Замена аортального клапана — наиболее распространенный вид хирургических вмешательств на клапанах сердца. Ассоциированная патология (митрально-аортальный порок) приводит к необходимости проводить симультанную операцию, которая в разы повышает периоперационные и послеоперационные риски осложнений и неблагоприятных исходов. С другой стороны, коррекция митрального клапана должна быть рассмотрена во время операции на аортальном клапане у пациентов с предполагаемым персистированием или прогрессированием митральной недостаточности. В каких случаях можно отказаться от коррекции сопутствующей митральной недостаточности с сохранением стабильности результатов на протяжении длительного периода, а в каких необходим активный хирургический подход? Эта клиническая дилемма и отсутствие единого мнения относительно данной категории больных привели к необходимости изучения и анализа существующих опубликованных исследований, посвященных функциональной митральной недостаточности аортального генеза.

Проведен анализ состояния пациентов с ведущим аортальным пороком (АП) и сопутствующей митральной недостаточностью. Поиск литературных источников осуществлялся по базам Pubmed и Medscape в период с 1990 по 2019 г. включительно. В критерии поиска входили следующие слова на русском и английском языках: относительная митральная недостаточность, функциональная митральная недостаточность, аортальный порок, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, митральная недостаточность, mitral insufficiency, functional mitral regurgitation, aortic valve disease, aortic stenosis, aortic regurgitation, aortic insufficiency.

В анализ были включены только ретроспективные исследования, в которых подлежала изучению функциональная митральная недостаточность при ведущем аортальном пороке (табл. 1).

Рассматривались пациенты с аортальным стенозом (АС), аортальной недостаточностью (АН) или с комбинированным пороком аортального клапана. Помимо аортального генеза, у части пациентов с функциональной митральной недостаточностью (ФМН) присутствовал ишемический компонент. Всем пациентам в исследовании были выполнены протезирование или реконструкция аортального клапана. Интерес представляла митральная регургитация (МР) средних градаций (2—3-й ст.).

Критериями исключения из исследования являлись первичная митральная недостаточность, инфекционный эндокардит в активной фазе, кардиомиопатии, транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). Характеристика пациентов (более старший возраст, сочетанные заболевания) при транскатетерной имплантации аортального клапана отличалась от пациентов с «открытой» операцией, поэтому исследования с названными составляющими были исключены из анализа из-за несравнимо разных условий проведения хирургического лечения.

Анализ проводился путем оценки изменения выраженности митральной недостаточности после коррекции ведущего порока в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. К вниманию приняты факторы, влияющие на послеоперационную динамику митральной недостаточности.

В анализ включены 25 исследований и 2737 пациентов. В 3 исследованиях, включенных в анализ, изучена динамика митральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (n=94), в 22 публикациях — в отдаленном послеоперационном периоде (n=2643). Распределение по типу ведущего порока представлено в табл. 2.

Из первоначальных 25 статей, посвященных ФМН при ведущем АП, выделены 9 работ, в которых были идентифицированы предикторы персистирования либо прогрессирования М.Р. Из них только в 4 исследованиях рассматривали истинную ФМН, то есть без каких-либо морфологических и структурных изменений митрального клапана, а также без коронарной патологии [1—4]. Эти исследования (общее количество больных 239) представляли особый интерес, так как течение «митрализации» аортального порока в них прослеживается очевиднее, а предикторы прогрессирования и персистирования МР после коррекции аортального порока становятся достоверными.

В большинстве публикаций авторы выделяют персистирование МР в разные сроки после операции, в ряде случаев — прогрессирование. Нарастание ФМН отмечено у 4,7±4,4% больных, регресс — у 59,5±21,5% больных. Достоверная динамика МР в послеоперационном периоде отсутствовала у 35,8±20,7% больных.

Первые работы по изучению ФМН появились в 1990 г. Начало было положено коллективом авторов во главе с P. Tunick. Согласно их данным, ФМН регрессировала у большей части пациентов (60%) и ее можно было рассматривать как вторичную по отношению к ведущему пороку, т. е. с «доброкачественным» течением [5]. В том же году P. Adams и C. Otto [6] продемонстрировали свои результаты исследования, в котором были получены противоположные данные. У подавляющего большинства пациентов выраженность МР не менялась, а уменьшение ее степени после коррекции АП отмечалось всего в 24% случаев. Согласно их результатам, относительная митральная недостаточность принимала самостоятельное значение и требовала хирургического вмешательства наравне с хирургическим лечением ведущего аортального порока.

Таким образом, изучение ФМН при АП ознаменовалось появлением двух школ с противоположными взглядами специалистов на эту проблему. За неполные 30 лет было проведено множество исследований, но к единому мнению ученые так и не пришли. В свете данного положения значимость гемодинамической провокации сопутствующей митральной недостаточности при аортальном пороке не потеряла актуальности и продолжает вызывать интерес.

Функциональная митральная регургитация у пациентов с патологией аортального клапана зачастую остается без внимания, поскольку предполагается, что она регрессирует после устранения постнагрузки при АС или преднагрузки при А.Н. Тем не менее у многих пациентов отмечается персистирование МР после ПАК. А у ряда больных МР прогрессирует, что требует повторного хирургического вмешательства, зачастую — в условиях гемодинамических расстройств.

Первоочередной интерес представляла динамика ФМН в отдаленные сроки после операции. Так, в своем исследовании С. Wan и соавт. [7] отметили уменьшение степени МР у пациентов с аортальными пороками на фоне общей анестезии в качестве предиктора послеоперационного регресса М.Р. Изучая отдаленный период (3,8±3,6 года), они отметили прогрессирование МР в 3% случаев (из группы АС) и сохранение степени недостаточности — в 30% случаев. Было выявлено, что даже при дилатации ЛЖ у 2/3 пациентов ФМН уменьшилась, поэтому авторы рекомендовали воздержаться от коррекции МР.

В исследовании G. Сoutinho и соавт. [8] был проведен сравнительный анализ состояния пациентов с некорригированной МР более 2-й ст. и после коррекции митрального клапана. Авторы считают, что если у пациентов в течение 1 месяца в послеоперационном периоде отмечается сохранение степени МР или МР является значимой, то высока вероятность ее персистирования и снижения выживаемости в отдаленные сроки после операции.

Изучение процессов течения ФМН при хирургическом лечении АП представлено во многих исследованиях, однако в подавляющем большинстве они проводились у пациентов с А.С. Исследованию «митрализации» аортального порока при АН посвящены немногочисленные публикации. Большое исследование провел J. Lim [9], в котором были изучены 154 пациента с ведущей АН и относительной МР. В 65% случаев была 2-я ст. МР, 3-я ст. — в 35%. Структурные изменения митрального клапана и ИБС были исключены из исследования. Период наблюдения составил 4,5±3,9 года. У 22 пациентов (преимущественно при МР 3-й ст.) была выполнена аннулопластика митрального клапана опорным кольцом. С течением времени у 12% пациентов отмечено персистирование степени ФМН, у 1 из них – после аннулопластики опорным кольцом (исходная МР 3-й ст.). Отсутствие миокардиального ответа на выполненную коррекцию АК (уменьшение КДР ЛЖ) в ранние сроки после операции было выделено в качестве единственной причины персистирования ФМН. По мнению автора, наличие ФМН при АН — явный показатель дисфункции ЛЖ и свидетельство его низкой способности к обратному ремоделированию.

Сопутствующий ишемический компонент, который сам по себе является независимым критерием дисфункции ЛЖ и соответственно прогностическим фактором ухудшения долгосрочной выживаемости, присутствует в половине исследований, посвященных ФМН и вошедших в анализ. Поэтому мы отдельно выделили структурные изменения митрального клапана (при их наличии) и ИБС, чтобы наглядно продемонстрировать чистоту исследования и прозрачность течения ФМН.

T. Christenson и соавт. [10] показали уменьшение МР у 90% пациентов с ИБС. В то же время в группе больных без ИБС значимого улучшения функции ЛЖ не отмечено. У 80% больных степень МР не менялась. Изучая 10-летнюю выживаемость больных, авторы отметили лучшие показатели у пациентов с регрессом МР, нежели у пациентов, имеющих персистирующую или нарастающую М.Р. Однако эти результаты не достигли достоверной значимости. Тем не менее авторы пришли к выводу, что хирургического лечения АП вполне достаточно, а расширения объема хирургического лечения не требуется.

По данным F. Vanden Eynden и соавт. [11], ФМН или ИМР, как правило, регрессируют в половине случаев после ПАК (в группе пациентов с ИМР — 54%, в группе с ФМН — 43%). У пациентов с другой этиологией МР последняя персистирует либо ухудшается.

K. Harris и соавт. [12] доложили о динамике МР до и после ПАК у 28 пациентов с ведущим А.С. Они отметили значимую редукцию размеров ЛП и диаметра фиброзного кольца МК, что приводило к регрессу МР. В половине случаев у пациентов было проведено АКШ, что, к сожалению, создает трудности в интерпретации полученных данных.

В своем исследовании M. Ruel и соавт. [13] продемонстрировали регресс ФМН при АС у 68,4% пациентов с отсутствием предикторов персистирования (диаметр ЛП>5 см, ФП, пиковый/средний градиенты давления на АК <60/40 мм рт.ст. — как критерии дисфункции ЛЖ), у 63,5% больных с наличием одного фактора риска и у 44% — с двумя факторами риска. Подавляющее большинство (88%) пациентов имели 2-ю степень МР. У пациентов с АН без факторов риска ФМН регрессирует чаще — в 80% случаев без предикторов персистирования, в 57,9% случаев — с одним фактором риска. Из факторов риска авторы выделили только конечно-систолический размер ЛЖ <45 мм.

Согласно проведенному анализу, в большинстве случаев отмечается регресс степени ФМН после коррекции ведущего аортального порока (59,5%). Тем не менее необходимо отметить, что у ряда пациентов отмечается ее персистирование (35,8%) и даже прогрессирование (4,7%).

По данным анализа были выявлены следующие предикторы персистирования и прогрессирования МР после операции.

Наиболее часто встречающимся предиктором персистирования/прогрессирования ФМН оказалась систолическая дисфункция Л.Ж. Вероятнее всего, возникновение значимой МР связано с декомпенсацией ведущего аортального порока. В исследовании S. Brener и соавт. [14] отмечается, что систолическая дисфункция и дилатация ЛЖ являются следствием дезадаптации миокарда. K. Takeda и соавт. [15] отметили прогрессирование МР в отдаленные сроки после операции и пришли к заключению, что МР 2—3-й ст. является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности и систолической дисфункции Л.Ж. Они считают, что пациентам с компрометированной функцией ЛЖ оправдана коррекция сопутствующей МР. А в исследованиях S. Goland и соавт. [16], Y. Matsumura и соавт. [17] указано, что при сохранной функции ЛЖ и отсутствии органических поражений митрального клапана необходимость в коррекции ФМН средних градаций отпадает. Исследователи установили, что систолическая дисфункция, дилатация и гипертрофия ЛЖ ассоциируются с меньшей вероятностью регресса МР после операции.

С другой стороны, согласно исследованию D. Jeong и соавт. [1], более выраженная дилатация ЛЖ и более низкая сократительная способность миокарда ЛЖ приводят к большему обратному ремоделированию ЛЖ после операции и снижению степени МР.

Наравне с систолической дисфункцией ЛЖ предиктором персистирования ФМН оказалась дилатация Л.П. Этот предиктор был выявлен в исследовании E. Waisbren и соавт. [18]. Увеличение Л.П. необходимо рассматривать в качестве маркера хронического течения заболевания. Наш анализ подчеркивает важность данного предиктора в качестве детерминанты сохранения выраженности МР в послеоперационном периоде.

Зачастую дилатация ЛП сопровождается развитием ФП. В исследовании D. Jeong и соавт. [1] было установлено, что предоперационный индексированный объем ЛП коррелирует с сохранением МР после операции.

ФП, как правило, не является независимым предиктором персистирования МР. В ряде исследований ФП была сопредиктором размера ЛП, ХСН, старшего возраста. Оба предиктора (ФП и дилатация ЛП) были продемонстрированы в исследованиях M. Ruel, G. Coutinho, S. Sehovic, Y. Matsumura и соавт. [3, 8, 13, 17], которые установили, что хроническая ФП и втяжение створок МК площадью более 1,4 см² являются предикторами персистирующей М.Р. Мы также считаем, что у пациентов с ФП менее вероятен регресс МР в отдаленные сроки после хирургического лечения аортального порока.

Ряд авторов в качестве значимого предиктора выделили Л.Г. Так, согласно исследованию J. Caballero-Borrego и соавт. [19], сочетание дилатации ЛП с ФП приводит к нарушению гемодинамики и, в результате, формированию ЛГ. H. Joo и соавт. [2] полагают, что ЛГ формируется на фоне длительно существующей МР, и ее наличие отрицательно сказывается на редукции ЛЖ после коррекции ведущего аортального порока. При этом необходимо отметить, что терминальное значение ЛГ указано только в исследовании J. Caballero-Borrego и соавт. [19] и составляет 45.0±18.9 мм рт.ст.

Согласно данным исследований C. Wan и J. Caballero-Borrego [7, 19], трикуспидальная недостаточность (ТН) является значимым предиктором персистирования и прогрессирования МР. ТН более 2-й ст. указывает на наличие у пациента гемодинамически значимой МР с низкой вероятностью регресса. Одновременное наличие ТН средних градаций и митральной недостаточности значительно увеличивает смертность пациентов, которая может достигать 36,5% [7].

Согласно данным A. Brash и соавт. [20], масса миокарда ЛЖ является значимым предиктором регресса МР в послеоперационном периоде. Исследователи связывают это с устранением стрессового воздействия на стенку ЛЖ, который приводит к ее гипертрофии. Таким образом, авторы призывают рассматривать гипертрофию ЛЖ в качестве параметра оценки тяжести ведущего аортального стеноза и считают этот параметр более достоверным, чем трансаортальные градиенты давления. Объясняется это длительностью формирования и регресса гипертрофии ЛЖ, тогда как градиенты давления зависят от фракции выброса ЛЖ и преднагрузки и могут значительно варьировать.

В отличие от предыдущих исследователей S. Brener и соавт. [14] не выявили разницы в величине гипертрофии у пациентов с прогрессированием митральной недостаточности и без таковой. Более того, исследователи отмечают, что у пациентов с отсутствием прогрессирования митральной регургитации гипертрофия ЛЖ была более выражена, однако она оказалась статистически недостоверной.

В исследовании Y. Matsumura и соавт. [17] было выявлено, что сопутствующая МР уменьшается после ПАК у большинства пациентов без тентинга (втяжения створок митрального клапана в ЛЖ) и персистирует у пациентов с выраженным втяжением створок.

Авторы многих анализируемых публикаций, изучающие динамическое течение ФМН аортального генеза, пришли к выводам относительно хирургической стратегии. Необходимо обозначить наиболее интересные из них.

Так, B. Absil и соавт. [21], сравнивая ФМН 2—3-й ст. с группой ФМН 0—1-й ст., предложили пассивную тактику в отношении пациентов старшей возрастной группы. По их данным, регресс МР отмечен у 81% пациентов. В исследовании M. Moazami и соавт. [22], где предметом изучения явилась ФМН при АС и АН, значительной разницы в динамике МР в зависимости от ведущего порока обнаружено не было. При А.С. прогрессирование степени МР было отмечено в 14% случаев, при АН — в 12,5%, персистирование МР — в 29 и 33% случаев соответственно. Поэтому авторы склоняются в пользу коррекции митрального клапана при МР 3-й ст., а при 2-й ст. рекомендуют ориентироваться на возраст, ФВ ЛЖ и наличие сочетанной патологии. J. Caballero-Borrego и соавт. [19] рекомендовали воздержаться от коррекции МР у пациентов со 2—3-й ст. ФМН в старшей возрастной группе. Они также обнаружили, что у пациентов с ФМН ≥ 2-й ст. чаще встречаются инфекционные осложнения, почечная недостаточность и низкий сердечный выброс, а прогрессирование ФМН чаще ассоциируется с сахарным диабетом и легочной гипертензией.

E. Waisbren и соавт. [18] изучили большую группу пациентов с АС (n=227) и сопутствующей МР (в подавляющем большинстве 3-й ст.). Авторы рекомендовали воздержаться от хирургического лечения при 2-й ст. ФМН, но корригировать ее при 3-й ст. Несмотря на это, прогрессирование МР отмечено в 23% случаев и персистирование — в 77% случаев у пациентов с исходной 2-й ст. М.Р. Авторы также идентифицировали исходную низкую степень МР, размер ЛП <45 мм и ХСН в качестве предикторов послеоперационного регресса МР.

В одном из исследований, проведенным K. Takeda и соавт. [15], прослеживается динамичное течение ФМН. Авторы отметили прогрессирование МР в отдаленные сроки после операции и пришли к заключению, что МР 2—3-й ст. является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности и систолической дисфункции Л.Ж. Поэтому пациентам с компрометированной функцией ЛЖ оправдана коррекция сопутствующей МР.

S. Sehovic и соавт. [3] идентифицировали предикторы персистирования ФМН: ЛП >45 мм, ФП, мужской пол, сахарный диабет, КДР ЛЖ >54 мм, ЛГ >40 мм рт.ст., ERO > 25 мм², RVol > 40 мл/уд. Авторы поддерживают коррекцию МР 2—3-й ст. при наличии двух факторов риска и более. В исследовании S. Schubert и соавт. [23] редукция степени МР в раннем послеоперационном периоде составила 0,53. Отмечается прогрессирование МР к концу 5-летнего срока наблюдения. Поэтому авторы рекомендуют более агрессивный подход к сопутствующей выраженной МР у пациентов с АС.

В исследовании И.И. Скопина, И.В. Сливневой и соавт. [4] были изучены 53 пациента с некорригированной МР при А.П. Ведущий А.С. отмечен у 58,5% пациентов, АН — у 41,5% больных. У всех пациентов была 2-я ст. МР. В отдаленный период наблюдения вошли пациенты не ранее чем через 1 год после операции. Медиана наблюдения составила 5 лет. У 62,8% пациентов сохранилась МР в отдаленные сроки после хирургического лечения порока А.К. По сравнению с выписными данными прогрессирование МР было отмечено в 7,5% случаев (4 пациента из группы АН). В сравнении с исходными данными степень МР у них не изменилась. Согласно исследованию И.И. Скопина, И.В. Сливневой и соавт. [4], коррекция МР при АС показана при аннулодилатации митрального клапана, дилатации ЛЖ, сниженной ФВ Л.Ж. Авторы рекомендуют более агрессивный хирургический подход к коррекции МР 2—3-й ст. при АН и считают, что даже при 2-й ст. МР возможно рассмотрение хирургического лечения митрального клапана.

В некоторых исследованиях представлены результаты изучения ФМН в ранние сроки после операции, хотя для корректной оценки течения некорригированной МР и выявления предикторов прогрессирования интерес представляет именно отдаленный период наблюдения.

Также необходимо отметить гетерогенность исследований, посвященных сопутствующей МР при А.П. Различия между исследованиями определялись различным дизайном исследований и критериями включения. Действительно, некоторые исследования включали как первичную, так и вторичную МР, а в некоторых случаях встречалась тривиальная или незначительная МР. С другой стороны, в большинстве исследований авторы не разделяли умеренную и тяжелую степени М.Р. Как правило, в подавляющем большинстве публикаций либо нет подробного описания механизма МР, либо оно вообще отсутствует.

В нескольких исследованиях, в которых заявлено о группе с вторичной МР в 100% случаев, встречались пациенты с кальцинозом митрального клапана, что делает анализ таких исследований весьма сомнительным. У превалирующего количества пациентов, по данным S. Goland и соавт. [16], был выявлен кальциноз митрального клапана разной степени выраженности, включая массивное поражение всей площади кольца митрального клапана. Также в исследовании A. Brasch и соавт. [20] у 96% пациентов был кальциноз неизвестной степени выраженности, у 33% отмечалось утолщение створок митрального клапана.

G. Сoutinho и соавт. [8] отметили, что изучили истинную ФМН, однако в их исследовании у 29,8% пациентов была коронарная патология. Помимо этого, имелись и структурные изменения. Из исследования был исключен лишь выраженный кальциноз. Таким образом, интерпретация полученных результатов становится весьма затруднительной.

К сожалению, анализ некоторых исследований включал изменение степени не только функциональной, но и органической МР при ведущем аортальном пороке. Таким образом, при длительном периоде наблюдения поведение ФМН с течением времени все же остается неясным.

У всех пациентов была выполнена трансторакальная эхокардиография. В 3 исследованиях она дополнялась чреспищеводной эхокардиографией, а в 1 исследовании была исключительно чреспищеводная оценка степени М.Р. Необходимо отметить, что в большинстве исследований использовалась только качественная оценка тяжести МР или вовсе отсутствовала методология оценки М.Р. Эти ограничения сильно сужают спектр выводов, которые можно почерпнуть из текущей литературы.

При отсутствии исходных показаний к коррекции сопутствующей митральной недостаточности в ряде случаев возникает ее прогрессирование в отдаленном послеоперационном периоде. Предполагаемое сохранение зна-чимой степени митральной регургитации и/или ее прогрессирование в долгосрочной перспективе приводят к дилатации и дисфункции левого желудочка и требуют адекватного дооперационного подхода к коррекции функциональной митральной недостаточности при ведущем аортальном пороке. Детальная всесторонняя оценка исходного состояния митрального комплекса с идентификацией наиболее приоритетных причин развития митральной регургитации и ее прогностическим развитием в отдаленные сроки после операции являются базовой ступенью тактического подхода к хирургическому лечению сопутствующей митральной недостаточности при аортальном пороке. Таким образом, результаты многочисленных исследований, рассмотренные в анализе, способны предоставить новый уровень доказательности в решении данного вопроса.

Участие авторов:

выполнение операций, редактирование — Скопин И.И..

Cбор материала, написание текста, редактирование — Сливнева И.В., Латышев М.С., Вавилов А.В., Мурысова Д.В., Сахаров Э.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Скопин И.И. — https://orcid.org/0000-0001-7411-202X

Сливнева И.В. — https://orcid.org/0000-0001-7935-7093; e-mail: slivneva@mail.ru

Латышев М.С. — https://orcid.org/0000-0003-1771-4264

Мурысова Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-2885-6225

Вавилов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-0488-5630

Сахаров Э.Р. — https://orcid.org/0000-0003-1057-2777

Автор, ответственный за переписку: Сливнева И.В. — e-mail: slivneva@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Скопин И.И., Сливнева И.В., Латышев М.С., Мурысова Д.В., Вавилов А.В., Сахаров Э.Р. Динамика функциональной митральной недостаточности после хирургической коррекции аортальных пороков. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):194-203. doi: 10.17116/kardio201912031