Введение
По данным последних публикаций, хронической ишемией нижних конечностей страдает от 1 до 3 млн человек в РФ [1, 2]. При обращении пациентов к специалисту в 60% случаев уже отмечается II Б ст. ишемии по классификации Фонтейна—Покровского с выраженной клинической картиной заболевания в виде перемежающейся хромоты [1]. При дальнейшем прогрессировании заболевания до 30% этих пациентов могут перейти в группу критической ишемии нижних конечностей (КИНК), когда для спасения конечности от ампутации необходимо хирургическое лечение [3—5]. Однако при обследовании этой группы больных у 20—30% из них выявляется окклюзия дистального артериального русла, что значительно затрудняет или вовсе исключает выполнение реконструктивной операции [6]. Ежегодно в РФ около 26 000 таких пациентов подвергаются ампутации вследствие невозможности хирургической коррекции и малой эффективности стандартного консервативного лечения (КЛ) [2]. Последнее не оказывает достоверного влияния как на заживление трофических дефектов на стопе, так и на частоту ампутаций [7, 8]. Однозначного ответа на вопрос об эффективности использования простаноидов (простагландин Е1, ПГЕ1) в качестве основного препарата в комплексной терапии декомпенсации кровообращения в нижних конечностях до сих пор не получено.
Трофические изменения на стопе при критической ишемии IV ст. сильно различаются: от небольшой трофической язвы или сухого некроза на пальцах стопы до гангрены конечности. В большинстве работ проводится анализ результатов лечения общей популяции больных с декомпенсированной ишемией. Для выбора индивидуальной лечебной тактики и оценки эффективности различных методов лечения представляется целесообразным распределение больных на подгруппы в зависимости от размеров и глубины трофических дефектов, наличия и тяжести локальной инфекции на стопе. Для этого мы используем международную классификацию WIfI (W (wound) — язва, I (ischemia) — ишемия, fI (foot infection) — инфекция на стопе), которая была разработана обществом сосудистых хирургов Северной Америки в 2014 г. [9, 10].
Нами опубликованы данные о результатах лечения больных с КИНК и трофическими нарушениями с применением препаратов группы ПГE1 с использованием классификации WIfI в сроки до 6 мес [11]. Не получено достоверных отличий по частоте ампутаций и общей смертности при сравнении обеих групп. Однако использование классификации WIfI позволило выделить группу пациентов (комбинация 130), у которой результаты применения ПГЕ1 в комплексном лечении достоверно отличаются по частоте ампутаций (p=0,042) и выживаемости без ампутаций (p=0,017). Имеются ли достоверные отличия по этим показателям в рамках более длительного периода наблюдения? Для получения ответа мы продолжили работу и представляем ее результаты.
Цель исследования — анализ эффективности использования препаратов группы ПГЕ1 в комплексном консервативном лечении «неоперабельных» больных с ишемией нижних конечностей в стадии декомпенсации с наличием язвенно-некротических дефектов на стопе на протяжении 1 года наблюдения по следующим параметрам: частота высокой ампутации нижней конечности, выживаемость пациентов без ампутаций, общая смертность больных по комбинациям WIfI.
Материал и методы
Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Выполнен анализ медицинских карт пациентов с критической ишемией нижних конечностей IV ст. по Фонтейну—Покровскому с различными по распространенности трофическими дефектами на стопе. Пациенты проходили консервативное лечение в течение пятилетнего периода (2013—2017 гг.) в трех различных медицинских учреждениях: ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова» (Москва), ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (Ярославль), ГБУЗ ЯО «Областной клинический госпиталь ветеранов войн» (Ярославль).
Критерию отбора соответствовал 151 пациент: окклюзирующее поражение всех магистральных артерий ниже щели коленного сустава по данным ангиографического исследования. Значение периферического сопротивления высчитывалось по R. Rutherford и составило 8—10 баллов. Исключено из исследования 42 больных. Основная причина — отсутствие в медицинской документации данных, на основании которых можно было бы ретроспективно определить размеры и глубину трофических дефектов на стопе. В итоге в исследование включено 109 пациентов. Гендерный состав: 60 мужчин и 49 женщин. Средний возраст составил 70±7,3 лет. Пациенты распределены на 2 группы. В группе 1 (n=58) проводили КЛ согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей [12] без применения ПГЕ1. В группе 2 (n=51) использовали аналогичное лечение с назначением ПГЕ1 в стандартных дозировках (20 инъекций по 40—60 мкг). Дизайн клинического исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн клинического исследования. СКТ — стандартная консервативная терапия.
У всех пациентов обеих групп отмечена хроническая ишемия 3 ст. по классификации WIfI. Степень тяжести всех компонентов классификации представляется в цифровом выражении от 0 до 3. На первом этапе два независимых исследователя распределили больных в обеих группах на 4 различные подгруппы по комбинациям WIfI: 130 (поверхностные трофические дефекты до 10 см2 без признаков инфекции (W1 I3 fI 0), n=29) (рис. 2); 131 (поверхностные трофические дефекты до 10 см2 с признаками местной инфекции легкой степени (W1 I3 fI1), n=25) (рис. 3); 230 (глубокая язва или некроз с вовлечением суставов, сухожилий и/или гангрена фаланг пальцев стопы без признаков инфекции (W2 I3 fI0), n=22) (рис. 4); 231 (глубокая язва или некроз с вовлечением суставов, сухожилий и/или гангрена фаланг пальцев стопы с признаками местной инфекции легкой степени (W2 I3 fI1), n=33) (рис. 5). Больные с распространенными и глубокими трофическими дефектами (W3), со средней и тяжелой местной инфекцией (fI 2 и 3) не были включены в исследование в связи с высокой вероятностью формирования гангрены и ампутации конечности в ближайшее время.
Рис. 2. Клинический пример комбинации WIfI 130.
Рис. 3. Клинический пример комбинации WIfI 131.
Рис. 4. Клинический пример комбинации WIfI 230.
Рис. 5. Клинический пример комбинации WIfI 231.
Между сравниваемыми группами пациентов не отмечено значимых различий по большинству критериев сравнения (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение больных обеих групп
| Параметр | Группа 1 СКТ (n=58) | Группа 2 СКТ+ПГЕ1 (n=51) | p-критерий |
| Возраст, годы | 70±8,5 | 69±5,8 | ns |
| Пол: мужчины, n (%) женщины, n (%) | 36 (62) 22 (38) | 24 (47) 27 (53) | ns |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 30 (51) | 28 (55) | ns |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 54 (93) | 46 (90) | ns |
| Стенокардия II/III ФК, n (%) | 48 (83) | 37 (73) | ns |
| ОИМ в анамнезе, n (%) | 8 (14) | 6 (12) | ns |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 6 (10) | 4 (8) | ns |
| Ампутации контрлатеральной конечности в анамнезе, n (%) | 6 (10) | 5 (10) | ns |
| Степень WIfI: 130, n (%) 131, n (%) 230, n (%) 231, n (%) | 14 (24) 11 (19) 15 (26) 18 (31) | 15 (29) 14 (27) 7 (14) 15 (30) | ns |
Примечание. ФК — функциональный класс; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ns — различия статистически недостоверны (non-significant).
Конечные точки исследования: частота высокой ампутации нижней конечности, выживаемость пациентов без ампутаций, общая смертность. Методы статистического анализа: тест хи-квадрат с критерием Фишера для анализа малых выборок, логарифмический ранговый критерий. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты
На протяжении одного года наблюдения и лечения получены следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2. Результаты лечения пациентов обеих групп в течение 1 года
| Группа Конечные точки | 1 (n=58) | 2 n=51) | p-критерий |
| Частота ампутаций, n (%) | 25 (43) | 20 (35) | 0,34 |
| Выживаемость без ампутаций, n (%) | 22 (38) | 31 (53) | 0,09 |
| Общая смертность, n (%) | 14 (24) | 12 (21) | 0,66 |
| Заживление трофических нарушений, n (%) | 10 (17) | 18 (31) | 0,08 |
Сравнение результатов между группами по комбинациям WIfI представлено в табл. 3—6. Статистически значимых отличий по всем сравниваемым конечным точкам между группами не отмечено.
Таблица 3. Частота ампутаций нижних конечностей в обеих группах по комбинациям WIfI
| Группа Комбинация WIfI | 1 (n=58) | 2 (n=51) | p-критерий |
| 130, n (%) | 4 (29) | 6 (27) | 1,0 |
| 131, n (%) | 4 (36) | 4 (29) | 0,95 |
| 230, n (%) | 5 (33) | 2 (29) | 0,97 |
| 231, n (%) | 12 (67) | 8 (53) | 0,49 |
Таблица 4. Выживаемость больных обеих групп без ампутаций по комбинациям WIfI
| Группа Комбинация WIfI | 1 (n=58) | 2 (n=51) | p-критерий |
| 130, n (%) | 7 (50) | 13 (59) | 0,73 |
| 131, n (%) | 4 (36) | 8 (57) | 0,43 |
| 230, n (%) | 6 (40) | 4 (57) | 0,65 |
| 231, n (%) | 5 (28) | 6 (40) | 0,49 |
Таблица 5. Общая смертность пациентов обеих групп по комбинациям WIfI
| Группа Комбинация WIfI | 1 (n=58) | 2 (n=51) | p-критерий |
| 130, n (%) | 4 (29) | 3 (14) | 0,39 |
| 131, n (%) | 4 (36) | 4 (29) | 1,0 |
| 230, n (%) | 4 (27) | 1 (14) | 1,0 |
| 231, n (%) | 2 (11) | 4 (27) | 0,38 |
Таблица 6. Заживление трофических дефектов в обеих группах по комбинациям WIfI
| Группа Комбинация WIfI | 1 (n=58) | 2 (n=51) | p-критерий |
| 130, n (%) | 4 (29) | 11 (50) | 0,3 |
| 131, n (%) | 2 (18) | 4 (29) | 0,66 |
| 230, n (%) | 2 (13) | 1 (14) | 1,0 |
| 231, n (%) | 2 (11) | 2 (13) | 1,0 |
В отличие от срока наблюдения в 6 мес, за период до 1 года при логарифмическом ранговом анализе не отмечено достоверных различий между группами по всем сравниваемым конечным точкам при комбинации WIfI 130 (рис. 6—9).
Рис. 6. Сравнение кривых частоты ампутации нижних конечностей при комбинации WIfI 130 (plog-rank=0,66).
Рис. 7. Сравнение кривых выживаемости без ампутации при комбинации WIfI 130 (plog-rank=0,42).
Рис. 8. Сравнение кривых общей выживаемости при комбинации WIfI 130 (plog-rank=0,28).
Рис. 9. Сравнение кривых заживления трофических язв при комбинации WIfI 130 (plog-rank=0,15).
При вычислении логарифмического рангового критерия также не отмечено достоверных различий по всем конечным точкам у всех комбинаций WIfI (табл. 7—10).
Таблица 7. Сравнительные данные по сохранности нижних конечностей
| Комбинация WIfI | Группа | 1 | 2 | ||
| критерий хи-квадрат | p-критерий | критерий хи-квадрат | p-критерий | ||
| 130 | 1 | 0,197 | 0,657 | ||
| 2 | 0,197 | 0,657 | |||
| 131 | 1 | 0,293 | 0,588 | ||
| 2 | 0,293 | 0,588 | |||
| 230 | 1 | 0,286 | 0,593 | ||
| 2 | 0,286 | 0,593 | |||
| 231 | 1 | 1,004 | 0,316 | ||
| 2 | 1,004 | 0,316 | |||
Таблица 8. Сравнительные данные по выживаемости пациентов без ампутации
| Комбинация WIfI | Группа | 1 | 2 | ||
| критерий хи-квадрат | p-критерий | критерий хи-квадрат | p-критерий | ||
| 130 | 1 | 0,645 | 0,422 | ||
| 2 | 0,645 | 0,422 | |||
| 131 | 1 | 0,96 | 0,327 | ||
| 2 | 0,96 | 0,327 | |||
| 230 | 1 | 0,834 | 0,361 | ||
| 2 | 0,834 | 0,361 | |||
| 231 | 1 | 0,94 | 0,332 | ||
| 2 | 0,94 | 0,332 | |||
Таблица 9. Сравнительные данные по общей смертности больных
| Комбинация WIfI | Группа | 1 | 2 | ||
| критерий хи-квадрат | p-критерий | критерий хи-квадрат | p-критерий | ||
| 130 | 1 | 1,189 | 0,275 | ||
| 2 | 1,189 | 0,275 | |||
| 131 | 1 | 0,072 | 0,789 | ||
| 2 | 0,072 | 0,789 | |||
| 230 | 1 | 0,441 | 0,507 | ||
| 2 | 0,441 | 0,507 | |||
| 231 | 1 | 1,506 | 0,22 | ||
| 2 | 1,506 | 0,22 | |||
Таблица 10. Сравнительные данные по заживлению трофических дефектов на стопе
| Комбинация WIfI | Группа | 1 | 2 | ||
| критерий хи-квадрат | p-критерий | критерий хи-квадрат | p-критерий | ||
| 130 | 1 | 2,074 | 0,15 | ||
| 2 | 2,074 | 0,15 | |||
| 131 | 1 | 0,432 | 0,511 | ||
| 2 | 0,432 | 0,511 | |||
| 230 | 1 | 0,004 | 0,952 | ||
| 2 | 0,004 | 0,952 | |||
| 231 | 1 | 0,036 | 0,849 | ||
| 2 | 0,036 | 0,849 | |||
Заключение
Использование системной классификации WIfI целесообразно у больных с КИНК при наличии язвенно-некротических изменений. Ее применение позволяет «ранжировать» трофические изменения по площади и глубине с одновременной оценкой степени тяжести местной инфекции. Расширяется возможность индивидуального подхода к прогнозу течения заболевания и лечению каждого больного. Считаем необходимым проведение в РФ многоцентровых исследований для оценки эффективности различных методов лечения больных с КИНК IV ст. на основе классификации WIfI, в которых будут сравниваться не гетерогенные группы пациентов, а таргетные подгруппы больных с аналогичными по площади и глубине трофическими изменениями.
Пациенты с КИНК и трофическими нарушениями имеют неблагоприятный прогноз не только по сохранности конечности, но и по выживаемости. Для повышения эффективности лечения и снижения риска высокой ампутации терапию необходимо начинать на ранних стадиях хронической ишемии, не допуская формирования трофических дефектов на конечностях. В этом вопросе своевременная обращаемость пациентов за специализированной медицинской помощью имеет ключевое значение. Поэтому крайне необходима диспансеризация всех больных со второй стадией заболевания при наличии перемежающейся хромоты любой выраженности.
Выводы
Полученные ранее результаты демонстрируют, что использование препаратов группы ПГЕ1 в консервативном лечении больных с декомпенсированной ишемией достоверно снижает частоту ампутаций (p=0,02) и повышает выживаемость без ампутаций (p=0,02) на рубеже наблюдения в 6 мес только в подгруппе больных с минимальными трофическими дефектами и отсутствием местной инфекции (комбинация WIfI 130) [11].
Применение простаноидов не влияет на частоту ампутаций (p=0,34) при увеличении срока наблюдения до одного года. Отмечена тенденция к повышению выживаемости без ампутаций (p=0,09) и заживлению трофических дефектов на стопе (p=0,08) на этом сроке наблюдения, но эти данные в проведенном исследовании не оказались статистически достоверными. Не получено значимого отличия между подгруппами по комбинациям WIfI по всем конечным точкам при проведении базисной сосудистой терапии и дополнительном использовании простаноидов. Наши данные согласуются с результатами недавно опубликованного исследования Vietto V. и соавт. (метаанализ 33 рандомизированных клинических исследований 4477 пациентов с КИНК) [13].
Исследование имеет определенные ограничения. Размер выборки и количество событий в группах были небольшими, поэтому дополнительно применили критерий Фишера. Представленная работа является многоцентровым ретроспективным исследованием.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.