Более чем 50-летняя история развития коронарной хирургии доказала эффективность коронарного шунтирования (КШ) с позиции улучшения качества и продолжительности жизни пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения позволяют минимизировать риск развития периоперационных осложнений и расширить категорию пациентов, подвергающихся открытой реваскуляризации миокарда. Так, за последние годы значительно увеличился средний возраст пациентов, а также процент больных с тяжелой коморбидной патологией (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная дисфункция) [2].

В России наблюдается ежегодный прирост количества пациентов, подвергшихся К.Ш. Так, за последние 9 лет, эта цифра увеличилась в 2 раза и достигла более 35 тыс. пациентов в год [3]. Эти факты определяют несомненную важность междисциплинарного подхода к ведению такого рода пациентов.

Роль кардиолога в этом процессе многогранна и сводится не только к определению показаний к реваскуляризации, но и к проведению адекватной подготовки к хирургическому вмешательству и послеоперационной реабилитации пациента [4]. Исследования, проводимые рядом исследовательских центров в России, демонстрируют серьезность проблем в реализации этих важных направлений, обеспечивающих эффективность хирургического вмешательства [5, 6]. Прежде всего это вопросы предоперационной подготовки пациента, заключающиеся в полноценной оценке риска и использовании всего потенциала медикаментозной вторичной профилактики. Результаты исследований, проводимых в течение последних 10 лет в нашем учреждении, свидетельствуют о том, что только к половине пациентов, направляемых на КШ, в полное мере применяется обязательная для пациента с ИБС медикаментозная терапия [7]. Итогом этого является то, что лишь 24% пациентов в период подготовки к операции достигают целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХсЛПНП), 58% — артериального давления, 55% — частоты сокращений сердца (ЧСС). До сих пор высок процент пациентов с не выявленной своевременно коморбидной патологией. Так, активный скрининг пациентов, направленных в наш центр для проведения КШ, позволил выявить дополнительно к известным анамнестическим данным 44,7% больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [8]. Активный скрининг пациентов перед хирургическим вмешательством по критериям нарушений углеводного обмена увеличил и долю пациентов с сахарным диабетом. Распространенность сахарного диабета (СД) среди пациентов, направляемых на реваскуляризацию миокарда, в настоящее время достаточно высока и приближается к 35% [9, 10]. Информация о наличии у пациента коморбидной патологии является крайне актуальной, поскольку определяет алгоритм управления периоперационным риском [11]. Вряд ли стоит согласиться с мнением о том, что выявление сопутствующей патологии — задача хирургического центра. Эти мероприятия должны быть выполнены в учреждениях первичного звена здравоохранения.

К сожалению, до сих пор период ожидания пациентом планового КШ превышает рекомендованные сроки, составляя максимально 7 мес [12], хотя в последних рекомендациях ЕОК указано, что больные с симптомами тяжелой стенокардии (≥III ФК) и/или поражением коронарных артерий высокого риска, снижением фракции выброса левого желудочка целесообразно подвергать реваскуляризации в течение ≤2 нед. Для всех остальных больных со стабильной ИБС и показаниями для реваскуляризации желательно ее проведение в течение ≤6 нед [4]. Необходимо стремиться не только к сокращению такого периода, но и максимальному его использованию для эффективной подготовки пациента к хирургическому вмешательству. Именно перед операцией следует актуализировать важность достижения целевых значений ряда лабораторных и гемодинамических показателей, оценить наличие коморбидной патологии, провести ряд мотивационных мероприятий, повышающих приверженность пациента к мерам вторичной профилактики. Такие программы, называемые преабилитацией, доказали свою эффективность и с успехом внедряются в зарубежных клиниках [13, 14]. Более того, авторы программ обосновали использование уже в период подготовки к плановому КШ физических тренировок, позволяющих (по принципу прекондиционирования) снижать риск периоперационных осложнений [15]. К сожалению, в России выполнение программ предоперационной подготовки по принципу преабилитации — лишь далекая перспектива.

Наиболее остро звучит проблема реализации программ послеоперационной реабилитации. Вместе с тем потребность в них крайне высока. Исследования, проводимые в нашем центре, показали, что через год после КШ, несмотря на увеличение количества пациентов, соблюдающих рекомендации по применению медикаментозных препаратов, число лиц, эффективно контролирующих измеряемые факторы сердечно-сосудистого риска, крайне низко. Реабилитационные программы после кардиохирургических вмешательств должны не только повышать мотивированность пациентов следовать рекомендациям по коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, приему медикаментозной терапии, но и повышать качество жизни оперированных пациентов.

Исследования, проводимые сотрудниками нашего центра, позволили прийти к выводу о том, что одним из атрибутов послеоперационного периода при выполнении КШ является прогрессирование эндотелиальной дисфункции. Клиническими проявлениями этого феномена является эректильная дисфункция, проявления которой имеют место у 83% пациентов в течение года после операции, в то время как в дооперационном периоде у 69% [16]. Помимо этого, в послеоперационном периоде у пациентов могут развиться цереброваскулярные осложнения, среди которых особое значение имеет послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). Это когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периодах, может приводить к развитию более тяжелых нарушений когнитивных функций вплоть до деменции, социальной дезадаптации и ранней инвалидизации пациентов. Установлено, что у более половины пациентов после КШ, выполненного в условиях искусственного кровообращения, через год выявляются признаки ПОКД [17], что проявляется в снижении показателей нейродинамики и кратковременной памяти, важных для сохранения высокого качества жизни пациентов. Только 8% пациентов в послеоперационном периоде не имеют когнитивное снижение ни по одному из тестов нейропсихологической батареи [18].

На сегодняшний день клинические эффекты коронарного шунтирования не находят отражение на социальнозначимых показателях. Так, несмотря на доказанную клиническую эффективность коронарного шунтирования, количество признанных инвалидами через год после перенесенного оперативного вмешательства увеличивается, и соответственно уменьшается количество пациентов, вернувшихся к своему труду [19].

Представленные факты актуализируют проблему использования эффективной программы послеоперационной реабилитации. Необходимо отметить, что в последние годы в России система реабилитации пациентов после острых коронарных синдромов и операций на сердце переживает период ренессанса, при этом меняется структура реабилитационных программ. Приказом Минздрава России от 29.12.12 № 1705Н утвержден порядок организации медицинской реабилитации. Вслед за ним приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.12 № 1183Н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» была введена должность врача по медицинской реабилитации. Наконец, 06.08.13 вышел приказ министра здравоохранения Российской Федерации № 529Н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» [20]. Важным шагом в развитии системы реабилитации пациентов после коронарного шунтирования было представление на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2016 г. первых Российских клинических рекомендаций «Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика». В клиническую практику введено понятие «мультидисциплинарная команда» — взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом и другими специалистами, т. е. междисциплинарный подход к принятию решений (класс I, уровень доказательности С), обозначена необходимость включения реабилитолога в послеоперационном периоде в такую команду [21].

Использование в реальной клинической практике таких программ доказало их эффективность. Так, применение в нашем центре программы трехэтапной реабилитации пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, показало улучшение функционального состояния системы кровообращения, проявившееся в повышении толерантности к физической нагрузке, двойного произведения, оптимизации показателей внутрисердечной гемодинамики, повышении количества пациентов, вернувшихся к труду, в отличие от пациентов с двухэтапной программой реабилитации.

Следует отметить, что в декабре 2015 г. вышел новый приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ) граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями) [22], где прописаны и утверждены критерии определения той или иной групп инвалидности при различных заболеваниях, а также введена количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями (в процентах), что объективизировало оценку функциональных нарушений органов кровообращения, имеющихся у больных после перенесенного коронарного шунтирования и проведенных реабилитационных мероприятий при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Вместе с тем для активного внедрения программ послеоперационной реабилитации в России есть ряд ограничений. Первое — это недостаточная обеспеченность квалифицированными кадрами и подразделениями, обеспечивающими систему реабилитации. Так, по России общее число реабилитационных центров и отделений не превышает и тридцати. Для сравнения, в штатах Северная Каролина и Западная Вирджиния (США), в радиусе 30 миль (приблизительно 50 км) расположены 75 кардиологических центров реабилитации. Соответственно только четвертая часть больных после острых коронарных событий (живущих преимущественно в крупных городах), имеющих показания к пребыванию в отделениях реабилитации, получают возможность пройти II этап реабилитации. К сожалению, кардиореабилитация и вторичная профилактика в условиях диспансера и поликлиники фактически заменяются неэффективным диспансерно-поликлиническим наблюдением, где больному предоставляется возможность находиться под наблюдением участкового врача и периодически консультироваться у кардиолога [23].

Второе ограничение — это несовершенство финансового обеспечения этих программ. Так, если первый этап реабилитации «погружен» в стоимость «высокотехнологичной квоты», второй этап c 2013 г. финансируется системой обязательного медицинского страхования. В сравнении с предыдущим санаторно-курортным вариантом реабилитации, который финансировался за счет средств фонда социального страхования (ФСС), отмечается значительное снижение стоимости 1 койко-дня. Вместе с тем категория пациентов становится все тяжелее с учетом того, что в ОМС нет ограничений по возрасту, а направлению через ФСС подлежали только пациенты трудоспособного возраста. Значительно сократились и сроки пребывания на I стационарном этапе реабилитации, пациенты переходят на II этап в более ранние сроки после операции.

Третья проблема — обеспечение необходимой длительности реабилитационных программ II этапа реабилитации. Так, II этап в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет значительно более короткие сроки пребывания пациента в сравнении с санаторно-курортной реабилитацией, в среднем 15 дней по ОМС против 24 в санатории. Однако данные проведенных исследований выявляют так называемый эффект ускользания результатов реабилитации [24, 25]. Суть его состоит в том, что полученные эффекты при физических тренировках очень скоро исчезают при несоблюдении рекомендаций пациентами по поддержанию необходимой физической активности. Однако вряд ли можно утверждать о наличии определенных сроков для реабилитации. Обучение пациентов различным методам вторичной профилактики и их активному использованию должны сопровождать пациента в течение всей жизни. Для пациента с ИБС коронарное шунтирование может рассматриваться лишь как один из мотивирующих факторов для применения более агрессивных мер вторичной профилактики.

Четвертая проблема — низкая мотивированность пациентов к участию в таких программах. Следует заметить, что пациенты не всегда охотно участвуют в таких программах, мотивируя это отсутствием финансовых и временных возможностей [26].

Пятое ограничение — низкая убежденность врачей терапевтов и кардиологов в необходимости послеоперационной реабилитации. Так, по данным наших исследований, только 73% опрошенных врачей направляют пациентов, перенесших КШ, на консультацию к врачу лечебной физкультуры. При этом 59% из них отметили основным лимитирующим фактором, препятствующим направлению пациентов на консультацию, наличие противопоказаний к физической реабилитации, что в реальной клинической практике встречается достаточно редко [27].

И, наконец, шестое ограничение — несовершенство таких программ, нацеленных на общую популяцию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более того, в эру современной медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) высказываются сомнения даже в эффективности таких программ [28]. Возможно, эти сомнения связаны и с отсутствием убедительных данных об эффектах реабилитации именно в отношении пациентов после К.Ш. Действительно, основные подходы к кардиореабилитации после КШ базируются на доказательствах эффективности программ для пациентов после перенесенных острых коронарных событий. Большинству же крупных рандомизированных исследований, оценивавших эффективность кардиореабилитации при острых коронарных синдромах, в настоящее время более 20 лет. Следует помнить, что пациент после перенесенного КШ имеет ряд особенностей, которые не позволяют слепо перенести выполнение программ реабилитации и их структуру для пациентов с инфарктом миокарда на пациента после кардиохирургического вмешательства. Это прежде всего атрибуты перенесенного хирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения и стернотомии, периоперационный психоэмоциональный дистресс [29, 30]. Необходимо помнить и о том, что пациенты после КШ, по сравнению с пациентами после инфаркта миокарда, старше, имеют больше сопутствующей патологии, у них часты проявления сердечной недостаточности, что должно быть учтено при формировании индивидуальных программ реабилитации.

Вместе с тем необходимость проведения реабилитации после КШ закреплена в современных рекомендациях с высоким уровнем доказательности — класс I, уровень A [31]. Эксперты полагают, что все эффекты реабилитации, продемонстрированные на иных клинических ситуациях, могут быть перенесены на категорию пациентов, подвергнутых К.Ш. Вряд ли стоит ожидать рандомизированных исследований, оценивающих эффективность таких программ для пациентов исключительно после К.Ш. Да и этичность таких исследований, предполагающих оценку естественного течения заболевания, т. е. отсутствие реабилитации, сомнительна. По-видимому, целесообразно, взяв за основу существующие принципы реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, «перенести» на пациентов с КШ, дополнив их хирургическими атрибутами.

Таким образом, необходимость реабилитации после КШ не вызывает сомнения. Однако в России реабилитация кардиохирургических пациентов фактически не успевает за успехами кардиохирургии — она редуцирована, наблюдается выпадение ее этапов и/или их сроков. Кроме того, реабилитационные программы не доступны значительной части оперированных больных, что порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций. В последние годы Россия переживает возрождение системы реабилитации. Ее научное обоснование, решение ряда организационных вопросов, индивидуализация для пациентов после открытых вмешательств на сердце позволят увеличить эффективность оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.