Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) встречается с частотой 30—100 случаев на миллион населения и ассоциирован с увеличением смертности [1]. Чаще всего при ИЭ поражается аортальный клапан (АК), особенно у молодых пациентов [2]. Количество больных с ИЭ, прооперированных в Российской Федерации за 2019 г., составило 1126, из них с поражением АК — 538 (47,7%) пациентов [3]. В настоящее время протезирование клапана выполняют у большинства пациентов с ИЭ АК [4]. Однако выбор оптимального протеза для молодых пациентов остается спорным. Имплантация биологического протеза или аортального гомографта у молодых больных приводит к ранней дегенерации протеза или гомографта с последующим повторным вмешательством [5, 6]. Механические протезы долговечны, но требуют пожизненной антикоагулянтной терапии с ухудшением качества жизни пациентов и риском кровотечений. Кроме того, эндокардит протезированного клапана встречается с частотой 1—6% [4]. Доля биологических протезов при хирургическом лечении таких больных в Российской Федерации составила 56% со средней летальностью 4,8% [3]. Одним из методов лечения молодых пациентов с поражением АК является процедура Росса, которая была предложена Д. Россом в 1967 г. Методика обеспечивает физиологическую гемодинамику, высокую устойчивость к инфекциям, отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии [7—9]. Однако опыт операции Росса у больных с ИЭ ограничен [10—15].
Цель нашего исследования — проанализировать непосредственные и отдаленные результаты операции Росса при ИЭ АК.
Материал и методы
Дизайн и популяция исследования
В одноцентровое ретроспективное исследование были включены 53 взрослых пациента с ИЭ АК, которым выполнена операция Росса в период с мая 2009 г. по декабрь 2020 г. одним хирургом. Всем пациентам проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) до и после операции, а также перед выпиской из стационара. Пациентам старше 35 лет до операции выполнена коронарография. До операции, в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах (до выписки из стационара) ЭхоКГ проводили на аппарате экспертного класса Philips iE 33. До и после операции выполняли трансторакальную ЭхоКГ, интраоперационно — чреспищеводную ЭхоКГ. После выписки из стационара ЭхоКГ выполняли по месту жительства или в нашем учреждении. До операции и интраоперационно при ЭхоКГ измеряли необходимые параметры при патологии АК [16, 17]. Медиана периода наблюдения составила 80 [19; 116] мес. Информация по отдаленным результатам была получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику. Диагноз ИЭ был установлен на основании критериев Duke [18, 19].
Клиническая характеристика 53 включенных пациентов (43 (81%) мужчин и 10 (19%) женщин) представлена в табл. 1. Средний возраст больных составил 34,6±9,4 года (min 18, max 55).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Параметр | Значение |
| Возраст, годы | 34,6±9,4 |
| Пол (м/ж), n (%) | 43(81)/10(19) |
| ИМТ, кг/м2 | 25,2 [21,2; 30,4] |
| ХСН III—IV класса по NYHA, n (%) | 23 (43,4) |
| ИБС, n (%) | 3 (5,7) |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 3 (5,7) |
| АД ≥140 мм рт.ст., n (%) | 8 (15,1) |
| СД, n (%) | 0 |
| Заболевания (атеросклероз) периферических артерий, n (%) | 1 (1,9) |
| ФП, n (%) | 4 (7,5) |
| ХОБЛ, n (%) | 1 (1,9) |
| Повторные вмешательства на сердце, n (%) | 2 (3,8) |
| Предшествующие операции на АК, n (%) | 1 (1,9) |
| ВСУ, n (%) | 1 (1,9) |
| ХБП на постоянном диализе, n (%) | 0 |
| Тяжелая аортальная регургитация, n (%) | 46 (86,8) |
| Активный ИЭ, n (%) | 3 (5,6) |
| Первичный ИЭ, n (%) | 22 (41,5) |
| Вторичный ИЭ, n (%) | 31 (58,5) |
| Эмболии на фоне ИЭ, n (%) | 9 (17) |
| Абсцесс корня аорты, n (%) | 12 (22,6) |
| Возбудитель в крови, n (%) | 8 (15) |
| Staphylococcus aureus | 2 |
| Staphylococcus hominis | 1 |
| Staphylococcus epidermidis | 1 |
| Klebsiella pneumoniae | 1 |
| Enterococcus gallinarum | 1 |
| Streptococcus spp. | 2 |
| Двустворчатый АК, n (%) | 22 (41,5) |
| ФВ ЛЖ, % | 57,6±7,3 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 35 [30; 48] |
| СДЛА ≥25 мм рт.ст., n (%) | 42 (82,4) |
| Диаметр фиброзного кольца АК, мм | 24 [23; 25] |
Примечание. АД — артериальное давление; ВСУ — внутрисердечные устройства; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФП — фибрилляция предсердий; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Критерии включения в исследование: больные, которым выполнена операция Росса, возраст ≥18 лет. Критерий исключения: неинфекционное поражение АК.
Статистический анализ
Статистическая обработка выполнена с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA) и Jamovi v. 1.6.9 (https://www.jamovi.org). Проверяли все количественные переменные на тип распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). В случае распределения, отличного от нормального, использовали медианы, 25-й и 75-й процентили (Me [Q1; Q3]). Достоверность различий между двумя группами по количественным переменным оценивали при помощи U-критерия Манна—Уитни. Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовали критерий хи-квадрат Пирсона (χ2) или точный критерий Фишера. Критериями оценки выживаемости установлены: кумулятивная выживаемость — период между датой операции и датой смерти от любой причины, отсутствие реопераций на АК и легочном клапане (ЛК) — период между датой операции и датой реоперации на АК и ЛК, отсутствие ИЭ — период между датой операции и датой развития ИЭ. На основании показателей выживаемости по каждому исследованию были построены кривые выживаемости. Результаты считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05.
Результаты
Трое (5,6%) больных имели активный ИЭ, 12 (22,6%) — абсцесс корня аорты. Дооперационная эмболия на фоне ИЭ произошла у 9 (17%) пациентов, из них у 6 больных отмечена эмболия в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта. У 1 больного зафиксирована эмболия в сосуды нижних конечностей с развитием острой ишемии и в селезеночную артерию с инфарктом селезенки. У одного пациента отмечена изолированная эмболия в селезеночную артерию с развитием инфаркта селезенки. У 8 (15%) пациентов в крови был обнаружен возбудитель инфекции. Большинство операций было выполнено через срединную стернотомию (52; 98%). Как правило, выполняли классическую операцию Росса (42; 79,2%). Данные представлены в табл. 1, 2.
Таблица 2. Интраоперационные данные
| Параметр | Значение |
| Срединная стернотомия, n (%) | 52 (98) |
| T-shape, n (%) | 1 (1,9) |
| Длительность операции, мин | 235 [205; 281] |
| Время ИК, мин | 146 [126; 158] |
| Время ишемии миокарда, мин | 118 [105; 136] |
| Классическая операция Росса, n (%) | 42 (79,2) |
| Модифицированная операция Росса, n (%) | 11 (20,8) |
| Размер легочного гомографта, мм | 27 [25; 29] |
| Комбинированные вмешательства, n (%) | 12 (22,6) |
| Экстренное коронарное шунтирование, n (%) | 3 (5,7) |
| Хирургия МК, n (%) | 9 (17) |
| Хирургия ТК, n (%) | 3 (5,7) |
Примечание. ИК — искусственное кровообращение; МК — митральный клапан; ТК — трикуспидальный клапан.
Госпитальной и 30-дневной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде 2 (3,8%) пациентам понадобилась имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с нарушением проводимости. У 2 (3,8%) пациентов развилось периоперационное повреждение миокарда и острое почечное повреждение, потребовавшее заместительной почечной терапии. Рестернотомия по поводу кровотечения выполнена 3 (5,7%) больным. Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Постоперационные осложнения
| Параметр | Значение |
| Имлантация ЭКС, n (%) | 2 (3,8) |
| ПОФП, n (%) | 2 (3,8) |
| Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%) | 3 (5,7) |
| Пункция перикарда, n (%) | 5 (9,4) |
| Тампонада сердца, n (%) | 1 (1,9) |
| Периоперационный ИМ, n (%) | 2 (3,8) |
| Инсульт, n (%) | 0 |
| Раневая инфекция, n (%) | 0 |
| Сепсис, n (%) | 0 |
| ОПП, n (%) | 2 (3,8) |
| Госпитальная летальность, n (%) | 0 |
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ОПП — острое почечное повреждение; ПОФП — постоперационная фибрилляция предсердий; ЭКС — электрокардиостимулятор.
Отдаленный период
Медиана периода наблюдения составила 80 [19; 116] мес. После выписки из стационара в течение периода наблюдения умерли 3 пациента. У всех больных причины смерти неизвестны. Таким образом, общая 10-летняя выживаемость составила 92,6% (рис. 1).
Рис. 1. Кривая Каплана—Мейера общей выживаемости после операции Росса.
Реоперации выполнены двум пациентам, из них одному пациенту по поводу дилатации корня аорты с развитием тяжелой аортальной регургитации выполнена операция Дэвида, а второму больному по поводу тромбоза легочного гомографта выполнена тромбэктомия. Десятилетняя свобода от реопераций, то есть вмешательств на АК и ЛК, составила 92,4% (рис. 2). Рецидивов ИЭ не было ни у одного пациента в течение 10 лет. ЭхоКГ после выписки выполнена 33 (62%) больным. Медиана периода до ЭхоКГ составила 23 [13; 91] мес, медиана среднего градиента на неоаортальном клапане — 3 [2; 3] мм рт.ст. Аортальная недостаточность ≥2-й ст. отмечена у 2 (6%) пациентов (табл. 4).
Рис. 2. Свобода от реопераций после операции Росса.
Таблица 4. Отдаленные данные эхокардиографии
| Параметр | Значение (n=33) |
| ФВ ЛЖ, % | 58,3±8,7 |
| Пиковый градиент на АК, мм рт.ст. | 6 [5; 7] |
| Средний градиент на АК, мм рт.ст. | 3 [2; 3] |
| Пиковый градиент на ЛК, мм рт.ст. | 8 [6; 13] |
| АР ≥2-й ст., n (%) | 2 (6) |
| ЛР ≥2-й ст., n (%) | 1 (3) |
Примечание. АР — аортальная регургитация, ЛР — легочная регургитация, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Обсуждение
Вопрос об оптимальном протезе в аортальной позиции у молодых пациентов остается открытым. Если инфекционный процесс ограничивается створками, то протезирование клапана — это простой и эффективный метод лечения. Оперативная летальность после протезирования АК биологическим или механическим протезом у таких больных составляет менее 10%, при развитии абсцесса корня аорты — 12,6% [20]. Однако структурная дегенерация биологического протеза у молодых пациентов со временем потребует повторного вмешательства [5]. Напротив, механические протезы обеспечивают длительный срок службы протеза и очень надежны, но требуется пожизненная антикоагулянтная терапия для предотвращения тромбоза протеза и тромбоэмболических осложнений. Пациенты, занимающиеся определенными видами спорта, а также девушки, планирующие беременность, имеют потенциальные противопоказания для антикоагулянтной терапии [21]. В случае абсцесса корня аорты может потребоваться протезирование АК аортальным гомографтом. При имплантации аортального гомографта имеется низкая частота рецидива эндокардита, но высока частота дегенерации [22]. I. El-Hamamsy и соавт. [22] сравнили операцию Росса с аортальным гомографтом у молодых пациентов. Операция Росса имела преимущества в отдаленной выживаемости и свободе от реопераций в сравнении с аортальным гомографтом. Также отмечена статистически меньшая частота ИЭ в отдаленном периоде. Европейские рекомендации по введению и лечению больных с ИЭ рекомендуют операцию Росса у молодых пациентов в центрах с большим опытом проведения таких операций [19]. Согласно американским рекомендациям от 2021 г. по приобретенным порокам сердца, операцию Росса можно выполнять пациентам моложе 50 лет (IIb) [23]. Основное ограничение процедуры Росса — риск повторной операции на аутотрансплантате и гомотрансплантате. В метаанализе, включающем 39 исследований, частота дисфункции аутотрансплантата составила 1,15% (95% ДИ 1,06—2,06%) [24]. Прогрессирующая дилатация неоаортального корня аорты чаще происходит в отдаленном периоде [25, 26], поэтому начиная с 2014 г. мы в своей клинике начали применять модифицированную методику операции Росса [27].
E. Birk и соавт. [28] сообщили об опыте операции Росса у 9 больных с активным ИЭ в возрасте от 8 мес до 38 лет. У 3 пациентов из крови высеяли Streptococcus pneumoniae, у одного — Kingella kingi, у другого — Staphylococcus aureus. У 4 пациентов посев был отрицательным. Рецидивы ИЭ, ранняя и отдаленная летальность отсутствовали.
C. Schmidtke и соавт. [12] представили опыт лечения активного ИЭ при помощи супракоронарной методики операции Росса у 20 пациентов. У 1 больного ранее была выполнена операция на АК. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент. Период наблюдения составил 47,3 мес. Рецидивов ИЭ и неврологических осложнений не было.
A. Ringle и соавт. [10] опубликовали отдаленные результаты лечения 42 пациентов с ИЭ. Средний возраст больных 34±8 лет. У 18 (43%) пациентов хирургическое вмешательство потребовалось в срочном порядке. Медиана периода наблюдения составила 10 лет (4—21). Общая выживаемость через 10 и 15 лет составила 87±5% и 81±8% соответственно. Периоперационная летальность составила 4,7% (2 пациента). Случаев поздней сердечной смертности не зарегистрировано. Восемь (19%) пациентов перенесли повторные операции по поводу дисфункции аутотрансплантата и/или гомотрансплантата в среднем в течение 8,4 года (от 3 мес до 18 лет). Частота рецидивов эндокардита была низкой (7%; 3 пациента), в том числе у 1 больного в контексте постоянного внутривенного употребления наркотиков.
T. Ratschiller и соавт. [15] также опубликовали отдаленные результаты хирургического лечения 19 больных с ИЭ при помощи операции Росса, в том числе 6 пациентов с двустворчатым АК. Средний возраст исследуемой популяции составил 35,9±11,5 года. Умеренная или тяжелая аортальная регургитация была у 84,2% пациентов. Системная эмболия произошла у 36,8% больных. Среднее время пережатия аорты составило 126±24 мин, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии — 1 сут, 30-дневная летальность — 5,3% (1 пациент с желудочно-кишечным кровотечением). Клиническое наблюдение завершено у всех больных, средний период наблюдения составил 12,0±5,7 года. Случаев рецидива эндокардита с поражением аутотрансплантата не было. Один пациент (0,4% на пациенто-год) был повторно прооперирован через 1,8 года после процедуры Росса по поводу эндокардита гомографта. Три (15,8%) пациента были повторно прооперированы по поводу аневризмы аутографта.
A. Prat и соавт. [13] в период с июня 1994 г. по июнь 2000 г. выполнили процедуру Росса у 11 пациентов в срочном или неотложном порядке по поводу активного эндокардита с обширным поражением корня аорты (10 нативных клапанов, 1 протез). Возраст пациентов составлял от 26 до 45 лет (средний возраст 33 года). У 4 (36%) пациентов до операции произошло эмболическое нарушение мозгового кровообращения. Эндокардит затронул митральный клапан у 2 пациентов, трикуспидальный клапан — у 1 пациента. Не зарегистрировано ранней и отдаленной летальности, рецидивов ИЭ в течение периода наблюдения (до 72 мес).
G. Pettersson и соавт. [14] прооперировали 35 пациентов (средний возраст 41 год, от 6 до 71 года) с ИЭ АК с помощью операции Росса. Протезный ИЭ имелся у 11 пациентов. У 22 пациентов было активное заболевание на момент операции, а 12 до этого уже перенесли от одной до четырех операций на сердце. Отмечены 2 (5,8%) летальных случая в раннем послеоперационном периоде. Оба были связаны с тяжелым запущенным заболеванием и сердечной недостаточностью. Поздних смертей не было. Был один (вероятный) рецидив правостороннего эндокардита у наркомана в течение периода наблюдения 3—56 мес. Один пациент был повторно прооперирован по поводу стеноза гомотрансплантата.
F. Joyce и соавт. [29] описали успешное использование операции Росса для полной замены корня аорты у 6 молодых пациентов в возрасте от 10 до 32 лет с ИЭ АК. У 3 пациентов был активный эндокардит, у 5 — эндокардит с деструкцией створок клапанов. Период наблюдения составил 18 мес. Рецидивов ИЭ и летальности не было.
С 2019 по 2020 г. операция Росса в нашей клинике выполнена 212 пациентам. Из них ИЭ в качестве причины дисфункции АК имелся у 53 (25%) больных. У 8 (15%) пациентов был положительный посев крови. Госпитальной летальности не было. Возможно, это связано с тем, что все операции выполнены одним опытным хирургом, а в активной фазе ИЭ были всего 5,6% больных, хотя абсцесс корня аорты имелся у каждого четвертого пациента (табл. 1). В отдаленном периоде не наблюдалось рецидивов ИЭ, что говорит об эффективности данной процедуры у молодых пациентов с инфекционным поражением АК.
Ограничения
Основными ограничениями этого исследования являются его ретроспективный дизайн, небольшая выборка и выполнение всех операций одним опытным хирургом.
Вывод
Операция Росса у молодых пациентов с ИЭ АК является безопасной методикой в опытных руках с отличными отдаленными результатами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.