Инфекционный эндокардит (ИЭ) — тяжелое, воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца, вызванное различными патогенными микроорганизмами или грибами. Патология может сопровождаться тромбоэмболиями в различные артериальные бассейны, а также системным поражением сосудов, внутренних органов и выраженной интоксикацией.

Инфекционный эндокардит наиболее часто встречается у лиц в возрасте 20—50 лет, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 30—100 случаев на 1 млн населения, при этом правые отделы сердца поражаются лишь в 10—15% случаев, преимущественно у лиц, употребляющих наркотики с помощью внутривенных инъекций [1].

В настоящее время для диагностики ИЭ используются DUKE-критерии, утвержденные в 1994 г. службой эндокардита Университета Duke [1].

Большими клиническими DUKE-критериями ИЭ являются:

1. Положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных микроорганизмов (St. viridans, St. bovis, бактерии группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella spp., Kingella spp.), S. аureus или внебольничные штаммы Enterococcus). Серологические методики и ПЦР-исследования эффективны при диагностике ИЭ, вызванного труднокультивируемыми микроорганизмами: Bartonella, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti и Tropheryma.

2. Признаки поражения эндокарда — положительные эхокардиографические признаки ИЭ (вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах по ходу струи регургитации, на имплантированных материалах (сосудистых протезах, протезах клапанов сердца, опорных кольцах, неохордах и т. д.), абсцесс или дисфункция протезированного клапана), клапанная недостаточность de novo (изменение ранее существовавшей степени регургитации).

Малыми критериями диагностики ИЭ являются:

1. Предрасполагающие факторы (искусственный клапан, внутривенное введение наркотиков и др.).

2. Лихорадка >38 °C.

3. Сосудистые поражения и их признаки: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы.

4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и т. д.

5. Положительный посев крови, не отвечающий основным критериям.

Для постановки диагноза ИЭ необходимы 2 больших критерия, 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев.

Несмотря на успехи в области разработки высокоэффективных антибиотиков, радикальное хирургическое лечение, включающее удаление очага инфекции и нормализацию внутрисердечной гемодинамики, является самым эффективным и, как следствие, основным методом лечения ИЭ.

Ведущим предрасполагающим фактором развития ИЭ трикуспидального клапана (ТК) считается инъекционная наркомания. Помимо этого, длительная катетеризация центральных вен, использование имплантируемых устройств, таких как электрокардиостимуляторы и дефибрилляторы, также увеличивают риск инфекционного поражения ТК.

Представляем клинический пример дисфункции биопротеза ТК у больной с имплантированным ЭКС.

Пациентка С., 36 лет, 18.09.18 поступила в кардиохирургическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (подъем на 2 этаж), отеки на нижних конечностях, перебои в работе сердца.

Из анамнеза известно, что в 2006 г. перенесла ИЭ ТК на фоне внутривенного употребления наркотических веществ. Была госпитализирована с клиникой декомпенсации кровообращения (асцит, гидроторакс). На фоне антибактериальной, кардиальной терапии отмечена положительная динамика, оперативное лечение не предлагалось ввиду продолжения внутривенного приема наркотиков. В 2014 г. появились одышка и сухой кашель, после чего пациентка прекратила прием внутривенных наркотических препаратов и прошла курс антибактериальной терапии. При обследовании были выявлены порок ТК, недостаточность ТК 4-й стадии. В 2015 г. выполнено протезирование ТК биологическим протезом Биолаб 28 мм. В послеоперационном периоде развилась преходящая полная АВ-блокада без гемодинамически значимых пауз. С 2016 г. возникли синкопальные состояния (эпизоды Морганьи—Адамса—Стокса), при суточном мониторинге ЭКГ зафиксирована пауза до 4,0 с, по поводу чего был имплантирован ЭКС Esprit SR, приступы более не рецидивировали.

С 2017 г. больная отметила усиление одышки, появление отеков на нижних конечностях на фоне диуретической терапии (торасемид 20 мг/сут, фуросемид до 60 мг через день). По данным ЭхоКГ: механическое ограничение подвижности створки биопротеза ТК электродом ЭКС. Дисфункция протеза Т.К. Гемодинамический стеноз отверстия протеза Т.К. Выраженная транспротезная регургитация 3—4-й степени. Дилатация правых камер сердца, снижение сократительной функции левого желудка. Митральная недостаточность (МН) 1-й степени.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 90 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца вправо. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. АВ — блокада II стадии, Мобитц 2. Единичные предсердные экстрасистолы. Гипертрофия обоих предсердий. Изменения миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: конечный диастолический размер ЛЖ 4,3 см, конечный систолический размер ЛЖ 3,0 см, толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см, толщина задней стенки ЛЖ 1,1 см, конечный диастолический объем 80 мл, конечный систолический объем 33 мл, ударный объем 47 мл, фракция выброса 58,75%, сердечный выброс 3,15 л/мин. Локальная сократимость не нарушена. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Правый желудочек (ПЖ) 2,7 см, левое предсердие 3,9×4,7 см, объем 46 мл. Правое предсердие 5,2×6,1 см, объем 134 мл. МН 1-й степени. ТК: протез ТК, максимальная скорость кровотока 1,6 м/с, максимальный и средний градиенты давления 11 и 7 мм рт.ст. соответственно, трикуспидальная регургитация 4-й степени, систолическое давление в легочной артерии 27 мм рт.ст.

Консультация аритмолога: ЭКС работает в режиме VVI с базовой частотой 60 уд. в минуту. При усугублении АВ-блокады в послеоперационном периоде вплоть до 3-й степени показана имплантация постоянного двухкамерного ЭКС.

20.09.19 выполнено репротезирование ТК биологическим протезом St. Jude Epic-27, удаление правожелудочкового электрода в условиях ИК и кровяной кардиоплегии. Рестернотомия. Вскрыт перикард. Правые отделы сердца (значительно увеличены в размерах) и восходящая аорта мобилизованы от спаек. Канюляция восходящей аорты, верхней полой вены и нижней полой вены, начало ИК, наложены турникеты на полые вены, аорта пережата с последующей антеградной кровяной кардиоплегией. Правая атриотомия. В позиции ТК — ранее имплантированный биопротез с проходящим в его отверстии электродом ЭКС. Две из трех створок биопротеза, между которыми располагался электрод ЭКС с подвернутым краем, фиброзированы, ригидны, сросшиеся в области комиссуры (рис. 1).

Послеоперационный период без особенностей. Регистрировался синусовый ритм. Максимальный и средний градиенты давления на протезе составили 8,0 и 4,0 мм рт.ст. соответственно.

Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана на 7-е сутки после операции.

Через 2 мес после операции самочувствие пациентки хорошее, эпизодов гипертермии и нарушений ритма не было, консультирована аритмологом — рекомендовано удаление ЭКС и электрода из ВПВ, что было выполнено через 3 мес после операции без осложнений.

Пациентка ведет активный образ жизни, мочегонные препараты не принимает, жалоб нет, гемодинамические показатели внутрисердечной гемодинамики и на протезе ТК в пределах нормы.

На сегодняшний день недостаточность кровообращения IIА—IIБ стадии, выраженная кардиомегалия, наличие протез-зависимых осложнений являются показаниями к репротезированию ТК [2].

Согласно данным литературы [3—7], пластика ТК возможна в большинстве случаев даже при обширной деструкции клапана. Реконструкция возможна с применением заплат из аутоперикарда для восстановления створок, аннулопластики с формированием неохорд из политетрафторэтилена. Вопреки предположению, что при ИЭ следует избегать имплантации опорных колец (особенно у инъекционных наркоманов), риск реинфекции синтетических элементов достаточно низок. M. Dawood и соавт. [3] сообщили об отсутствии реинфекции в группе ринговой аннулопластики, несмотря на высокую встречаемость в выборке пациентов, продолжающих прием внутривенных наркотиков. При этом 21% пациентов после протезирования ТК нуждались в повторной операции в отдаленном периоде по поводу ИЭ протезированного клапана. Шовная аннулопластика может сопровождаться увеличением риска рецидива трикуспидальной недостаточности и аннулодилатации.

Нарушение ритма и проводимости является серьезной проблемой при хирургических вмешательствах на Т.К. Риск этого осложнения выше в случае протезирования ТК по сравнению с его пластикой. Согласно регистру американской ассоциации торакальных хирургов, включающему 910 вмешательств на ТК по поводу ИЭ, протезирование ТК достоверно чаще приводит к блокадам АВ-проведения (16%) по сравнению с пластикой ТК (3%) (р<0,0001) [8].

Установка постоянных эндокардиальных электродов через биопротез ТК или створки нативного клапана может приводить к значимой трикуспидальной регургитации и сокращению срока нормального функционирования клапана ввиду фиброза его створок. Выраженная трикуспидальная регургитация (3—4-й степени) встречается у 25—29% пациентов с имплантированными ЭКС [9].

Учитывая вышесказанное, необходимо тщательно определять показания к установке постоянного кардиостимулятора с трансклапанным проведением электродов у больных после вмешательств на ТК, так как такое «сочетание» значительно ухудшает функцию трикуспидального протеза и увеличивает риск повторной операции. В приведенном клиническом примере больной был имплантирован ЭКС по поводу синдрома Морганьи—Адамса—Стокса, в пользу которого имелись лишь анамнестические указания с отсутствием клинической картины значимой АВ-блокады в настоящий момент времени и зафиксированной одиночной паузой до 4,0 с в ночное время.

Альтернативой может быть использование эпикардиальных электродов, фиксируемых интраоперационно или из правосторонней торакотомии. При использовании этих устройств отсутствует риск повреждения протеза клапана или нативного клапана, а также для них характерен низкий риск инфицирования при ИЭ Т.К. Возможность установки эпикардиальных электродов необходимо рассматривать при имеющихся значимых нарушениях ритма и проводимости до операции или при наличии достаточно обоснованных предположений об интраоперационном повреждении проводящей системы или в раннем послеоперационном периоде (до 12—14-х суток).

В нашем случае интраоперационно было отмечено некоторое превышение необходимого размера имплантированного протеза Т.К. Превышение посадочного диаметра протеза приводит к нарушению пространственной геометрии и подклапанной гемодинамики. В результате нарушается функционирование створок протеза и касание ими стенок желудочка, что со временем привело к фиброзу и тромбозу подклапанного пространства с фиксацией створок к желудочковой поверхности и выраженной недостаточности ввиду ограничения подвижности створок. Кроме того, изменение нормальных пространственных соотношений в полости правого желудочка может приводить к увеличению напряжения сдвига, что способствует прогрессирующему повреждению створок [5].

Таким образом, как первичные, так и повторные вмешательства на ТК могут быть выполнены с низкой частотой осложнений и высокой отдаленной выживаемостью даже у пациентов с анамнезом внутривенной наркомании. Однако, учитывая определенный риск послеоперационных нарушений ритма и необходимости в имплантации ЭКС, важны взвешенный подход, безошибочная хирургия (быстрота—простота—качество) и тщательное соблюдение послеоперационных протоколов ведения больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

А.В. Лысенко — https://orcid.org/0000-0002-8394-4116; e-mail: dr.lysenkoav@gmail.com

П.В. Леднев — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146; e-mail: lednev.p@mail.ru

Г.И. Салагаев — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366; e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru

К. Барья — e-mail: kamel.barya@gmail.com

Ю.В. Белов — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845; e-mail: belovmed@gmail.com