Введение

Вывих коленного сустава является серьезным и потенциально опасным состоянием, угрожающим потерей конечности. Частота этой патологии в общей популяции составляет 0,02—0,2% [1—4]. Тромбоз подколенной артерии (ПКА) вследствие вывиха коленного сустава диагностируется в половине всех наблюдений и может сопровождаться необратимыми последствиями через 6—8 ч ишемии конечности [4, 5]. Доля ампутации в этом интервале времени достигает 30%. За каждый дополнительный час данный показатель увеличивается на 12% [1, 3, 4, 6].

Распространенным методом диагностики повреждения ПКА является цветное дуплексное сканирование (ЦДС), а «золотым стандартом» — ангиография (АГ) [5, 6]. Однако обе процедуры требуют дополнительного времени, которое является важным фактором спасения конечности. По мнению ряда авторов, для выбора хирургической тактики лечения достаточно физикального осмотра с выявлением таких признаков, как пульсирующая гематома, отсутствие пульсации дистальных артерий [1, 2, 4]. Однако даже при пальпации пульса на большеберцовых артериях необходимо диагностировать возможное повреждение ПКА вследствие вероятных перфузионных аномалий. В таких условиях актуально измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). При значениях ЛПИ ниже 0,9 требуется дополнительное инструментальное обследование (ЦДС, АГ) с целью диагностики возможного повреждения ПКА [1, 4, 5].

В доступной литературе описаны лишь единичные случаи данной патологии в состоянии острой ишемии IIБ—III ст., когда изменения переходят в необратимую стадию [7]. Рандомизированных исследований и унифицированных рекомендаций для выработки единой тактики лечения данной когорты больных вследствие травматического характера и редкости поражения не существует. Как правило, в случае необратимых ишемических изменений пациенту рекомендуется ампутация конечности.

Цель настоящего клинического примера — демонстрация случая реваскуляризации нижней конечности спустя 14 сут после формирования заднего вывиха коленного сустава с тромбозом ПКА и развитием острой ишемии конечности III ст.

Клинический пример

Пациентка — женщина в возрасте 57 лет. Из анамнеза известно, что 14 дней назад, находясь на отдыхе в другом городе, больная перенесла задний вывих левого коленного сустава. Тогда же впервые появились жалобы на онемение и боли в голени и стопе слева. Обратилась в травматологический пункт, где ей была наложена гипсовая лонгета. В течение 2 нед боли усилились, прогрессировал отек левой нижней конечности.

Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. Костно-мышечная система развита правильно, движения сохранены в полном объеме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими дыхание жесткое по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 140/85 мм рт.ст. ЧСС — 94 в мин. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Дизурии нет.

Локальный статус: кожный покров левой нижней конечности бледно-розовый, холодный. Движения и чувствительность ограниченны слева. Пальпация мышц голеней безболезненная. Пульсация артерий на обеих верхних конечностях определяется на всех уровнях, на правой нижней конечности на всех уровнях, на левой нижней конечности только в проекции общей бедренной артерии, ниже не определяется. Отек левой голени и стопы. Формирующийся некроз 1 пальца и пяточной области левой стопы. Активные движения в конечности отсутствуют, пассивные движения ограниченны.

По данным ЦДС артерий нижних конечностей (АНК) выявлен тромбоз ПКА слева, тромбоз передней большеберцовой артерии (ПББА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА). В зоне ЗББА, в области медиальной лодыжки слева, определяется слабый коллатеральный кровоток. Данные изменения были подтверждены мультиспиральной компьютерной томографией с ангиографией (МСКТ АГ) (рис. 1).

Рис. 1. КТ ангиография АНК.

1 — зона отсутствия кровотока на голени и стопе левой нижней конечности.

На основе клинических проявлений и данных ЦДС АНК был выставлен диагноз: посттравматическая окклюзия подколенной артерии слева, острая ишемия III ст. (по В.С. Савельеву).

Мультидисциплинарным консилиумом в составе сосудистого хирурга, травматолога, общего хирурга, терапевта была выбрана симультанная хирургическая стратегия лечения в объеме бедренно-заднеберцового шунтирования аутовеной слева (шунт между поверхностной бедренной артерией и ЗББА), тромбэктомии из ПББА и ЗББА, фасциотомии и иммобилизации аппаратом внешней фиксации левой нижней конечности (рис. 2).

Рис. 2. Бедренно-заднеберцовое шунтирование аутовеной слева.

1 — задняя большеберцовая вена; 2 — дистальный анастомоз между шунтом и ЗББА.

На 8-е сутки после реваскуляризации на фоне некротических изменений тканей передней группы мышц голени и аутоинтоксикации отмечены гипертермия, лейкоцитоз, возрастание скорости оседания эритроцитов, креатинина, мочевины. Ввиду риска развития признаков почечной недостаточности принято решение выполнить резекцию передней группы мышц голени слева (рис. 3).

Рис. 3. Состояние после резекции передней группы мышц левой голени.

Дальнейшее ведение раны осуществлялось при помощи аппарата вакуумной аспирации. Пациенту проводилась терапия антибиотиками (цефтриаксон 1 г 2 раза/день в/в струйно 10 дней), гепарином (5000 ЕД п/к 4 раза/день), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут, цилостазол 100 мг 2 раза/день), инфузионная и противовоспалительная терапия.

На 12-е сутки после реваскуляризации швы в области дистального и проксимального анастомозов удалены, признаков воспаления, отделяемого нет.

На 50-е сутки после реваскуляризации выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации.

На 72-е сутки после реваскуляризации отмечено полное заживление раны на передней поверхности голени, заживление трофических язв в левой пяточной области и на 1 пальце левой стопы (рис. 4).

Рис. 4. Вид левой нижней конечности при выписке.

По данным контрольной КТ-ангиографии АНК, бедренно-заднеберцовый шунт слева функционирует (рис. 5).

Рис. 5. КТ-ангиография АНК.

1 — функционирующий бедренно-заднеберцовый шунт слева.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на этап реабилитации. Активные и пассивные движения, чувствительность восстановлены, больная самостоятельно передвигалась с помощью костыля.

Обсуждение

Нужно помнить, что острая многочасовая ишемия конечности всегда сопровождается компартмент-синдромом. Вследствие формирования отека растет внутрифасциальное давление. В ситуации, когда последнее превышает 8 мм рт.ст., замедляется или прекращается клеточная перфузия [4, 8]. Как правило, этот процесс развивается задолго до потери пульса, потому что значения клеточной перфузии гораздо ниже артериального давления. Это приводит к усугублению отека и прогрессированию ишемии. Компартмент-синдром должен быть определен при наличии таких клинических проявлений, как боль, парез, отсутствие пульсации и т.д. В этих условиях необходима фасциотомия во избежание реперфузионного повреждения тканей [4, 8]. Подобная тактика была реализована и в нашем клиническом примере, что способствовало положительной динамике в регрессе ишемии.

Разбирая возможные варианты коррекции состояния в рамках нашего наблюдения, необходимо отметить, что тромбоз ПКА, обусловленный отслойкой интимы вследствие травмы, сам по себе исключал эндоваскулярные методы лечения. Дополнительным аргументом против тромболизиса была давность тромбоза и ишемии, определяющая отсутствие перспектив благоприятного финала процедуры [9, 10]. Сама по себе тактика шунтирования в приведенном примере была «шагом отчаяния». При неудачной реваскуляризации единственной альтернативой являлась неизбежная ампутация конечности. Участок коллатерального кровотока, сохранившийся в условиях длительной острой ишемии на стопе, не давал гарантий успешной реваскуляризации. Сопутствующая тромбэктомия из ПББА и ЗББА, получение ретроградного кровотока вкупе с длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапией позволили добиться уверенного эффекта от выбранной стратегии лечения.

Важным условием успешного лечения стала профилактика почечной дисфункции, подобной той, которая развивается при краш-синдроме после запуска кровотока вследствие аутоинтоксикации. В этой ситуации резекция передней группы мышц голени позволила создать благоприятный фон для стабилизации соматического статуса пациента путем иссечения некротических тканей.

Другим аспектом в лечении данной группы больных являются послеоперационные осложнения. Вторыми по частоте после ампутации следуют раневые проблемы. На фоне недостаточности гемодинамики, наличия крупного резецированного участка тканей, потребности в ежедневных перевязках перспективы заживления раны в данной когорте пациентов остаются сомнительными. В рамках представленного клинического примера для устранения рисков инфекционных осложнений и достижения полной регенерации кожных покровов применялся вакуумный аспиратор [11]. Благодаря непрерывному удалению экссудата, увеличению перфузии, снижению интерстициального отека было достигнуто ускорение клеточной пролиферации, рост грануляционной ткани. Применение аспиратора позволяло выполнять перевязки раны раз в неделю, что в комбинации с антибиотикотерапией гарантировало уверенную раневую контракцию.

Заключение

Представленная стратегия лечения продемонстрировала свою безопасность и эффективность. Комбинированная медикаментозная терапия и агрессивная хирургическая тактика позволили добиться благоприятного исхода у данной пациентки. Высокий технический уровень сложности реализованной реваскуляризации конечности с последующим нетривиальным ведением больной позволил устранить риски последующих ишемических осложнений и ампутации конечности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.