После реваскуляризации миокарда очень важна последующая «сердечная» реабилитация, которая включает в себя обучение больных изменению образа жизни, повышение приверженности пациента к постоянному наблюдению у врача. Последние опубликованные данные программы по изучению качества жизни в США (HRQOL — Health-Related Quality of Life), указывают на зависимость последнего от состояния когнитивной функции (КФ) [1—4]. Предполагается, что снижение КФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями может негативно влиять на самоконтроль пациента по выполнению рекомендаций врача [5—7]. Системное изучение когнитивной дисфункции выявило ее достаточно широкую распространенность среди пациентов с ИБС [8]. Многие исследования свидетельствуют, что проведение коронарного шунтирования (КШ) негативно влияет на состояние КФ по сравнению с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) [9—12]. Коронарная реваскуляризация с помощью КШ может быть связана с неблагоприятными неврологическими осложнениями. Современная коронарная хирургия и анестезиология сопряжены с наименьшими церебральными осложнениями, однако послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) встречается достаточно часто.

Цель исследования — изучение и сравнение состояния когнитивной функции у больных стабильной ИБС в зависимости от метода реваскуляризации миокарда с помощью КШ и ЧКВ.

Материалом для нашего исследования послужили результаты лечения и проспективного наблюдения 352 пациентов со стабильной ИБС в возрасте от 33 до 79 лет (средний возраст больных составил 57,6±7,7 года), перенесших реваскуляризацию миокарда в период с 2011 по 2014 г. на базе отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. В исследование вошли только те пациенты, у которых после оперативного вмешательства имелись хорошая приверженность к лечению и согласие на постоянное последующее наблюдение у врача-кардиолога. Критерием включения в исследование явилось наличие показаний к реваскуляризации миокарда, критериями исключения — выраженная дисфункция клапанов на фоне ИБС, аневризма ЛЖ, острый период инфаркта миокарда, тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ<35), значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), возраст более 80 лет, дооперационное острое неврологическое заболевание.

В зависимости от метода реваскуляризации пациенты были разделены на три группы: в 1-ю вошли 107 больных, которым выполнялось КШ с ИК, во 2-ю группу — 76 больных КШ без ИК (на работающем сердце), в 3-ю группу —169 больных ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Из 1-й группы 3 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде, в связи с этим в дальнейшее обследование вошли 104 пациента. Сроки наблюдения составили от 3 лет 2 мес до 3 лет 8 мес, средний срок наблюдения — 37,9±6,0 мес. Приверженность к лечению на всем сроке наблюдения в группе КШ составила 94,5%, в группе ЧКВ — 92,9%.

Изучение состояния КФ у пациентов проводили с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (тест МоСа), которая охватывает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию [13]. Когнитивная функция по тесту МоСа считалась нормальной при значениях 25 баллов и более, от 19 до 25 баллов — умеренное снижение когнитивной функции и при показателях менее 19 — выраженная когнитивная дисфункция.

Всем пациентам в дооперационном периоде проводили допплерографию и дуплексное сканирование сосудов.

В табл. 1 представлена

Статистическая обработка всех полученных результатов проводилась с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Результаты представлены как среднее значение±среднеквадратичное отклонение. Зависимость между различными показателями определялась посредством корреляционного анализа. Достоверным различие величин считали при p<0,05.

В отдаленном периоде мы обследовали 327 (92,9%) из 352 включенных в исследование пациентов. Из них после КШ — 170 (92,8%) (1-я группа, n=99; 2-я группа n=71), после ЧКВ — 157 (92,9%). Три пациента умерли на госпитальном этапе после операций КШ с использованием И.К. Остальные 22 пациента (после КШ — 10 пациентов, ЧКВ — 12 пациентов) выбыли из исследования по причине потери контакта с клиникой, судьба их неизвестна.

Когнитивная функция с помощью теста МоСа изучалась у всех больных в до- и послеоперационном периоде (табл. 2).

Как представлено в табл. 2, ухудшение КФ наблюдалось у больных после проведения КШ как с применением ИК, так и без него. При этом восстановление КФ после КШ регистрировалось к 3-му мессяцу только у пациентов 2-й группы, оперированных без ИК. В группе КШ с применением ИК КФ пришла к исходным данным через 6 мес наблюдения. У пациентов группы ЧКВ после операции не наблюдалось значимого изменения показателей КФ.

Также было проведено подробное сравнительное изучение различий областей когнитивных функций, входящих в тест МоСа (табл. 3).

К 3-му месяцу наблюдения в группе ЧКВ не регистрировалось значимого повышения КФ и сохранялись исходные, допустимо нормальные значения (см. табл. 3). При этом между группами КШ выявлялись различия в стабилизации регуляторной и зрительно-конструктивной функции (КШ с ИК 3,8±1,4 против КШ без ИК 4,2±1,7, p_1—2 ≤0,05) и краткосрочной памяти (КШ с ИК 3,3±1,4 против КШ без ИК 4,1±1,5, p_1—2 ≤0,05). Речевая функция и функция абстракции также имели лучшие результаты в сравнении с 1 мес, однако не показывали межгрупповое различие.

Для изучения факторов, влияющих на состояние КФ у больных стабильной ИБС после различных методов реваскуляризации миокарда, был проведен однофакторный логистический регрессионный анализ (табл. 4).

Проведенный однофакторный логистический регрессионный анализ выявил следующие предикторы развития послеоперационной когнитивной дисфункции: возраст больных старше 60 лет (p=0,042), сопутствующий СД (гликированный гемоглобин > 7,5% (p=0,026), гликированный гемоглобин 6,5—7,5% (p=0,033), курение (p=0,045), сопутствующий атеросклероз сонных артерий (стеноз ВСА менее 70%) (p=0,047) и индекс коморбидности Charlson более 5 (p=0,031). Коронарное шунтирование как с ИК (p=0,038), так и на работающем сердце (p=0,041) явилось прогностическим критерием нарушения КФ.

Когнитивная дисфункция у больных с ИБС является сложным, недостаточно понятным нарушением и различается по длительности симптомов, тяжести и разнообразности клинических проявлений [15]. Послеоперационная когнитивная дисфункция может носить как временный, так и постоянный характер [16], затрагивая около 46% пациентов после КШ, и обычно проходит после выписки из стационара [17]. Самым распространенным клиническим проявлением послеоперационных когнитивных нарушений в постгоспитальном периоде является ухудшение памяти [15]. Обычно клиническая симптоматика наблюдается сразу же после операции и обычно проходит через 1—3 мес, хотя продолжительность может значительно различаться. Предложенные механизмы патогенеза когнитивного дефицита среди пациентов после КШ включают активацию системы воспалительного ответа от хирургической или анестезиологической процедуры, интраоперационную гипотензию и связанную с ней гипоперфузию, микроэмболические повреждения головного мозга, приводящие к церебральной ишемии [18]. Проводимые исследования, изучающие патологические механизмы когнитивного дефицита среди пациентов после КШ, минимальны. В настоящее время факторы риска развития ПОКД подразделяются на три категории: зависящие от самого пациента, от хирургических и от анестезиологических вмешательств. Факторы риска, связанные с пациентом, включают пожилой возраст, низкий уровень образования, различные цереброваскулярные, сердечно-сосудистые заболевания, злоупотребление алкоголем в анамнезе [16, 19, 20]. К факторам оперативного риска относятся обширные хирургические вмешательства, интра- или послеоперационные осложнения и повторные операции [16, 21]. Среди анестезиологических факторов риска выделяют применение анестетиков длительного действия, ишемию органов при гипоксии и гипоперфузии [21].

В данном исследовании получена зависимость возникновения ПОКД от следующих факторов: возраст пациентов старше 60 лет, курение, сопутствующий сахарный диабет (как при показателях HbA_1c 6,5—7,5%, так и выше 7,5%), высокие значения индекса коморбидности Charlson (при значениях выше 5), сопутствующее атеросклеротическое поражение брахицефальных артерий. Также фактором, влияющим на состояние КФ, явился сам метод реваскуляризации миокарда — коронарное шунтирование как с применением ИК, так и на работающем сердце. При этом проведение ЧКВ не ассоциировалось с нарушением К.Ф. Полученные данные сопоставимы с мировыми исследованиями по данной проблеме. Так, S. Lahariya и соавт. [22] сообщили о возникновении острой когнитивной дисфункции в виде делирия у пациентов с острым коронарным синдромом после кардиохирургических операций, выявив также зависимость от показателей индекса коморбидности Charlson (ОШ 3,30, 95% ДИ 2,14—5,09; p<0,001). Другие исследователи [23, 24] на когорте 5033 пациентов изучили зависимость развития ПОКД от некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Было выявлено, что отсутствие физической активности (ОШ 1,28, 95% ДИ 1,01—1,63 у мужчин) и сахарный диабет (ОШ 2,98, 95% ДИ 1,56—5,68 у мужчин) связаны с повышенным риском плохой вербальной памяти, фактор курения также ассоциировался с плохой вербальной памятью (ОШ 1,40, 95% ДИ 1,09—1,81 у мужчин), невнимательностью (ОШ 1,56, 95% ДИ 1,20—2,03 у мужчин) и снижением психомоторной скорости (ОШ 1,58, 95% ДИ 1,23—2,03 у мужчин) [23]. Низкая фракция выброса (ФВ) ЛЖ (<35%) явилась значимым предиктором глобальной когнитивной дисфункции у пациентов с ИБС после КШ как с помощью применения аппарата ИК, так и на работающем сердце [25, 26].

По мнению ряда хирургов [27—29], главным преимуществом проведения КШ на работающем сердце являются отсутствие ИК, отказ от пережатия аорты и ее канюлирования, что позволяет значительно снизить риск микро- и макроэмболии и уменьшить частоту неврологических осложнений и ПОКД.

Данные, полученные в настоящем исследовании, могут помочь в подготовке и последующем лечении и реабилитации, выборе оптимального метода реваскуляризации и коррекции факторов риска у больных, максимально подверженных развитию ПОКД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nsokolova1711@gmail.com