Введение

Протезирование пути оттока из правого желудочка (ПЖ) в легочную артерию (ЛА) является самой частой процедурой по замене клапана в педиатрической группе пациентов [1]. Клапаносодержащие графты используются для реконструкции выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) при коррекции различных вариантов сложных врожденных пороков сердца (ВПС). Дети, перенесшие имплантацию клапаносодержащих кондуитов, относятся к группе высокого риска развития инфекционного эндокардита (ИЭ) [2, 3]. Во многих исследованиях ИЭ указывается как одна из причин дисфункции легочных кондуитов [4—6]. Безусловно, протезный ИЭ является жизнеугрожающим осложнением, требующим немедленного медикаментозного лечения и/или хирургического вмешательства для удаления инфицированного материала [7]. Однако наши знания о данной проблеме остаются недостаточными [8]. Описанная частота встречаемости ИЭ легочных кондуитов колеблется от 2% до 21% в различных когортах больных [9—15]. Механизмы, которые предрасполагают к ИЭ ЛА-кондуитов, до конца не изучены. Эндокардит, вероятно, является следствием сложного взаимодействие множества факторов, включающих среди прочего характеристики материала, штаммы бактерий, циркулирующие факторы свертывания крови и белки, а также восприимчивость пациента [7, 16, 17]. Высказаны мнения о значимой роли напряжения сдвига, турбулентных потоков, тромботических отложений и повреждения тканей в развитии ИЭ [4, 18]. Все большую актуальность приобретает проблема позднего ИЭ легочных кондуитов, что определяет время функционирования кондуита как еще один не менее важный фактор риска протезного эндокардита [4, 19].

Данная работа направлена на оценку частоты и анализ предрасполагающих факторов риска развития ИЭ в педиатрической группе пациентов с ВПС, перенесших имплантацию различных типов кондуитов для восстановления пути оттока из ПЖ в ЛА.

Материал и методы

1. Дизайн исследования

Исследование одобрено локальным этическим и экспертным комитетами. Все пациенты выбраны из проспективно поддерживаемой базы данных. Исследуемая когорта включала в себя пациентов педиатрической группы в возрасте от 0 до 18 лет, которым была выполнена реконструкция пути оттока из ПЖ в ЛА с использованием клапаносодержащего кондуита в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» с января 2000 г. по декабрь 2016 г. Пациенты с трансаннулярной пластикой ВОПЖ и ствола ЛА тканями ксенокондуитов или аллографтов были исключены из данного исследования на этапе первичной обработки данных.

2. Сбор данных

Демографические данные пациентов, информация о хирургическом вмешательстве и течении раннего послеоперационного периода были собраны ретроспективно, основываясь на медицинской документации. Данные в период наблюдения были получены как в результате повторных обследований в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина», так и на основании записей лечащих кардиологов по месту жительства и телефонных интервью с пациентами и их семьями. Сбор данных и описание результатов проводили в соответствии с Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity after Cardiac Valve Interventions [20].

Периоперационная летальность определена как наступление летального исхода до выписки пациента из стационара или в течение 30 дней после реконструкции пути оттока из ПЖ.

Общая летальность включала все летальные исходы от любых причин после имплантации кондуита.

Реинтервенция на графте была определена как необходимость в повторной хирургической замене кондуита, транскатетерной установке протеза клапана ЛА (Melody transcatheter pulmonary valve; Medtronic, Minneapolis, MN, USA) или транскатетерных вмешательствах на кондуите (таких как баллонная ангиопластика или стентирование протезированного участка). Изолированные вмешательства на ветвях ЛА не расценивали как реинтервенции на кондуите. Период времени до первой реинтервенции учитывали для оценки свободы от повторных хирургических вмешательств. Показания для повторного хирургического вмешательства были определены в соответствии с текущими рекомендациями [8, 21—23].

ИЭ определяли как возможный или окончательный на основании модифицированных критериев Дьюка [24, 25].

3. Пациенты

В общей сложности 403 пациента в возрасте от 1 сут до 18 лет перенесли одну или несколько имплантаций клапаносодержащих кондуитов (n=497) (рис. 1). Все пациенты были разделены на следующие группы в зависимости от варианта имплантированного графта: обработанная глутаровым альдегидом (ГА) бычья яремная вена (ЯВ) — Contegra (n=181) (Contegra pulmonary valved conduit; Medtronic, Minneapolis, MN, USA); ГА-обработанный клапаносодержащий ксеноперикардиальный кондуит — «БиоЛАБ» (n=84) («БиоЛАБ КК/Б», ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева», Москва, Россия); обработанный диглицидиловым эфиром этиленгликоля (ДЕ) ксеноперикардиальный кондуит, содержащий свиной аортальный корень — «АБ-Композит» (n=65) («АБ-Композит», «НеоКор», Кемерово, Россия); ДЕ-обработанный клапаносодержащий ксеноперикардиальный кондуит — «Пилон» (n=32) («Пилон», «НеоКор», Кемерово, Россия); криосохраненный легочный гомографт — ЛА-гомографт (n=135) (ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина», Новосибирск, Россия); криосохраненный легочный гомографт («Кардиостар», Санкт-Петербург, Россия). Выбор имплантированного графта зависел от предпочтений оперирующего хирурга. Характеристика общей когорты пациентов и распределение в группах представлены в табл. 1.

Рис. 1. Исследуемая когорта.

а — распределение пациентов в группах; б — имплантация кондуитов по годам.

Таблица 1. Характеристика пациентов на момент имплантации клапаносодержащих кондуитов

Примечание. S_т — площадь поверхности тела; АЛА — атрезия легочной артерии; АК — аортальный клапан; ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ДОМС — двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка; ЛА — легочная артерия; ОАС — общий артериальный ствол; ТМС — транспозиция магистральных артерий.

Протезирование пути оттока из ПЖ в ЛА наиболее часто использовали при атрезии ЛА с дефектом межжелудочковой перегородки (12,1%) и общем артериальном стволе (11,5%). В 28,2% случаев графты использовали для восстановления ЛА при операции Ross/Ross-Konno. К другим патологиям, потребовавшим протезирования ЛА, отнесены выраженная недостаточность клапана ЛА после трансаннулярной пластики ВОПЖ и ствола ЛА (n=25; 5,0%) и REV-процедуры (n=2; 0,4%), комбинированный стеноз ЛА с умеренной гипоплазией ПЖ (n=5; 1,0%), дефект межжелудочковой перегородки со стенозом ЛА (n=3, 0,6%), недостаточность на клапане ЛА после радикальной коррекции двойного отхождения магистральных сосудов (ДОМС) с сохранением собственного легочного клапана (n=3; 0,6%), стеноз пути оттока из ПЖ после операции Жатене у пациентов с транспозицией магистральных артерий (n=2; 0,4%), коррекция атрезии ЛА с интактной межжелудочковой перегородкой (n=1; 0,2%) и протезирование выходного отдела левого желудочка при корригированной транспозиции магистральных сосудов с интактной межжелудочковой перегородкой (n=1; 0,2%).

4. Статистический анализ

Анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ STATA v. 13.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

Для проверки нормальности распределения непрерывных переменных был использован Shapiro—Wilk W-тест. Непрерывные данные описаны как медиана (Me) и межквартильный интервал (IQR), категориальные данные — как числовые значения и проценты. Группы сравнивали с использованием тестов χ² и Kruskal—Wallis. Свобода от реинтервенций на графте, от хирургической замены кондуита и развития ИЭ представлена с помощью графиков Kaplan—Meier. Для сравнения между группами свободы от реинтервенций на кондуите, свободы от замены кондуита и свободы от ИЭ был применен log-rank тест. Влияние типа кондуита на риск повторного оперативного вмешательства и развитие эндокардита оценивали с помощью регрессионного Cox-анализа. Чтобы нивелировать различия между группами, в многофакторную регрессионную модель были включены следующие дополнительные факторы риска: пол, возраст на момент имплантации кондуита, диагноз, STAT-категория оперативного вмешательства [26], первичная имплантация/замена, анатомическая/экстраанатомическая позиция, размер графта и Z-score кондуита [27]. Для анализа свободы от ИЭ неинфицированные кондуиты цензурировали во время хирургической замены графта или установки транскатетерного клапана ЛА. При летальном исходе кондуиты цензурировали в момент смерти. Значения факторов риска выражены в виде отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). При летальном исходе время функционирования ксенокондуита цензурировали в момент смерти пациента. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

Результаты

За исследуемый период 403 пациентам были имплантированы 497 кондуитов. В общей сложности было выполнено 385 (77,5%) первичных и 112 (22,5%) повторных имплантаций ксенокондуитов. Групповая характеристика по типу кондуита, операционные и послеоперационные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Операционные и послеоперационные данные

Примечание. ИК — искусственное кровообращение; * — без учета госпитальной летальности; ^# — от количества кондуитов, доступных для анализа в период наблюдения.

Медиана периода наблюдения составила 6,75 года (от 10 мес до 18 лет). Пятьдесят один (10,3%) пациент был потерян для наблюдения, их данные исключены из оценки кондуит-обусловленной летальности и анализа частоты ИЭ. За весь период наблюдения умер 61 пациент, из них на госпитальном этапе умерли 46 пациентов. Периоперационная летальность была обусловлена синдромом малого сердечного выброса (n=17), септическими осложнениями (n=13), прогрессирующей полиорганной недостаточностью (n=7), острым нарушением мозгового кровообращения (n=4), некротизирующим энтероколитом (n=3), послеоперационным кровотечением (n=2). Причинами отдаленной летальности послужили ИЭ (n=6), прогрессирующая сердечная недостаточность (n=3), неврологические осложнения (n=2), прогрессирующая почечная недостаточность (n=2) и внезапная сердечная смерть (n=2). Свобода от летального исхода составила 87,46% (95% ДИ 83,96—90,23%) и 84,86% (95% ДИ 80,14—88,55%) в течение 5-летнего и 10-летнего периодов наблюдения соответственно.

Реинтервенции и реимлантации

В течение исследуемого периода 202 графта потребовали одного повторного вмешательства или более. В общей сложности выполнено 249 реинтервенций (см. табл. 2). Вмешательства включали в себя: баллонную дилатацию кондуита — 45 (11,2%) случаев, стентирование — 9 (3,5%) случаев, транскатетерную установку клапана ЛА — 4 (1,0%) случая, хирургическую замену — 190 (47,4%) случаев. Причинами дисфункции графтов, потребовавшими повторных вмешательств, были: кальцификация (n=134; 66,3%), неоинтимальная гиперплазия (n=29; 14,4%), несоответствие «протез — пациент» в связи с ростом ребенка (n=15; 7,4%), ИЭ (n=12; 5,9%), тромбоз кондуита (n=3; 1,5%), другие причины (n=9; 4,5%). Распределение причин дисфункции кондуитов в исследуемых группах представлено на рис. 2. Основной причиной нарушения функции имплантированного кондуита была кальцификация створок и стенок ЛА-графта. Обызвествление тканей протеза было характерно для всех типов кондуитов.

Рис. 2. Распределение причин дисфункции кондуитов в группах по годам.

Общая свобода от реинтервенций составила 73% и 38% в течение 5-летнего и 10-летнего периодов наблюдения соответственно (рис. 3а на цв. вклейке). 5-летняя и 10-летняя свобода от репротезирования пути оттока в ЛА составила 76% и 42% для всей когорты пациентов соответственно (рис. 3б на цв. вклейке). Группы достоверно различались по свободе от повторного вмешательства на кондуите и от замены графта в периоде наблюдения (рис. 3г, 3д на цв. вклейке). При проведении однофакторного регрессионного анализа риск реинтервенций на графте увеличивался в более молодом возрасте, при использовании малых размеров протезов, при выполнении сложных реконструктивных оперативных вмешательств (табл. 3). Тип кондуита и Z-score графта также были предикторами более ранней реинтервенции. В многофакторной регрессионной модели только возраст пациента на момент имплантации кондуита достоверно увеличивал риск повторного вмешательства на графте. Такой фактор, как тип имплантированного кондуита, имел тенденцию к статистической значимости в многофакторной модели. При сравнении разных вариантов графтов с поправкой на кофакторы ЛА-гомографты и кондуит Contegra показали сопоставимые результаты, в то время как графты «БиоЛаб» и «АБ-Композит» продемонстрировали достоверно более высокий риск реинтервенций (см. табл. 3).

Рис. 3. Свобода от исследуемого исхода в общей когорте и в анализируемых группах.

а — свобода от реинтервенций на кондуите в общей когорте пациентов; б — свобода от хирургической замены кондуита в общей когорте пациентов; в — свобода от инфекционного эндокардита в общей когорте пациентов; г — свобода от реинтервенций на кондуите в исследуемых группах; д — свобода от хирургической замены кондуита в исследуемых группах; е — свобода от инфекционного эндокардита в исследуемых группах.

Таблица 3. Анализ предикторов повторного вмешательства на кондуите и протезного инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит

В исследуемой когорте ИЭ развился в 26 (5,2%) случаях в интервале от 2 дней до 14 лет (7 мес; IQR 0,5 мес — 4 года) после имплантации. На госпитальном этапе ИЭ был выявлен в 10 случаях, в период наблюдения — в 16 случаях. Частота ИЭ в группах по типу кондуита представлена на рис. 1а. Удаление инфицированного графта и репротезирование ЛА выполнены 12 (46,2%) пациентам. В остальных случаях (n=14; 53,8%) проводили медикаментозную терапию. Общая летальность от ИЭ составила 26,9% (n=7): 1 пациент умер на госпитальном этапе, 6 больных умерли в период наблюдения.

Общая свобода от протезного ИЭ составила 94% и 92% в течение 5-летнего и 10-летнего периодов наблюдения соответственно (рис. 3в на цв. вклейке). Межгрупповая оценка свободы от эндокардита легочного графта не выявила различий среди исследуемых кондуитов (рис. 3е на цв. вклейке). Однофакторный анализ предикторов ИЭ показал достоверное влияние возраста на момент имплантации и размера графта. В исследуемой когорте пациентов тип протеза не продемонстрировал достоверного влияния на риск протезного эндокардита ни при однофакторном анализе, ни в многофакторной регрессионной модели (см. табл. 3).

Обсуждение

В данном исследовании представлен одноцентровой опыт использования различных типов кондуитов для протезирования пути оттока из ПЖ в ЛА с оценкой частоты протезного ИЭ и анализом повторных оперативных вмешательств на имплантированных графтах.

Популяция детей и взрослых с ВПС увеличивается с каждым годом [28]. Данная группа пациентов подвержена повышенному риску ИЭ [2, 23]. Заболеваемость ИЭ среди детей с ВПС составляет 74—88% от общего числа случаев ИЭ в педиатрической практике [3, 29]. При этом для данной когорты характерно преимущественное поражение инфекционным процессом правых отделов сердца [8].

В настоящее время частота встречаемости ИЭ легочного клапана увеличивается в связи с растущей популяцией пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на ВОПЖ [30, 31]. Частота ИЭ легочного кондуита варьирует от 2% до 21% в различных когортах [4, 9—15]. В нашей группе ИЭ легочного кондуита был выявлен в 5,2% случаев в интервале от 2 дней до 14 лет после имплантации. Однофакторный анализ предикторов показал достоверное влияние более старшего возраста на момент имплантации и большего размера кондуита на риск ИЭ. Однако эти факторы не продемонстрировали связи с риском протезного эндокардита в многофакторной модели. Наши данные соотносятся с ранее полученными результатами, описывающими более высокую частоту эндокардита у детей старшей возрастной группы [9, 32]. Данная закономерность связана с большей свободой от реинтервенций на кондуите (включая замену графта) для старших детей и, следовательно, с более длительным периодом наблюдения за пациентами [33].

Были выдвинуты различные предположения относительно роли тех или иных патофизиологических механизмов, предрасполагающих к ИЭ ЛА-кондуитов. Однако эти процессы остаются не до конца изученными [6]. К факторам риска развития инфекционного процесса относят тип биоматериала, из которого изготовлен кондуит. Многие авторы выразили обеспокоенность высокой частотой ИЭ у кондуитов, изготовленных из бычьей яремной вены (Contegra, Melody) [7, 19, 32, 34, 35]. В этой группе ЛА-протезов частота ИЭ достигает 9—21% [13, 15, 32] и существенно превышает данный показатель для гомографтов и других ксенокондуитов [4, 34, 36]. Согласно результатам, описанным C. Mery и соавт. [34], кондуит из бычьей яремной вены связан с 9-кратным увеличением риска позднего эндокардита по сравнению с другими графтами, предназначенными для реконструкции ВОПЖ. В нашем исследовании тип кондуита не был ассоциирован с риском ИЭ ни при однофакторном анализе, ни при включении в модель ковариат. Изучая склонность различных биоматериалов к ИЭ, Z. Jalal и соавт. [37] продемонстрировали в эксперименте in vitro, что внутренняя поверхность яремной вены быка была более восприимчивой к бактериальной адгезии Staphylococcus aureus и Streptococcus sanguinis по сравнению с бычьим и свиным перикардом. Однако данный эксперимент проводили в статических условиях. В другом исследовании, направленном на оценку адгезии бактерий на биоматериале, авторы сравнили результат как для статического эксперимента, так и в потоковой среде [38]. В целом одинаковое количество бактерий было обнаружено на поверхности исследуемых тканей (гомографт, бычий перикард и яремная вена быка) для всех штаммов, особенно в условиях потока. Различия между указанными исследованиями, вероятно, объясняются использованием нативных диких штаммов в исследовании T. Veloso и соавт. [38] по сравнению с патогенными штаммами, выделенными от пациентов в работе Z. Jalal и соавт. [37]. Также было отмечено, что шероховатая поверхность ткани и ее повреждение усиливают бактериальную адгезию [37, 39]. Более того, в своем следующем исследовании T. Veloso и соавт. [40] показали, что ткань бычьей яремной вены продемонстрировала бóльшую абсорбцию фибриногена, чем ткань криоконсервированного аллографта. Известно, что фибриноген совместно с фибронектином играют ключевую роль в адгезии ИЭ-ассоциированных патогенов к травмированному эндотелию или имплантированным медицинским устройствам [41]. Таким образом, становится очевидным влияние совокупности таких факторов, как тип биоматериала, бактериальный штамм, а также циркулирующие факторы свертывания крови, на риск ИЭ [17].

Не менее важными компонентами, способствующие развитию ИЭ, являются механические и гидродинамические факторы. Было отмечено, что ИЭ обычно развивается на приточной поверхности клапанов сердца в местах высокого пульсирующего напряжения сдвига, соседних с областями низкого потока [42]. Многие авторы указывают на роль турбулентных потоков в развитии ИЭ [7, 17, 19]. Отмечен особенно высокий риск ИЭ у пациентов с патологией конотрункуса, где для реконструкции ВОПЖ клапаносодержащий кондуит имплантируют в неанатомическую позицию [43, 44]. Для кондуитов, имеющих послеоперационные гемодинамические проблемы, риск ИЭ остается высоким как в ближайшем послеоперационном периоде (первые 2 нед после имплантации), так и в период наблюдения [45].

Высокоскоростные турбулентные потоки, формирующиеся вследствие стеноза или недостаточности клапана, а также сама процедура имплантации кондуита приводят к повреждению эндотелиального слоя. Поврежденный эндотелий и оголенная неэндотелизированная поверхность кондуита являются первоначальным местом колонизации патогенов [16]. Фибронектин и фибриноген покрывают неэндотелизированную поверхность протеза или участки поврежденного эндотелиального слоя, что приводит к формированию небактериального тромботического эндокардита, который служит очагом последующей бактериальной или грибковой колонизации [16, 46]. Патогенные микроорганизмы внедряются в фибрино-тромбоцитарный матрикс и, изолированные от иммунной системы, могут беспрепятственно расти, образуя постоянно растущий инфицированный тромб [18, 47]. Следовательно, кондуиты, имеющие условия для более быстрой эндотелизации люминальной поверхности, будут характеризоваться меньшим риском ИЭ в послеоперационном периоде. Одним из путей решения данной проблемы может быть снижение цитотоксического влияния на эндотелий консервирующих агентов кондуитов. Наиболее часто используемым консервантом для ксенографтов является глутаровый альдегид, который даже после стандартизированной процедуры промывания высвобождается из тканей протеза, значительно ингибируя рост и метаболизм эндотелиальных клеток [48—50]. Смена варианта обработки биоматериала на менее цитотоксичные консерванты будет способствовать лучшей эндотелизации контуита и тем самым снижать риск ИЭ [51].

Долговечность кондуита также была предложена в качестве фактора, предрасполагающего к развитию протезного ИЭ, при этом рост вероятности данного осложнения ассоциирован с увеличением периода функционирования протеза [4, 32, 34]. В нашей когорте были зарегистрированы 16 (61,5%) случаев ИЭ ЛА-кондуита в период наблюдения от 3,5 мес до 14 лет (28 мес; IQR 11—73 мес) после имплантации. Среди них 10 (38,5%) пациентам успешно проведено медикаментозное лечение протезного ИЭ. Эти данные подтверждают выводы, сделанные другими авторами, о том, что эндокардит ЛА-кондуита можно лечить медикаментозно без необходимости немедленного вмешательства [9, 10, 12]. C. Mery и соавт. [34] описали успешное медикаментозное лечение ИЭ легочного графта в 30% случаев. S. Ugaki и соавт. [32] сообщили о 38% пациентов с эндокардитом кондуитов, изготовленных из бычьей яремной вены, которым проводили лечение без хирургической замены инфицированного графта. В нашей когорте в период наблюдения по причине ИЭ умерли 6 пациентов в интервале от 5 мес до 14 лет после имплантации графта. Во всех случаях имели место несвоевременное обращение пациента за помощью и поздняя диагностика ИЭ. Почти для 50% пациентов с ИЭ ЛА-кондуита характерно вялотекущее клиническое течение с проявлением неспецифических симптомов на протяжении нескольких месяцев до постановки диагноза [34], таких как субфебрильная лихорадка, недомогание, вялость, потливость, потеря веса, артралгии, миалгии и др. [16, 19, 25]. Именно поэтому необходима настороженность врачей, наблюдающих пациентов с протезированным ВОПЖ, на предмет возможного ИЭ. Соблюдение мер профилактики и обучение пациентов и их родителей имеют особое значение в этой группе населения для ограничения риска ИЭ [2, 23]. Фокус профилактических мероприятий на сегодняшний день сместился в сторону правильной гигиены полости рта, своевременной санации очагов инфекции, исключения процедур, связанных с нарушением целостности кожных покровов, таких как пирсинг или татуировки [2, 16, 52].

Оценка частоты повторных оперативных вмешательств на кондуитах показала, что общая свобода от реинтервенций составила 73% и 38% в течение 5-летнего и 10-летнего периодов наблюдения соответственно. Основным предиктором, ассоциированным с риском реинтервенции на графте, был более младший возраст пациента. Тип имплантированного кондуита не продемонстрировал достоверного влияния на риск реинтервенции в исследуемой когорте. Однако при сравнении разных вариантов графтов с поправкой на кофакторы кондуиты «БиоЛаб» и «АБ-Композит» продемонстрировали достоверно более высокий риск реинтервенций по сравнению с ЛА-гомографтами, в то время как кондуит Contegra показал сопоставимые результаты. Спектр используемых нами кондуитов (см. рис. 1б) в течение последних лет сместился в сторону ксенокондуита Contegra и ЛА-гомографтов. При этом кондуит Contegra нами применяется преимущественно у пациентов раннего и дошкольного возраста, в то время как легочные гомографты мы имплантируем более старшим детям (см. табл. 2). Это связано прежде всего с особенностями размерного ряда указанных протезов: с отсутствием на российском рынке кондуитов Contegra большого диаметра и легочных гомографтов малых размеров. Согласно ряду исследований [53, 54], ксенокондуит Contegra демонстрирует сопоставимые с легочными гомографтами результаты имплантации. Для протезов малого диаметра кондуит Contegra ассоциирован с меньшим риском повторного вмешательства по сравнению с ЛА-гомографтами [34, 36, 55]. Ранее опубликованные работы показали высокую склонность к кальцификации кондуитов, изготовленных на основе свиного аортального корня, и высокий риск неоинтимальной гиперплазии в группе протезов, обработанных глутаровым альдегидом [5, 33, 56]. Таким образом, вышеперечисленные факторы повлияли на выбор имплантируемого легочного кондуита оперирующим хирургом.

Ограничения

Данное исследование имеет ряд ограничений, прежде всего связанных с его ретроспективным дизайном. В исследование включены гетерогенные группы с неодинаковым числом пациентов и исходными характеристиками, однако для нивелирования различий между группами мы включили в многофакторную регрессионную модель такие дополнительные факторы риска, как пол, возраст на момент имплантации кондуита, диагноз, STAT-категория оперативного вмешательства, первичная имплантация/замена, анатомическая/экстраанатомическая позиция, размер графта и Z-score кондуита. Также данное исследование является одноцентровым, в связи с чем результаты могут различаться между учреждениями в зависимости от их опыта. Кроме того, мы не исключаем, что наши данные о частоте ИЭ в период наблюдения могут быть заниженными. Учитывая большой территориальный охват нашего центра, мы не всегда получаем информацию из регионов о протезных ИЭ, успешно пролеченных медикаментозно.

Заключение

ИЭ легочного кондуита остается серьезной проблемой со стойко высокой летальностью. Именно поэтому необходима настороженность врачей, наблюдающих пациентов с протезированным ВОПЖ, на предмет возможного ИЭ. Соблюдение мер профилактики и обучение пациентов и их родителей имеют особое значение в этой группе населения для ограничения риска ИЭ.

Это осложнение свойственно всем типам графтов, используемых для протезирования пути оттока из ПЖ в ЛА. Мы не выявили достоверного влияния типа кондуита на риск протезного ИЭ в нашей группе пациентов. Однако этот параметр показал свою значимость при оценке риска реинтервенций на графте. Дальнейшие исследования, включающие многоцентровый опыт, необходимы для более детального анализа проблемы.

Финансирование. Исследование выполнено в рамках проекта №22-25-20102 (соглашение №22-25-20102 от 22.03.22 с Российским научным фондом и соглашение №р-29 от 13.03.23 с Министерством науки и инновационной политики Новосибирской области).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.