Тенденция к расширению хирургической агрессии в лечении местно-распространенных новообразований может быть прослежена через всю историю развития торакальной хирургии [22]. Первые сообщения о хирургическом лечении пациентов с терминальной стадией рака легкого и местно-распространенными опухолями грудной клетки с инвазией в магистральные сосуды появились в 80—90-х годах прошлого столетия [1, 3, 4, 9, 13, 14, 16, 17, 22, 23]. Так, в первой публикации K. Nakahara в 1989 г. описывает 6 пациентов с опухолями, прорастающими в дугу аорты, брахиоцефальные артерии и верхнюю полую вену (ВПВ), которым выполнены успешные операции с применением кардиохирургических технологий [13]. В 1990 г. S. Nawata [14] выполнил первую резекцию нисходящей аорты по поводу опухолевого прорастания с применением левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО). В последнее десятилетие прогрессивно увеличивается количество сообщений (как в отечественной, так и в зарубежной литературе) относительно комбинированного хирургического лечения пациентов с местно-распространенными опухолями органов грудной клетки [1, 4, 11, 18, 22, 23]. Вопрос о целесообразности подобных операций остается открытым и обсуждаемым ввиду малого количества представленных результатов с точки зрения послеоперационной летальности и отдаленной выживаемости. Ряд хирургов [7, 9, 11, 13, 14—16, 18] в последнее время публикуют сообщения об успешном проведении комбинированных резекций с хорошими отдаленными результатами. Однако некоторые авторы [5, 13, 14] предлагают отказаться от хирургического лечения Т4 стадии рака легкого при наличии значительного инфильтративного поражения позвоночника, аорты или магистрального сосуда. Обширное прорастание опухолью аорты, магистральных сосудов и предсердия представляется как абсолютное противопоказание для хирургического лечения в национальном руководстве по пульмонологии за 2009 г. Это связано с трудоемкостью многих аспектов выполнения таких операций, необходимостью наличия высококвалифицированных специалистов как онкоторакального, так и сердечно-сосудистого профиля, а также современного высокотехнологичного оборудования и материалов. Несмотря на данные литературы [2] о проведении комбинированных операций сосудисто-предсердного типа на работающем сердце, нужно отметить, что все большее число авторов [13—16] в последние годы прибегают к помощи кардиохирургических технологий (ИК, ЛПБО, циркуляторный арест и пр.). Однако основным фактором, сдерживающим применение экстракорпорального кровообращения, вероятно, является опасение генерализации опухолевого процесса и иммуносупрессии [8]. Существуют разногласия относительно безопасности применения кровосберегающих систем типа Сell-Saver и искусственного кровообращения в плане диссеминации опухолевых клеток [1]. Необходимо отметить, что, по данным ряда исследователей [1, 8, 9], использование ИК не способствует опухолевой диссеминации, в то же время другие исследователи оспаривают это [6, 8, 19]. Предполагается, что существует 2 механизма диссеминации. Во-первых, реинфузия крови, излившейся в операционное поле и содержащей микрофрагменты опухоли, которая возвращается в контур аппарата ИК по коронарному отсосу. Во-вторых, при проведении ИК нарушается иммунологический гомеостаз, и ранее диссеминированные клетки злокачественного новообразования начинают активный рост в связи с ослаблением защитных сил организма [12]. Что касается первого утверждения, Р. Акчурин и соавт. [1] в 1997 г. представили результаты исследования, в котором выявлено, что фрагменты опухоли после комбинированных резекций были найдены только на внутренней поверхности фильтра аппарата ИК, со стороны пациента на фильтре злокачественных клеток обнаружено не было. К тому же, по результатам исследования некоторых авторов, канцеремия не является редкостью у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) и не определяет гарантированное образование отдаленных метастазов. Однако можно предположить, что имеется прямая корреляция продолжительности сердечно-легочного обхода и объема реинфузированной крови, а также степени абластности при резекции [6]. Что касается второго утверждения, в литературе не встречается достаточной доказательной базы. И хотя сообщается о том, что ИК показано небольшому количеству пациентов, в некоторых хирургических ситуациях оно крайне трудоемко и опасно, а порой невозможно обеспечить онкологический радикализм, не прибегая к сердечно-легочному обходу. Учитывая исследование A. Muralidaran и соавт. [12], выявившее зависимость отдаленной выживаемости от плановости подключения аппарата ИК, необходим пересмотр показаний к применению экстракорпорального кровообращения в сторону их расширения. ИК применимо в торакальной хирургии не только тогда, когда речь идет о поражении магистральных сосудов и сердца. Например, T. Suzuki и соавт. [20] предлагают применять ИК при повторных резекциях легких для стабилизации газообмена. G. Lang и соавт. [10] применили экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) при трахеобронхеальных резекциях в качестве альтернативы сердечно-легочному обходу. Таким образом, можно предположить, что комбинированные и симультанные операции сегодня, имея средние, постоянно улучшающиеся показатели послеоперационной летальности и отдаленной выживаемости, оправданы с медицинской точки зрения. Их необходимо проводить в крупных специализированных медицинских центрах с наличием сплоченной команды торакальных и сердечно-сосудистых хирургов.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения пациентов с новообразованиями ОГК и инвазией в магистральные сосуды и сердце путем повышения резектабельности с помощью кардиохирургических технологий.

В данной работе представлено исследование 45 пациентов, оперированных с 2005 по 2016 г. У 26 из них выявлены различные объемные образования средостения, у 19 — немелкоклеточный рак легкого. Все опухоли характеризовались местным распространением (рис. 1).

Немалая доля (13,3%) больных поступила из других клиник, где после эксплоративной операции случаи были оценены как неоперабельные. Все исследуемые разделены на две группы в зависимости от радикальности выполненной операции. В 1-ю группу вошли 23 пациента, которым выполнены радикальные операции с применением кардиохирургических методов (ИК, ЛПБО, сосудистый протез, сосудистый шов и т. п.). 2-ю группу составили 22 больных, получивших условно-радикальное лечение. Эту когорту составили пациенты, которым при мобилизации образования от магистрального сосуда выполнялась резекция инвазированной адвентиции или наружной оболочки.

Алгоритмы выявления объемных образований грудной клетки в целом детально разработаны и включают рентгеновские и ультразвуковые методы. Основную диагностическую проблему на сегодняшний день составляет определение способа выявления истинной инвазии в магистральные сосуды и сердце, что немаловажно при планировании оперативного пособия. В этой ситуации наиболее информативными нам представляются МСКТ с контрастированием, ЭхоКГ и МРТ.

На сегодняшний день сохраняется большое число эксплоративных вмешательств при опухолях грудной клетки. По нашему мнению, это связано со сложностью диагностики местного распространения бластоматозного процесса. Даже при применении всех возможных диагностических инструментов сохраняется риск обнаружить инвазию во время хирургического вмешательства. Данная находка в условиях неукомплектованной сердечно-сосудистым хирургом операционной бригады может привести к эксплорации либо недостаточно радикальной операции. Ввиду этого мы планировали операции с позиции гипердиагностики и при малейших признаках инвазии оперировали в кардиооперационной (рис. 2).

При планировании операции в первую очередь мы руководствовались адекватной экспозицией, в связи с чем мини-доступ считаем неприемлемым. Хирургический доступ избирался в зависимости от предполагаемой кардиохирургической реконструкции, расположения опухоли, предшествующих операций. Так, при работе с предсердиями, восходящей аортой (ВА), верхней полой и плечеголовными венами, а также легочными артериями предпочтительнее полная срединная стернотомия. Если прогнозируется хирургическая манипуляция на нисходящей грудной аорте, более удобной считаем левостороннюю переднебоковую торакотомию по IV—VI межреберью. Двенадцати пациентам 1-й группы выполнены реконструкции в условиях сердечно-легочного обхода. Аппарат И.К. был подготовлен на всех операциях в 1-й группе. Решение о применении ИК принималось в операционной после ревизии опухоли и определения распространенности процесса. В представленной когорте больных мы старались придерживаться принципов максимального радикализма. При мобилизации образований не выполнялись декомпрессионные резекции, участки сосудистых структур и предсердия удалялись единым блоком с опухолью, не проводились опасные и в большинстве случаев нерадикальные мобилизации. Применялись принципы максимальной безопасности и контролируемости — при возникновении нарушений гемодинамики либо опасного прилежания патологического образования к сосудам/сердцу инициировалось ИК и уже после этого проводилась дальнейшая мобилизация. Четыре пациента перенесли протезирование нисходящего отдела грудной аорты, в том числе 1 с «одномоментной» пластикой легочного ствола. Одной больной выполнены резекция восходящей аорты с пластикой заплатой из дакронового протеза и резекция пораженных плечеголовных вен.

На сегодняшний день в хирургии нисходящей аорты (НГА) мы применяем периферическое подключение аппарата И.К. Протезирование «без перфузии» рискованно и возможно лишь в тех случаях, когда планируемое время пережатия аорты будет менее 30 мин. У 2 наших больных резекцию и протезирование аорты выполнили в условиях «off-pump». Одному больному протезирование НГА было выполнено в условиях ИК, хотя изначально планировалось протезирование аорты «off-pump». Однако при попытке мобилизации левой легочной артерии и легочного ствола возник эпизод фибрилляции желудочков, сопровождавшийся падением гемодинамики с переходом в асистолию, что потребовало экстренного подключения аппарата ИК во время операции. У 1 больной мы выполнили пластику заплатой по той причине, что в целом инвазия была непротяженной и мы смогли отступить на достаточное расстояние от границы опухолевого роста. Однако при инвазии большой площади сосуда применение ИК позволит выполнить тотальную резекцию ВА с последующим протезированием.

Мы располагаем опытом 9 операций у пациентов с распространением опухоли на легочные артерии. Выполнялись пластические реконструкции легочного ствола лоскутом, выкроенным из культи его резецированной ветви, пластика ксено-/аутоперикардом, протезирование легочной артерии дакроновым протезом. Одной больной со злокачественной шванномой заднего средостения и изолированным инфильтративным поражением правой легочной артерии после мобилизации в условиях ИК проведено протезирование последней дакроновым протезом.

Малое число наблюдений не позволило достоверно оценить переносимость хирургического вмешательства, максимально допустимый объем резекции левого предсердия, роль и безопасность применения ИК, целесообразность операции у больных с поражением медиастинальных лимфоузлов. Мы обладаем опытом резекции предсердия у 4 пациентов, 2 были прооперированы в условиях И.К. Одной пациентке удалось провести резекцию правого предсердия, наложив боковой зажим на него (область инвазии была незначительной). Еще одному пациенту провели резекцию правого предсердия вместе с устьем ВПВ.

В нашем исследовании представлены 12 случаев хирургического лечения опухолевой инвазии в магистральные вены, потребовавшей резекции или реконструкции последних. В зависимости от распространенности процесса, наличия тромбоза и гистологического типа опухоли возможны различные варианты венозных реконструкций. Так, при непротяженном поражении верхней полой вены злокачественной опухолью со стенозом не более 30%, на наш взгляд, предпочтительнее произвести резекцию стенки сосуда с последующей пластикой заплатой из политетрафторэтилена, при этом при большом диаметре вены возможна ее резекция с пластикой первичным швом. Протезирование инвазированного сосуда тефлоновым протезом предпочтительнее при протяженном поражении ВПВ или ее тромботическом стенозе более 30% и проходимыми брахиоцефальными ветвями. В то же время при хронической окклюзии ВПВ и брахиоцефальных вен считаем верным выполнить резекцию всех пораженных сосудов без реконструктивных процедур. Варианты операций при опухолевом поражении магистральных вен грудной клетки вариабельны и при соблюдении принципов сосудистого шва, а также адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде (аналогично таковой при протезировании аортального клапана механическим протезом) обеспечивают длительное функционирование реконструкции.

2-я группа включала 22 пациента, которым в силу определенных причин выполнены условно-радикальные вмешательства. На операции у этих больных были вызваны кардиохирурги, и опасные этапы отделения образования от артерий, вен и сердца проведены совместно. Выполненные хирургические пособия можно условно разделить на 2 типа — резекции R1 и R2. К первому относятся реконструкции, при которых удалось отделить опухоль от сосуда острым путем либо резецировав наружную оболочку последнего. При операциях второго типа образование резецировалось с оставлением макроскопического участка опухоли в месте прорастания магистрального сосуда.

Средняя продолжительность операции в группе радикальных реконструкций превосходила аналогичные показатели условно-радикальной группы почти в 1,5 раза. Объем интраоперационной кровопотери, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и общее время госпитализации были сравнимы в обеих группах (см. таблицу).

В 1-й группе госпитальная летальность составила 17,4% (n=4).

В группе условно-радикальных операций летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

В целом послеоперационные осложнения развивались в 2 раза чаще в группе радикальных операций.

В 1-й группе больных послеоперационный период наиболее часто осложнялся кровотечением, гемотораксом, выпотным плевритом и болевым синдромом (по 13,1% в каждом случае). На втором месте по частоте встречаемости оказались сердечно-сосудистая недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, нарушения сердечного ритма, несостоятельность культи бронха и инфекционные осложнения (инфекция раны, эмпиема плевры, пневмония). Послеоперационный период во 2-й группе чаще осложнялся болевым синдромом, гидротораксом и лихорадкой.

Изучение отдаленных результатов не было целью и задачей нашей работы, но полученные данные выживаемости могут представлять интерес для дальнейших научных работ в этом направлении. Исследуемые активно вызывались для консультаций, проводились контрольные исследования — МСКТ, бронхоскопия, УЗДГ.

Отдаленные результаты в сроки от 8 до 111 мес прослежены у 80% пациентов (16 в 1-й группе и 20 во 2-й). Остальные больные по разным причинам выбыли из наблюдения.

В 1-й группе на сегодняшний день живы 11 пациентов. Трехлетняя выживаемость составила 30,5%, 5-летняя — 25%, медиана выживаемости — 43,8 мес. Из пациентов, перенесших условно-радикальные вмешательства, живы только 5 (10%) больных. Трехлетняя выживаемость составила 25%, 5-летний рубеж пережил 1 (2%) пациент, медиана выживаемости составила 24,9 мес (рис. 3).

Также мы получили сравнимую отдаленную выживаемость в 1-й группе в зависимости от применяемой технологии искусственного кровообращения (рис. 4).

Анализируя причины смерти в отдаленном периоде, отмечено, что все летальные исходы в обеих группах наступили в результате прогрессирования опухолевого процесса.

Мы считаем, что показания к применению ИК в хирургической онкологии могут и должны быть расширены. По нашему мнению, применение различных техник ИК позволяет безопасно удалить новообразование, в том числе в случае инвазии жизненно важных органов и магистральных сосудов. ИК снижает риск возникновения неконтролируемых нарушений гемодинамики при экспозиции ввиду непосредственной близости сердца в ране, а также в результате возможного неуправляемого кровотечения при мобилизации. Данную точку зрения разделяют некоторые исследователи [13—16], применявшие в своей практике сердечно-легочный обход. В целом в группе радикальных интервенций травматизм и объем резекции были значимо больше (14 пневмонэктомий против 7 в условно-радикальной группе). Продолжительность операции в 1-й группе была значимо выше. Объем кровопотери, длительность нахождения в ОРИТ и общее количество койко-дней, проведенных в стационаре, у пациентов двух групп статистически сопоставимы.

Представленные четыре летальных исхода подверглись тщательному анализу, и нужно отметить, что все они произошли в условный этап освоения методики с 2007 по 2011 г. Инфекционные проблемы были связаны с повторными доступами и несостоятельностью аппаратного шва бронха. Основанием ранней рестернотомии в кардиохирургии является раннее послеоперационное кровотечение. Причинами кровотечения, помимо самого сосудистого анастомоза, могут быть факт применения и продолжительность ИК, а также гипотермия, ишемия и высокие дозы антикоагулянтов. Учитывая травматичность таких резекций и тяжесть послеоперационного периода, хирургическое лечение данной категории больных необходимо выполнять в центрах, имеющих большой опыт операций на магистральных артериях грудной клетки и сердце. На сегодняшний день для снижения риска послеоперационного гипокоагуляционного кровотечения мы придерживаемся тактики уменьшения времени И.К. Для этого при возможности опухоль резецируется сначала с магистральными сосудами или структурами сердца на ИК, после чего восстанавливается сердечная деятельность, отключается аппарат ИК, инактивируется гепарин в кровеносном русле и проводится резекция оставшегося образования в условиях нормокоагуляции. Тем самым снижаются объем интраоперационной кровопотери и риск кровотечения после вмешательства.

Для борьбы с инфекционными осложнениями, кроме тщательной предоперационной подготовки, пери- и послеоперационной антибактериальной терапии, во время операции на культю бронха дополнительно накладываем заплату из аутоперикарда.

В одном случае летальный исход наступил по причине острой правожелудочковой недостаточности, развившейся в свою очередь в результате стенотического сужения легочного ствола аппаратным швом. И хотя осложнение было выявлено и устранено в операционной (выполнена пластика легочного ствола ксеноперикардиальной заплатой), повторное ИК, ишемия миокарда, выраженная кровопотеря и длительное время операции привели к необратимым последствиям и смерти пациента на столе. Проанализировав данный клинический пример, можно заключить, что пластика и протезирование сосуда предпочтительнее его резекции, несмотря на то что метод требует навыков сердечно-сосудистой хирургии.

Еще одна больная, которой была выполнена резекция предсердий, умерла в раннем послеоперационном периоде в результате интраоперационного острого инфаркта миокарда. Стенотические поражения коронарных артерий должны быть выявлены во время предоперационной подготовки, поэтому мы выполняем коронарографию всем пациентам, планируемым на комбинированные резекции. В случае выявления значимых стенозов венечных артерий хирургическое лечение может быть дополнено аортокоронарным шунтированием. Для профилактики воздушной эмболии, которая также может привести к ишемическому поражению миокарда, применяется комплекс мер — при вскрытии полостей сердца обязательно применение дренажа левого желудочка и налаживание инсуффляции CO₂ в рану до кардио- и аортотомии.

Изучение ближайших результатов показало, что лучшая выживаемость и меньшая частота осложнений отмечаются у пациентов 2-й группы, однако анализ отдаленных исходов показывает значимое увеличение продолжительности жизни больных 1-й группы.

По выявленным нами данным, учитывая результаты отдаленной выживаемости, можно заключить, что радикальные резекции у пациентов с объемными образованиями органов грудной клетки, инвазирующими магистральные сосуды и сердце, возможны с удовлетворительной выживаемостью при применении кардиохирургических технологий и тесном взаимодействии торакальных и сердечно-сосудистых хирургов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.