Нормальное закрытие митрального клапана зависит от синхронного взаимодействия нескольких анатомических структур, включающих фиброзное кольцо, створки, хорды, сосочковые мышцы и свободную стенку левого желудочка (ЛЖ). Дисфункция одного или нескольких компонентов этого «клапанно-желудочкового комплекса» может привести к митральной регургитации [1]. Изолированная недостаточность митрального клапана может быть следствием дилатации ЛЖ при ишемической болезни сердца (ИБС), а также при инфекционном эндокардите [3]. Риск развития сердечной недостаточности при этом составляет около 10% в год [4]. Высокой является и летальность во время операции, особенно при митральной недостаточности, вызванной инфекционным эндокардитом или ИБС [3].

Рассмотрим клинический случай улучшения внутрисердечной гемодинамики и функции митрального клапана на фоне медикаментозной терапии. Пациентка Т., 63 лет, находилась в терапевтическом отделении центральной районной больницы с 17.04.16 по 06.05.16 с диагнозом: (основной) ИБС, острый инфаркт миокарда (ОИМ) переднеперегородочной области с подъемом сегмента ST. Тромболизис (фортелизин) от 17.04.16. Нарушение проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) и блокады левой передней ветви пучка Гиса (БЛПВПГ). Сопутствующий: гипертоническая болезнь III стадии, достигнут целевой уровень АД, риск очень высокий.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования: ЭКГ от 17.04.16: ритм синусовый, тахикардия, электрическая ось сердца отклонена влево. ПБЛНПГ и БЛПВПГ. Выраженная ишемия в области переднебоковой стенки ЛЖ, отмечается увеличение подъема сегмента ST в V₁, V₂, V₃, V₄, V₅. Тропониновый тест от 17.04.16 — положительный. Общий анализ крови от 17.04.16: гемоглобин — 154 г/л, эритроциты — 5,0·10¹²/л, лейкоциты — 9,5·10⁹/л, ЦП — 0,94, СОЭ — 4 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы — 6%, сегментоядерные нейтрофилы — 54%, лимфоциты — 36%, моноциты — 4%.

Таким образом, в пользу ОИМ свидетельствовали положительный тропониновый тест, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная активность кардиоспецифических ферментов: АСТ, КФК МВ и ЛДГ, рост уровня СРБ. Однако перечисленные изменения лабораторных параметров и нарушение проводимости по типу ПБЛНПГ и БЛПВПГ отвечали и критериям миокардита. К моменту выписки отмечалось уменьшение перечисленных выше лабораторных показателей. Отсутствие предыдущих электрокардиограмм не позволяло точно судить о давности появления нарушений проводимости. Кроме того, полная блокада ЛНПГ затрудняет ЭКГ-диагностику ОИМ. Перевод в кардиохирургический стационар для выполнения коронарографии в течение 1-х суток не проводился в связи с тяжестью состояния. Состояние пациентки улучшилось, боль в сердце уменьшилась, достигнут целевой уровень А.Д. Рекомендации: гипохолестериновая диета, ограничение поваренной соли, аспирин 100 мг, клопидогрел 75 мг, аторвастатин 20 мг, бисопролол 5 мг, рамиприл 2,5 мг с увеличением дозы под контролем АД с интервалом в 1 неделю до 10 мг.

Кардиолог (09.06.16): жалобы на одышку при ходьбе, слабость, сердцебиение в покое, усиливающееся при физической нагрузке, повышенный уровень АД до 170/100 мм рт.ст., головная боль, головокружение. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, суставы не изменены. Рост 160 см, масса тела 82 кг, индекс массы тела (ИМТ) 32,03 кг/м². Окружность талии 100 см, объем бедер 110 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент 2-го тона над аортой, ЧСС 76 уд/мин. АД на правой и левой руках 150/90 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, отеков нет. Тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) 385 м. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 89 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. ПБЛНПГ и БЛПВПГ. Гипертрофия Л.Ж. ЭхоКГ (09.06.16): стенка аорты уплотнена. Гипертрофия миокарда Л.Ж. Недостаточность аортального клапана 1-й стадии, недостаточность МК 3-й степени. Гипоакинез миокарда перегородочно-задней, задней стенок Л.Ж. Умеренный гипокинез миокарда передней стенки Л.Ж. Систолическая функция ЛЖ снижена. Дилатация полости ЛЖ, левого предсердия. Пациентка госпитализирована в стационар, где ей выполнена коронарография — значимых стенозов не выявлено. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием — поражение миокарда воспалительного характера. По результатам лабораторных исследований: мочевина — 6,3 ммоль/л, креатин — 88 мкмоль/л, СКФ — 60 мл/мин/1,73 м², общий белок — 68, билирубин — 16,4 мкмоль/л, ЛДГ — 210 ед/л, ККМВ — 23,0 ед/л, ХС — 5,04 ммоль/л, ХС ЛПВП — 0,9 ммоль/л, ХС ЛПНП и ОНП — 4,14 ммоль/л, ТГ — 1,78 ммоль/л, АЛТ — 20,0 ед/л, АСТ — 18,0 ед/л, глюкоза — 5,2 ммоль/л, калий — 3,76 ммоль/л, натрий — 137,3 ммоль/л. Исследовали содержание иммуноглобулинов G и M к вирусам простого герпеса 1-го и 2-го класса, цитомегаловирусу, а также к ядерному, раннему и капсидному белкам вируса Эпштейна—Барр — ДНК исследуемой группы вирусов не обнаружены. При иммуноферментном анализе выявлены иммуноглобулины (Ig) G к вирусам простого герпеса 1-го, 2-го типа (коэффициент позитивности (КП) 21,6, авидность 97%). Высокая авидность свидетельствовала об отсутствии свежих антител, что подтверждало давность перенесенной инфекции. Обнаружены также IgG к цитомегаловирусу (КП 4,5, авидность 81%) и к ядерному антигену вируса Эпштейна—Барр (КП 1,7). Выявлены IgМ к капсидному белку вируса Эпштейна—Барр (КП 1, 3), что свидетельствовало о недавнем характере поражения. Общее содержание IgG 15,9 г/л (референсные значения 9,33—15,27 г/л), IgA 1,48 г/л (референсные значения 1,3—3,0 г/л), IgM 2,32 г/л (референсные значения 1,7—2,09 г/л). Наблюдалось повышение общего уровня IgG и IgМ по сравнению с референcными значениями. Показатели клеточного звена иммунитета: количество лейкоцитов — 5,8·10⁹/л, лимфоцитов — 30%, содержание общих Т-лимфоцитов — 66%, 1,15·10⁹/л, В-лимфоцитов — 11,63%, 0,2·10⁹/л, Т-хелперы — 44,82%, Т-супрессоры/цитотоксические — 2,34%, NK-лимфоциты — 17,72%. Это свидетельствовало о нарушении клеточного звена иммунитета в виде снижения процентного содержания общих Т-лимфоцитов. Совместно с иммунологом к основной терапии были добавлены имунофан 2,0 мл внутримышечно через день № 15, эатем изопринозин 1000 мг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней перерыв. Рекомендовано повторить 3 курса. Таким образом, по данным ЭхоКГ, у пациентки имела место дилатация полости ЛЖ и левого предсердия, вызванная воспалительным поражением миокарда. Гипоакинез миокарда перегородочно-задней, задней стенок Л.Ж. Умеренный гипокинез миокарда передней стенки Л.Ж. Недостаточность митрального клапана 3-й стадии. Генез митральной недостаточности был связан с перерастяжением митрального кольца на фоне выраженной дилатации ЛЖ, а также с папиллярно-хордальной дисфункцией, связанной с вовлечением в процесс хорд митрального клапана. Диагноз: подострый очаговый миокардит. Вторичная дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность М.К. 3-й стадии. Нарушение проводимости по типу ПБЛНПГ и БЛПВПГ. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая 1-й степени, риск 4. ХСН IIа, ФК III. Ожирение первой степени по абдоминальному типу. ХБП 2-й степени. Рекомендовано: лечение по месту жительства с повторной консультацией через 1 мес на фоне терапии. К получаемой терапии добавлены дигоксин 0,25 мг, эплеренон 25 мг, перевод на 50 мг через месяц, торасемид 5 мг, розувастатин 20 мг.

Консультация кардиолога (13.10.16 г.): АД 130/76 мм рт.ст., ЧСС 62 уд/мин. ТШХ 410 м, калий 3,76 ммоль/л, натрий 137,3 ммоль/л. ЭКГ без динамики. ЭхоКГ (13.10.16): в динамике, несмотря на проводимую терапию, наблюдается увеличение конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ на 4,6%, конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ на 15,3%, КДР ПЖ на 4,34%. Повышение давления в малом круге кровообращения. Кардиохирург: оперативное лечение не показано, повторный осмотр через 6 мес. Консультация кардиолога (10.11.17): АД 138/74 мм рт.ст., ЧСС 59 уд/мин. ЭхоКГ (10.11.17): сохраняется дилатация ЛЖ, незначительный прирост ФВ ЛЖ.

Пациентка получала терапию в соответствии с европейскими рекомендациям по лечению ХСН от 2016 г.: рамиприл 10 мг, бисопролол 5 мг, эплеренон 50 мг, торасемид 5 мг, дигоксин 0,25 мг. Однако стойкой положительной динамики за столь длительный период лечения пациентки не наблюдалось. В связи с появлением нового класса препаратов (ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) в России [7] — сакубитрила/валсартана (Юперио) принято решение о переводе пациентки на этот препарат. Сакубитрил/валсартан представляет собой комплекс натриевой соли сакубитрила и валсартана. Пероральное применение обеспечивает системную экспозицию сакубитрила, который представляет собой пролекарство и превращается в активную молекулу — сакубитрилат, блокирующий неприлизин и валсартан. Уникальность механизма действия сакубитрила/валсартана основывается на его способности повышать уровень натрийуретических пептидов, реализующих широкий спектр органопротективных эффектов, и одновременно ингибировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что в максимальной мере способствует восстановлению нарушенного нейрогормонального баланса у пациентов с ХСН.

В соответствии с инструкцией по применению препарата рамиприл, который принимала пациентка, был отменен на 36 ч для снижения риска нежелательных явлений и в дальнейшем рекомендован прием валсартана/сакубитрила в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Указанная доза выбрана не случайно. С нее рекомендуется начинать терапию при переводе с ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Пациентка получала максимально разрешенную дозу рамиприла, не отмечала явлений гипотонии, поэтому назначение валсартана/сакубитрила со 100 мг 2 раза в сутки под контролем АД было оправданным и безопасным.

Очередной осмотр (12.12.17): принимала назначенную ранее терапию и валсартан/сакубитрил в дозе 100 мг 2 раза в день. АД 130/74 мм рт.ст., ЧСС 62 уд/мин, ТШХ 410 м, калий 4,2 ммоль/л. ЭКГ без изменений. ЭхоКГ (12.12.17): наблюдается уменьшение КДР на 4,9% и КДО ЛЖ на 10,5%, умеренная положительная динамика со стороны фракции выброса. Рекомендовано продолжить назначенную терапию с увеличением дозы валсартана/сакубитрила до 200 мг 2 раза в сутки под контролем АД.

Кардиолог (22.02.18): терапия валсартаном/сакубитрилом в дозе 200 мг 2 раза в сутки. Явлений гипотонии отмечено не было. АД 136/58 мм рт.ст., ЧСС 57 уд/мин, ТШХ 420 м. ЭКГ без существенной динамики. По данным ЭхоКГ: отсутствие изменений со стороны размеров ЛЖ, но увеличение ФВ на 5%. Калий 3,81 ммоль/л, креатинин 88,3 мкмоль/л, СКФ 60 мл/мин/1,73 м². Таким образом, валсартан/сакубитрил обеспечил дополнительные преимущества у пациентки с недостаточностью митрального клапана на фоне папиллярно-хордальной дисфункции в виде уменьшения степени регургитации на МК и увеличения ФВ по сравнению с ингибитором АПФ рамиприлом (см. таблицу).

Уменьшение степени регургитации на митральном клапане на фоне медикаментозной терапии возможно за счет улучшения регионарной сократительной способности миокарда ЛЖ в виде уменьшения зон гипокинезии, явлений дискинезии, а также распространенности участков акинезии миокарда Л.Ж. Кроме того, возможно снижение степени диастоло-систолической гиперкинезии хорд митрального клапана (уменьшение феномена «порхания хорд») как проявления папиллярно-хордальной дисфункции в ЛЖ [9]. Следует отметить, что терапия с использованием ИАПФ, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и петлевого диуретика торасемида уменьшила степень митральной регургитации за счет уменьшения объема ЛЖ и ЛП и, как следствие, степени растяжения митрального кольца, но особенно хороший результат был достигнут при включении в терапию представителя нового класса АРНИ (сакубитрила/валсартана). Уже через 3 мес от начала терапии удалось уменьшить регургитацию на МК до 2-й cтепени и увеличить фракцию выброса. Возможно, это связано с особыми свойствами сакубитрила/валсартана, который мог вызвать инактивацию и модификацию ферментов, гормонов, физиологически активных пептидов, контролирующих концентрацию основных биорегуляторов, от функционирования которых, по существу, зависит весь характер метаболизма миокарда.

В рекомендациях по лечению клапанной недостаточности приоритетное место отводится медикаментозной терапии, которой следует отдавать предпочтение. Хирургическое лечение следует рассматривать только в случаях невосприимчивости к фармакологической терапии у пациентов с низким риском оперативного вмешательства [6].

Кроме того, согласно результатам исследования PARADIGM-HF, риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализации, связанной с сердечной недостаточностью, имеет обратную зависимость от ФВ ЛЖ. В соответствующем анализе [10] было показано, что снижение ФВ на каждые 5% ассоциировалось с 9% повышением риска сердечно-сосудистой смерти или госпитализации, связанной с сердечной недостаточностью (ОР 1,09, 95% ДИ 1,05—1,13; р<0,001).

На фоне стандартной терапии, включающей β-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты альдостероновых рецепторов и петлевые диуретики, значимого увеличения фракции выброса у нашей ациентки не происходило. Только перевод на терапию сакубитрилом/валсартаном позволил увеличить ФВ до 48%, а значит — создать предпосылки для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и вероятности госпитализации.

Кроме того, приводятся данные о долгосрочных преимуществах использования сакубитрила/валсартана в виде увеличения продолжительности жизни в сравнении с эналаприлом на 1,4 года у пациентов в возрасте 55 лет и на 1,3 года в 65-летнем возрасте [11]. Также доказана экономическая выгода от применения валсартана/сакубитрила в Великобритании, Дании и Колумбии с учетом экстраполяции частоты смертельных исходов [12].

Представитель нового класса ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина — сакубитрил/валсартан — имеет дополнительные преимущества перед ИАПФ в отношении уменьшения объема ЛЖ и степени митральной регургитации на фоне папиллярно-хордальной дисфункции.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

В разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи принимали участие все авторы. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чепурненко Светлана Анатольевна — д.м.н, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС, e-mail: ch.svet2013@yandex.ru (Chepurnenko Svetlana Anatolievna – Doct. of Med. Sci., associate professor of the Department of General Practice (Family Medicine) in Rostov State Medical University, Rostov Regional Clinical Hospital, Rostov-on-Don, Russian Federation, сh.svet2013@yandex.ru)

Шавкута Галина Владимировна — д.м.н., проф., зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС, ФГБОУ Ростовский ГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия (Shavkuta Galina Vladimirovna — Doct. of Med. Sci., professor, head of the Department of General Practice (Family Medicine) in Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia)

Насытко Алина Дмитриевна — лаборант кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС, ФГБОУ Ростовский ГМУ Минздрава России, РФ, Ростов-на-Дону, Россия (Nasytko Alina Dmitrievna — Laboratory assistant of the Department of General Practice (Family Medicine) in Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia)