Введение

Хирургический подход к лечению патологии торакоабдоминальной аорты (ТАА), основанный на открытой технике вмешательства через торакофренолюмботомию, является сегодня общепринятым. Тем не менее эта методика сопровождается значимым числом осложнений и относительно высокой летальностью в большинстве центров [1—6]. Так, по данным литературы, летальность колеблется от 3% до 20% и более, достигая 10% в центрах с большим опытом в хирургии аорты. Данные значения обусловлены тяжелыми послеоперационными осложнениями данной техники. Спинальные осложнения встречаются в 4—22% случаев, почечная недостаточность — в 20% и более, продленная ИВЛ — в 8% [1, 3, 6]. Поиск путей хирургической коррекции аневризм и диссекций ТАА с наименьшими рисками и травматичностью привел к появлению гибридного подхода в лечении данных заболеваний [1—5, 7—9]. Гибридное вмешательство, заключающееся в одномоментном или этапном реновисцеральном дебранчинге и стентировании аорты, имеет неоспоримые преимущества (отсутствие необходимости вскрытия плевральной полости, однолегочной вентиляции, высокого пережатия аорты и применения искусственного кровообращения [1—3]). Тем не менее этот подход сопряжен с рядом специфических осложнений, требующих дальнейшего анализа [10].

Материал и методы

В статье представлен опыт лечения 16 пациентов (12 мужчин и 4 женщины), средний возраст которых составил 57 лет (32—71 год). За период с июля 2017 г. по июнь 2019 г. в качестве первого этапа гибридного лечения патологии ТАА всем пациентам выполнено экстраанатомическое шунтирование ветвей брюшной аорты. Среди них было 10 пациентов с аневризмой ТАА различной протяженности и 6 пациентов с хронической диссекцией аорты. В 10 случаях этиология поражения была атеросклеротической, в остальных — дисплазия соединительной ткани, в т.ч. один случай синдрома Марфана. Все пациенты в качестве фонового заболевания имели гипертоническую болезнь III ст., риск 4. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: ИБС, атеросклероз коронарных артерий (5 пациентов), хронический гастрит или язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (10 пациентов), мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит с исходом в хроническую болезнь почек (ХБП) 3 ст. (3 пациента). У 2 пациентов имел место сахарный диабет 2 типа. Шестерым пациентам ранее выполнялись вмешательства на грудной аорте — протезирование восходящего отдела и дуги аорты с имплантацией гибридного стент-графта, в том числе в двух случаях с одномоментным протезированием аортального клапана (по методике Bentall — De Bono). Одному пациенту ранее было выполнено бифуркационное аорто-бедренное протезирование.

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом на фоне инфузии ропивакаина в эпидуральное пространство. Хирургический доступ — срединная лапаротомия. При вовлечении в патологический процесс брюшного отдела аорты и наличии технической возможности выполнялось ее протезирование (10 пациентов). В 2 случаях источником кровотока для протезов висцеральных ветвей была неизмененная инфраренальная аорта, в одном случае — сегмент ранее протезированной брюшной аорты, еще в 3 случаях — общие подвздошные артерии. По окончании вмешательства осуществлялось дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства, а также полости малого таза.

При дебранчинге выполнялось протезирование всех ветвей, расположенных на уровне измененной аорты или в непосредственной близости, чреватой перекрытием устьев при стентировании, а также при условии их дооперационной проходимости. Так, 13 пациентам выполнен полный реновисцеральный дебранчинг — протезирование обеих почечных артерий, верхней брыжеечной артерии (ВБА) и чревного ствола (ЧС). Троим пациентам с нормальным диаметром аорты на уровне почечных артерий выполнено протезирование ЧС и ВБА без протезирования почечных артерий для обеспечения адекватной дистальной зоны посадки стент-графта. Во всех случаях нативные артерии были клипированы от устья для профилактики эндоликов II типа. Таким образом, выполнено протезирование 58 висцеральных артерий (среднее число протезированных артерий у одного больного — 3,6).

Всем пациентам проводилось комплексное обследование согласно принятому в клинике протоколу, включающее общеклинические анализы, ЭКГ, эхокардиографию, доплерографию магистральных сосудов, коронарографию по показаниям. Также выполнялась контрастная МСКТ-панаортография в до- и послеоперационном периодах.

Результаты и обсуждение

У 16 оперированных пациентов с 58 протезированными ветвями брюшной аорты функциональная проходимость в раннем послеоперационном периоде составила 96,5%.

Почечные артерии. В нашей серии наблюдений протезирование почечных артерий выполнялось 13 пациентам. В 3 случаях выполнялся лишь висцеральный дебранчинг с сохранением интактных почечных артерий. У двух пациентов имела место окклюзия протеза к правой почечной артерии. В данных случаях хирургическая коррекция тромбоза не выполнялась. В одном случае через сутки после вмешательства выявлен тромбоз протеза к левой почечной артерии на фоне гипоперфузии в истинном канале аорты. В данном случае была выполнена тромбэктомия. Также у одного из пациентов в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали одномоментный тромбоз обеих почечных артерий, который был корригирован экстренной тромбэктомией. Данное осложнение мы связываем с возможным перегибом протезов к почечным артериям или сдавлением протезов задним листком брюшины при ее ушивании. Всем вышеуказанным пациентам, имевшим осложнения со стороны почечных артерий, потребовалось проведение временного гемодиализа. Кроме того, имел место один случай гемодинамически значимого стеноза анастомоза с левой почечной артерией, корригированного установкой голометаллического стента в раннем послеоперационном периоде.

Представляется, что вероятность тромбоза почечных артерий у пациентов с неблагоприятным «почечным» анамнезом в виде ХБП, МКБ и т.д. выше, чем у больных с отсутствием структурно-функциональных нарушений почек. В нашей серии тромбоз почечных артерий имел место у 4 пациентов (5 протезов). При их анализе патология почек (ХБП С3А) выявлена у 2 пациентов, в том числе в одном случае на фоне МКБ с коралловидным камнем правой почки (двусторонний тромбоз, корригированный экстренной тромбэктомией). Еще один пациент имел ХБП С3Б. Остальные пациенты не имели патологии почек в анамнезе. Также стоит отметить, что у 3 из 4 пациентов с окклюзией почечных артерий (в том числе двусторонней) в раннем послеоперационном периоде источником кровотока по протезам служили подвздошные артерии и протезирование измененной брюшной аорты не выполнялось.

Учитывая наш опыт экстраанатомического шунтирования висцеральных артерий, хочется отметить, что при возможности протезирования аневризматически измененного инфраренального отдела брюшной аорты его следует выполнять, поскольку выраженный дополнительный объем в забрюшинном пространстве, создаваемый сохраненной аневризмой, способен скомпрометировать расположение протезов к висцеральным органам и создает повышенный риск перегиба и сдавления протезов (рис.). На наш взгляд, данная причина вкупе с более сложной анатомией правой почечной артерии, обусловленной ее ретрокавальным расположением и нависающим корнем брыжейки, и техническим неудобством наложения анастомоза с ней обуславливает большую частоту тромбоза данной ветви (3 случая тромбоза из 5).

Висцеральные ветви. В нашем наблюдении протезирование ВБА и ЧС выполнялось всем 16 пациентам. Кроме того, 7 пациентам с проходимой нижней брыжеечной артерией была выполнена ее реимплантация в протез брюшной аорты. Проходимость висцеральных ветвей (n=39) в раннем послеоперационном периоде составила 100%.

Среди других послеоперационных осложнений, с которыми мы столкнулись, было формирование панкреатического свища. Мы считаем, что данное послеоперационное осложнение с высокой вероятностью может быть обусловлено ретропанкреатическим расположением протеза ЧС у данного пациента [9]. У одного из пациентов на 10 сутки послеоперационного периода на фоне полиорганной недостаточности и сформировавшегося панкреонекроза состоялось аррозивное кровотечение из анастомоза с селезеночной артерией с летальным исходом.

Второй летальный исход в нашем наблюдении был обусловлен полиорганной недостаточностью на фоне мальперфузии органов брюшной полости с рецидивировавшими тромбозами артерий нижней конечности и левой почки ввиду малого диаметра истинного канала аорты проксимальнее сформированного анастомоза протеза с брюшной аортой.

Таким образом, следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде наиболее частым и серьезным осложнением хирургического вмешательства в нашей серии явился тромбоз почечных артерий. Данные осложнения были корригированы тромбэктомией (в 2 случаях), а также проведением гемодиализа в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Тем не менее наличие подобных осложнений требует тщательного анализа, коррекции хирургической техники и, возможно, применения новых методик, в особенности в отношении правой почечной артерии, наиболее часто являющейся мишенью для тромбоза или окклюзии [4, 5, 9].

Заключение

Гибридное лечение патологии ТАА, обладая безусловным преимуществом в виде сравнительно малой травматичности, выглядит сегодня методом выбора, в особенности для центров с относительно небольшим опытом хирургии ТАА. В нашей серии мы столкнулись с осложнениями в виде преходящей острой почечной недостаточности, требовавшей временного гемодиализа в 25% случаев, и панкреатическими осложнениями в 12,5% случаев. Летальность на этом этапе лечения оставила 12,5%, что сопоставимо с данными, представленными зарубежными клиниками.

Таким образом, гибридный метод является достаточно перспективным, менее травматичным и, согласно нашим результатам, имеет перспективы заметного снижения числа осложнений и показателя летальности по мере накопления хирургического опыта. Тем не менее требуется дальнейшее накопление клинического материала, а также научных исследований для определения места данной методики в хирургии аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.