Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным видом тахиаритмий, значительно влияющим на качество жизни, заболеваемость и смертность [1]. Хирургическая процедура «лабиринт» (cut-and-sew) для восстановления синусового ритма, предложенная J. Cox, по сей день является «золотым стандартом» в лечении ФП [2]. В ряде современных исследований показана сопоставимая эффективность как левопредсердной (ЛП), так и биатриальной (БА) абляции [3—5]. Однако 2 недавних мета-анализа показывают, что БА абляция способствует более длительной свободе от рецидива ФП и может быть показана у пациентов с длительно персистирующей формой ФП [6, 7]. Таким образом, на настоящий момент существует два противоположных мнения касательно анатомического варианта абляции — стандартная биатриальная процедура или редуцированная схема только на левом предсердии. Основной целью нашего исследования было сравнение биатриальной схемы c левопредсердной модификацией процедуры «лабиринт».

С января 2013 г. по декабрь 2018 г. в клинике выполнено 393 сочетанных вмешательства по поводу ФП и другой патологии сердца. Первой группе пациентов (до декабря 2016 г.) с целью устранения ФП выполнялась классическая процедура «лабиринт» (cut-and-sew) (217 больных). Начиная с января 2017 г. (группа 2) выполняется только левопредсердная часть классической процедуры (176 пациентов). Пациенты имели пароксизмальную, персистирующую и длительно персистирующую ФП согласно классификации Европейского общества кардиологов. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам (табл. 1).

Показаниями к вмешательству были наличие ФП, сопутствующая кардиальная патология, неэффективность антиаритмической терапии на основании руководства HRS/EHRA/ECAS [8]. Все пациенты были оперированы доступом через срединную стернотомию в условиях нормотермического или умеренно (33—34°C) гипотермического искусственного кровообращения. Для защиты миокарда использовалась кровяная кардиоплегия Дель Нидо. Двухпредсердный лабиринт выполнялся по методике cut-and-sew с выполнением дополнительных линий в сторону фиброзных колец (ФК) трикуспидального (ТК) и митрального (МК) клапанов криоаблатором AtriCure Cryo Ice. В проекции ФК МК линии выполнялись снаружи и изнутри с обязательным поперечным наложением на коронарный синус. Связка Маршалла пересекалась диатермокоагуляцией. Левопредсердный вариант представлял собой изоляцию устьев легочных вен (box lesion) по методике cut-and-sew с выполнением дополнительных абляционных линий криоаблатором в сторону ФК МК изнутри и снаружи предсердия с поперечным наложением на венозный синус. Во всех случаях ушко левого предсердия отсекалось. Спектр сочетанных вмешательств представлен в табл. 2.

В послеоперационном периоде всем пациентам в отделении реанимации назначалась инфузия кордарона в дозе 900 мг/сут. После перевода в отделение кордарон назначался по 600 мг/сут в течение 7 дней перорально, в дальнейшем — по 200 мг/сут на протяжении 3 мес. В случаях дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия, узловой ритм) проводилась предсердная электрокардиостимуляция с последующим решением вопроса об имплантации постоянного ЭКС.

Все величины представляли как среднее ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применяли критерий Шапиро—Уилка. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста, для сравнения нескольких групп по качественному признаку использовали критерий хи-квадрат. Анализ кривых отдаленной выживаемости проводился с использованием метода Каплана—Мейера. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 20.0.

Госпитальная летальность составила 3,7% (n=8) и 2,8% (n=5) в 1 и 2 группах соответственно (р=0,642). Основной проблемой раннего послеоперационного периода была дисфункция синусового узла (СУ). Данное осложнение возникло у 161 (74,2%) и 96 (54,5%) пациентов в 1 и 2 группах соответственно (p=0,001). Имплантация постоянного ЭКС в течение периода госпитализации выполнена у 20 (9,6%) и 13 (7,6%) пациентов в обеих группах (p=0,499), в течение 12 мес после операции — у 13 (6,7%) и 4 (2,3%) пациентов соответственно (р=0,075). На момент выписки ФП отсутствовала у 81,3% пациентов в группе 1 и у 84,8% в группе 2 (p=0,786). Синусовый ритм при выписке сохранялся у 151 (72,2%) и 135 (78,9%) пациентов соответственно (р=0,133) (рис. 1).

Достоверных различий в восстановлении и удержании синусового ритма в послеоперационном периоде не получено. Достоверные различия были получены при анализе времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения. Это связано с тем, что вмешательство на правых отделах выполнялось в условиях пережатия аорты. Время искусственного кровообращения и пережатия аорты было меньше при левопредсердной абляции (табл. 5).

В отдаленном послеоперационном периоде все пациенты с тахиаритмиями (на графике входят в группу «другие нарушения ритма и проводимости») были подвергнуты инвазивному электрофизиологическому исследованию и катетерной радиочастотной абляции (РЧА) с помощью системы CARTO. Повторные РЧА по поводу тахиаритмий после различных вариантов хирургического лечения ФП выполнены у 17 (4,2%) пациентов. Детализация этих данных представлена в табл. 6.

При этом отмечены особенности картирования левого предсердия после хирургического лечения ФП: множественные рубцовые поля, низкая амплитуда ЭГ в предсердиях, трудность интерпретации теста entrainment (положительные результаты теста на нескольких участках), возможность существования разных кругов re-entry, возможность существования очаговых тахикардий (микро re-entry).

За госпитальный период и в течение 12 мес после операции имплантировано 50 (13%) ЭКС в обеих группах (33 (16,3%) пациента в первой группе и 17 (9,4%) больных во второй группе, р=0,145). У 40 (80%) из этих больных имеется эффективная предсердная стимуляция (режимы AAIR и DDDR). В 5 случаях выполнен upgrade (VVI аппарат имплантирован ранее при удерживании синоатриального ритма после процедуры «лабиринт», замена аппарата на DDDR). В данном случае показанием к замене стимулятора явилось наличие регулярного предсердного ритма и признаки хронотропной недостаточности. Во всех случаях после катетерной абляции был восстановлен синусовый ритм. Повторное вмешательство было выполнено не всем пациентам с рецидивом ФП по разным причинам. На момент проведения эндо-РЧА синусовый ритм был восстановлен у всех пациентов, однако дальнейшие результаты, безусловно, требуют отдаленного мониторинга.

Достоверные различия в отдаленной выживаемости отсутствовали в обеих группах (рис. 3).

Общеизвестно, что методом выбора хирургического лечения ФП в настоящее время является процедура «лабиринт». При этом для достижения полной достоверной трансмуральности предпочтение должно отдаваться классической процедуре cut-and-sew. Следует отметить, что хирургическое лечение ФП не исключает развития различных видов нарушений ритма сердца, в том числе аритмогенных легочных вен, в послеоперационном периоде. Однако комбинация хирургической тактики лечения ФП и интервенционных методик обеспечивает большую свободу от ФП даже в случаях значительных структурных изменений в предсердиях.

Несмотря на высокую эффективность биатриальной процедуры, в литературе нет однозначного мнения о необходимости фрагментации правого предсердия ввиду отсутствия существенных различий в частоте восстановления синусового ритма, цереброваскулярных событий, летальности и более высокой частоты дисфункции синусового узла [3—7, 9—12]. При этом левопредсердная абляция сокращает время ИМ и ИК и снижает риск имплантации кардиостимулятора [9]. С учетом этих данных с целью минимизации травмирования предсердий и уменьшения времени процедуры хирургические манипуляции для устранения ФП могут выполняться только на ЛП [10].

В нашем исследовании на момент выписки статистически значимых отличий в свободе от ФП между группами получено не было. Также не получено значимых различий в свободе от ФП и через 12 мес наблюдения. Ряд работ также показывают отсутствие достоверной разницы между двумя методиками в различные сроки наблюдения (1 до 3 лет) [3, 11, 14, 15]. При этом коллеги из Новосибирска говорят о достоверном различии, проявляющемся спустя 5 лет наблюдения, с лучшими результатами БА абляции и считают, что адекватный отдаленный мониторинг является ключом для раскрытия потенциальных различий двух методик и предупреждения завышения показателей успеха [10]. Однако мы считаем, что необходимо помнить о методиках выполнения абляции. Зачастую в приведенных исследованиях говорится о процедуре «лабиринт IV», а максимальная трансмуральность, как известно, достигается только при методике «лабиринт III». По нашему мнению, немного некорректно сравнивать БА и ЛП абляцию, не учитывая вариант выполнения процедуры. Возможно, наши 5-летние результаты будут немного отличаться от радиочастотной и криоабляции.

Одной из основных проблем, мотивирующих выполнять биатриальную схему абляции, является трепетание предсердий. Есть данные о том, что упрощенная, левопредсердная, схема процедуры «лабиринт» сопряжена c возникновением послеоперационных тахиаритмий по типу трепетания предсердий в 8—10% случаев [13]. В нашем исследовании в первой группе было 6 (2,4%) пациентов с ТП, во второй группе — 7 (3,5%) больных (p=0,646). Всем им выполнялась РЧА в разные сроки после операции с успешным восстановлением регулярного ритма.

Одним из важных отличий между группами было достоверно меньшее количество пациентов с дисфункцией синусового узла при ЛП абляции. Так, имплантация постоянного ЭКС в течение 12 мес наблюдения потребовалась в 16,3% случаев в первой группе и у 9,6% больных во второй группе (р=0,145). Можно предполагать, что основными причинами дисфункции пейсмейкерного комплекса при биатриальной абляции являются как его непосредственная травма за счет формирования линии к верхней полой вене и линии от верхушки ушка правого предсердия по его латеральной поверхности, так и возможное повреждение артерии, питающей синусовый узел [9—10, 12].

1. «Золотым стандартом» хирургического лечения ФП остается процедура «лабиринт III», однако ряд авторов отмечают ее отрицательные стороны: ухудшение проводящей функции ПП и более частое развитие дисфункции синусового узла.

2. Левопредсердная модификация процедуры «лабиринт» по своей эффективности сопоставима с биатриальной абляцией, менее травматична и сопровождается меньшей необходимостью в имплантации ЭКС.

3. Выполнение биатриальной методики и длительность фибрилляции предсердий являются основными предикторами развития дисфункции пейсмейкерного комплекса.

4. Эндокардиальная абляция и имплантация ЭКС — эффективные методы поддержания регулярного предсердного ритма после хирургического лечения ФП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Антипов Г. Н. — https://orcid.org/0000-0002-7704-2669

Постол А. С. — https://orcid.org/0000-0003-0983-3773

Котов С. Н. — https://orcid.org/0000-0002-4027-4159

Макарова М. О. — https://orcid.org/0000-0001-9007-5273

Шнейдер Ю. А. — https://orcid.org/0000-0002-5572-3076

Автор, ответственный за переписку: Антипов Г. Н. — e-mail: enzo17@mail.ru.