатора (Т-4 — перфузат или артериальная кровь). Температура воды в охладителе-нагревателе (Т-5). Разницу температур (∆Т) между Т-5 и Т-4, Т-4 и Т-1, Т-4 и Т-2, Т-4 и Т-3 при охлаждении и согревании поддерживали не более 8—10 °С. Период охлаждения до 18—20 °С обычно занимал 30—40 мин в зависимости от массы тела пациента. ФЖ обычно наступала при Т-3: 23—25 °С. Поперечный зажим на аорту накладывали при 19—24 °С.

Для кардиоплегии использовали внеклеточный коллоидный полиионный буферный раствор Консол («Самсон-Мед», Россия). Избыточный объем кардиоплегического раствора эвакуировали через дренаж в ЛА в кардиотомный резервуар. Для контролируемого удаления жидкой части плазмы крови и внеклеточной жидкости применяли ультрафильтрацию (УФ) крови на различных этапах ИК, ориентируясь на баланс произведенных инфузий, гематокрит. Анализ КОС, гематокрита, АВС проводили каждые 30 мин И.К. При необходимости осуществляли коррекцию дефицита оснований, калия и натрия плазмы. В ряде случаев исследовали экскреторную фракцию натрия с мочой в процентах (FE_NA%). Для дополнительной стимуляции диуреза, в конце и после ИК применяли лазикс. Для ранней диагностики ОПН через 4 и 16 ч после операции у части пациентов определяли ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин (NGAL) мочи.

Во время ЦА максимальный объем крови эвакуировали в кардиотомный резервуар, при необходимости кровь удаляли через дренажи из ЛП и ЛА, в результате чего обеспечивали максимальное обескровливание операционного поля. Рециркуляцию и оксигенацию крови продолжали во время арреста через шунтирующую линию: от оксигенатора в кардиотомный резервуар.

Учитывали обработку на сепараторе не менее 1000 мл крови (остаточный объем в контуре ИК и кровопотеря) и потерю около 600 мл плазмы. Для поддержания онкотического давления плазмы крови, восполнения дефицита факторов свертывания, на этапе согревания вводили 20 г альбумина, а после ИК — не менее 2 доз донорской плазмы. Для профилактики кровотечений применяли транексамовую кислоту в дозе: 1 г до ИК, 1 г на согревании, 1 г после ИК на гемостазе. Для профилактики аутоиммунных воспалительных реакций, отека тканей, в особенности оперированных сегментов легких, вводили дексаметазон 40 мг до ИК и 40 мг после ИК.

Операции КШ и пластику МПП выполняли после последнего ЦА, во время согревания. С целью контроля возможного кровотечения проводили бронхоскопию на этапе согревания, после снятия поперечного зажима с аорты.

Период согревания составлял 70—100 мин, что зависело от массы тела пациента. На этапе согревания применяли изосорбита динитрат для улучшения микроциркуляции и равномерного согревания тканей. Температура в прямой кишке Т-2 показывала наименьшую динамику на охлаждении и согревании.

Для контроля функции правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ) в конце или после ИК применяли чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). При частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 90 в мин применяли эпикардиальную электрокардиостимуляцию (ЭКС) с ЧСС до 100—110 в мин, для оптимизации СВ и тем самым снижения давления в полостях сердца, уменьшения вероятности реперфузионного повреждения легочной ткани.

Для снижения легочного сосудистого сопротивления до и после ИК применяли ингаляции аналога простациклина — илопроста («Вентавис», Байер). После окончания ИК, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили с высоким положительным давлением в конце выдоха, экстубацию пациентов старались осуществлять после стабилизации ДЛА, как правило, в течение первых суток после операции.

С целью вазоконстрикции сосудов большого круга, стимуляции сократимости ПЖ в раннем послеоперационном периоде применяли инфузию норадреналина.

Статистическая обработка результатов. Использовали непараметрические методы статистики для описания групп. Результаты представлены в виде медианы, нижнего, верхнего квартилей, процента от общего количества.

Летальные исходы после выполнения ЛЭ отмечены в 3 (17,6%) случаях, из них госпитальная смертность — в 2 (11,7%). В 1 случае причиной интраоперационного летального исхода явилось продолжавшееся массивное легочное кровотечение. В другом случае у пациента с хроническим АФС после ЛЭ развился катастрофический АФС, тромбоцитопения, ОПН и ПОН. Интенсивная терапия, включавшая процедуры плазмаобмена и гемодиафильтрации, была неэффективна, смерть на 10-е сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В 3-м случае смерть наступила во время повторной госпитализации, на 45-е сутки после операции, на фоне рецидива легочной гипертензии с развитием гемоторакса, прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

ОПН развилась в 2 случаях. У 1 больного наблюдали обратимую ОПН II степени по RIFLE 2004 [1] c максимальным повышением креатинина плазмы через 24 ч после операции более чем в 2 раза от предоперационного уровня, снижением до нормальных значений к 5-м суткам. В этом случае отмечали повышение NGAL мочи до 439 нг/мл через 4 ч после операции, со снижением до 37,4 и 7,1 нг/мл на 2-е и 3-и сутки соответственно. Во 2-м случае ОПН сопровождалась ПОН, завершилась летальным исходом.

Основные результаты обследования и параметры перфузии представлены в таблице.

Как отмечают E. Mayer [11], D. Jenkins [7], наибольшим опытом выполнения операций ЛЭ обладает отдел кардиоторакальной хирургии Калифорнийского университета, США [6]. Основные принципы подготовки больных, этапы операции ЛЭ и перфузии в нашем и других медицинских центрах соответствуют протоколу этой клиники, хотя и возможны некоторые модификации [12, 13]. Мы уделили особое внимание изучению опыта проведения ЛЭ группой под руководством E. Mayer в Kerckhoff Klinic, Бад-Наухайм, Германия.

Как указывают P. Thistlethwaite и соавт. [13], операция ЛЭ не может быть тщательно выполнена без хорошей экспозиции сегментарных ветвей, возможной в условиях остановки кровообращения (или ЦА). Авторы отмечают отсутствие осложнений, связанных с выполнением Ц.А. Соответственно, операция ЛЭ требует создания глубокой гипотермии (15—22 °C), чтобы выполнить ее в условиях ЦА.

Во время ЦА мы не выполняли ретроградную церебральную перфузию. Во-первых, это не позволяет обеспечить полностью бескровное операционное поле, во-вторых, при достигнутом коротком времени арреста она не нужна [13]. Обычно 100% супрессия активности мозга наступает при 17—18 °С.

Мы уделяли особое внимание интегральной оценке температуры, включая оценку температуры артериальной и смешанной венозной крови. Мониторинг температуры носоглотки, мочевого пузыря или прямой кишки имеет ограниченное патофизиологическое значение, поскольку результаты измерений зависят от телосложения, процента жира в организме, а также температуры окружающей среды, и не могут обеспечить хорошую оценку температуры крови, которая непосредственно взаимодействует с органами. Вероятно, что скорость согревания является решающим фактором соответствия баланса доставки и потребности в кислороде при операциях с гипотермией. Согревание и его скорость, более чем достигнутый уровень температуры, могут быть вовлечены в патогенез повреждения органов, вызываемого ишемией/реперфузией. Это подтверждается в экспериментальных моделях исследования почек. При восстановлении нормотермии происходит гипоперфузия поверхностного коркового слоя почек с потенциальным ущербом для нефронов при повышенных метаболических потребностях в процессе согревания. Кроме того, повышенное кровоснабжение почки может усиливать вредное воздействие согревания. Полученные результаты указывают, что согревание, а не охлаждение, является процессом, ответственным за повреждение почек [2]. По данным P. Thistlethwaite и соавт. [13], развитие ОПН с потребностью в диализе после ЛЭ составляет не более 1%, при сочетании ЛЭ с КШ и операцией на клапане частота этого осложнения возрастает до 4,3 и 5,6% соответственно, что сопоставимо с развитием ОПН при операциях с ИК без глубокой гипотермии. В исследовании K. Karkouti и соавт. [8] проанализировано развитие ОПН у 108 пациентов после операций с глубокой гипотермией и ЦА, достоверных различий, влияния глубокой гипотермии на развитие ОПН не выявлено. Обильный диурез в течение нескольких часов после ИК нужно рассматривать как результат длительной гипотермии и повышенной экскреции натрия [13]. Следовательно, безопасность ИК зависит от продолжительности охлаждения и, особенно, согревания на этапе реперфузии.

Мы считаем оптимальным использование для кардиоплегии внеклеточного коллоидного полиионного буферного раствора. Небольшой избыточный объем, вызываемый его введением, можно легко удалить с помощью гемоконцентратора. В одной из клиник M. Morsolini и соавт. [12] защиту миокарда осуществляли без введения кардиоплегии, исключительно гипотермией, с работающим дренажом в ЛЖ, при наличии любой степени аортальной регургитации. Однако смертность при подобной методике не ниже, чем с использованием кардиоплегии. Смертность при проведении ЛЭ составляет от 4 до 8,5—10% [11—13]. При сочетанных операциях ЛЭ и КШ, ЛЭ и операциях на клапанах смертность возрастает до 9,6 и 16,7% соответственно [13]. В 2006 г. Е. Mayer отметил, что после 4 повторных ЛЭ смертность составила 50%.

В нашей клинике летальные исходы отмечены у 3 из первых 5 оперированных пациентов, в дальнейшем летальных исходов не наблюдали, что можно рассматривать как результат приобретенного и проанализированного нами опыта проведения подобных операций.

Конфликт интересов отсутствует .