Введение

Мини-инвазивная кардиохирургия в последнее время становится все более и более популярной. Несмотря на то что наиболее распространенным доступом к сердцу остается срединная стернотомия, альтернативные доступы, в частности мини-торакотомия, используются все чаще. Первые операции по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца из правосторонней мини-торакотомии были выполнены в середине 1990-х годов [1—3]. С тех пор использование новых технологий искусственного кровообращения (ИК), специального хирургического инструментария и видеоторакоскопической ассистенции позволило выполнять операции из мини-доступа с лучшими результатами. По сравнению со срединной стернотомией правосторонняя мини-торакотомия обладает рядом преимуществ: уменьшение хирургической травмы, сохранение каркасной функции грудной клетки, уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ускоренное послеоперационное восстановление, уменьшение количества инфекционных осложнений и великолепный косметический эффект. Однако есть и ряд недостатков: большая длительность операции, ИК и ишемии миокарда (ИМ) [4—7].

Цель данного исследования — оценить непосредственные результаты коррекции различных пороков сердца через правостороннюю мини-торакотомию в нашем центре.

Материал и методы

Характеристика пациентов

В отделении хирургического лечения приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с июля 2017 г. по март 2020 г. было выполнено 41 оперативное вмешательство из правосторонней мини-торакотомии. Распределение по полу было следующим: 11 (26,8%) мужчин и 30 (73,2%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 17 до 74 лет (в среднем 49,5±13,6 года). Распределение пациентов по характеру патологии: порок митрального клапана (МК) — 27 (65,9%); дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 10 (24,4%); миксома — 2 (4,9%); порок трикуспидального клапана (ТК) — 1 (2,4%); порок МК с ДМПП — 1 (2,4%). В табл. 1 представлена предоперационная характеристика больных. Фракция выброса левого желудочка соответствовала норме и в среднем составляла 63,7±4,8% (от 55 до 75%). Большинство (56,1%) пациентов относились к III классу сердечной недостаточности по классификации NYHA. У 28 пациентов с пороками МК этиологические факторы были следующими: соединительнотканная дисплазия — 18 (64,3%) случаев; хроническая ревматическая болезнь сердца — 6 (21,4%); вторичный инфекционный эндокардит в стадии ремиссии — 4 (14,3%). Этиологическим фактором порока ТК был вторичный инфекционный эндокардит в стадии ремиссии у пациентки с соединительнотканной дисплазией. Пациенты относились к категории низкого хирургического риска по шкале Euroscore II — от 0,5 до 2,75% (в среднем 1,04±0,5%).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в предоперационном периоде

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ФП — фибрилляция предсердий; КДР — конечный диастолический размер; ЛЖ — левый желудочек; КСР — конечный систолический размер; ЛП — левое предсердие.

Статистические методы

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (IBM Corporation). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD).

Особенности операционного пособия

Вводная анестезия по стандартному протоколу, билатеральная искусственная вентиляция легких. Положение пациента на спине с небольшим валиком под правую половину грудной клетки. Угол тела по отношению к операционному столу составлял около 20—30°. Использовали дермальные электроды для наружной дефибрилляции. Перед обработкой операционного поля наносили разметку: выделяли место разреза на груди и в паху, яремную вырезку и мечевидный отросток (рис. 1).

Рис. 1. Расположение хирургической бригады.

Разрез кожи длиной 5—6 см осуществляли под правой молочной железой. Затем смещали мягкие ткани и выполняли торакотомию в IV межреберье после предварительного выдоха пациента. Одновременно с этим осуществляли доступ к бедренным сосудам на правом бедре. После перикардиотомии и фиксации перикарда держалками в рану помещали мягкий силиконовый ретрактор Soft Tissue, а поверх него — жесткий ранорасширитель. Обходили нижнюю и верхнюю полые вены и брали их в турникеты. Для удобства визуализации можно использовать гибкую торакоскопическую 5-миллиметровую оптику. Визуализацию оптикой осуществляли через основной разрез. Подключение аппарата ИК выполняли по схеме «бедренная артерия — бедренная вена». Положение венозной канюли контролировали с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхо-КГ). Через дополнительный 1 см разрез в V—VI межреберье по средней подмышечной линии вводили аортальный зажим Читвуда. После пережатия аорты осуществляли кардиоплегию в корень аорты через кардиоплегическую канюлю. При клапанной коррекции использовали кардиоплегический раствор Кустодиол, в остальных случаях применяли кровяную кардиоплегию. В случаях кровяной кардиоплегии перфузию осуществляли в нормотермическом режиме, при использовании раствора Кустодиол — гипотермия до 32°C. При коррекции пороков МК проводили левую атриотомию параллельно межпредсердной борозде, в остальных случаях — правую атриотомию параллельно межпредсердной борозде. Стенку предсердия брали на держалки. В полость предсердия помещали ретрактор. Дренаж предсердия осуществляли через атриотомный разрез. Затем выполняли основной этап операции (рис. 2).

Рис. 2. Вид операционной раны.

Все узлы формировали экстракорпорально и затягивали с помощью пушера. Кардиоплегическую иглу удаляли на ИК с тщательным контролем гемостаза. Всем пациентам осуществляли фиксацию миокардиальных электродов к миокарду правого желудочка и перикарду. Перикард ушивали отдельными узловыми швами. Дренирование плевральной полости осуществляли через апертуру для аортального зажима.

Результаты

Спектр выполненных операций представлен в табл. 2. Длительность операции в среднем составила 265±73 (от 165 до 578) мин, длительность ИК — 121±42 (от 55 до 246) мин, длительность ИМ — 89±32 (от 33 до 169) мин.

Таблица 2. Спектр выполненных операций

Примечание. КПК — ксеноперикард; ЛП — левое предсердие.

Длительность коррекции порока МК, ИК и ИМ в зависимости от очередности операции представлена на рис. 3.

Рис. 3. Длительность коррекции МК, ИК и ИМ в зависимости от очередности операции.

Объем кровопотери в среднем составил 592±206 (от 300 до 1300) мл. Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка в раннем послеоперационном периоде потребовалась в 6 (14,6%) случаях. Реанимационный койко-день составил в среднем 1,1±0,4 (от 1 до 3 дней).

В 2 (4,9%) случаях была выполнена конверсия доступа. Первый случай конверсии — пациентка 36 лет с пороком МК на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии. При интраоперационной ревизии МК створки неравномерно утолщены, миксоматозно изменены, подклапанный аппарат удлинен. Выполнили аннулопластику МК опорным кольцом Carpentier—Edwards 32 мм. При гидравлической пробе клапан был состоятельным, однако после ИК по данным ЧПЭхоКГ была выявлена значимая митральная недостаточность за счет отрыва хорд в зоне А2. Произвели конверсию доступа в срединную стернотомию и выполнили протезирование МК механическим протезом Carbomedics Optiform 27 мм. Длительность операции составила 578 мин, время ИК — 210±74 мин, время ИМ — 149±57 мин. Послеоперационный период осложнился правосторонней пневмонией. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. Это была вторая по счету операция из мини-торакотомии.

Второй случай конверсии — пациент 61 года с пороком МК. Из особенностей следует отметить воронкообразную деформацию грудной клетки. Было принято решение начать операцию через правостороннюю мини-торакотомию с возможным расширением доступа до полной торакотомии. После выполнения мини-торакотомии визуализация предсердия была неудовлетворительной. Произвели расширение доступа до полной торакотомии и выполнили протезирование МК механическим протезом Carbomedics Optiform 29 мм. Длительность операции составила 407 мин, время ИК — 246 мин, время ИМ — 169 мин. Послеоперационный период осложнился правосторонней пневмонией и гидротораксом, потребовавшим пункции плевральной полости. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции. Данная операция из мини-торакотомии была 9-й по счету. Характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 3. Различные осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 12 (29,3%) пациентов. Летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день составил в среднем 6,5±2,1 (от 3 до 15 дней).

Таблица 3. Характеристика послеоперационных осложнений

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий.

Послеоперационный рубец через 1 мес после операции представлен на рис. 4.

Рис. 4. Послеоперационный рубец через 1 мес после операции.

Обсуждение

С 1996 г. появились исследования о различных способах коррекции клапанной патологии сердца через альтернативные срединной стернотомии доступы [1]. J. Navia и D. Cosgrove [8] предлагали правый парастернальный доступ, однако для его осуществления требовалась резекция хрящей III—IV ребер и лигирование правой внутренней грудной артерии. D. Loulmet и соавт. [9] тогда же предлагали мини-стернотомный доступ, при этом правую внутреннюю грудную артерию также лигировали. Мы используем доступ, предложенный Carpentier, а именно правостороннюю переднюю мини-торакотомию в IV межреберье. По сравнению с парастернальным и мини-стернотомным доступами в этом случае не требуется резекция хрящей или ребер, при этом лучше сохраняется каркасная функция грудной клетки, не требуется лигирование правой внутренней грудной артерии. Еще одно из достоинств — возможность быстрой конверсии в торакотомию. Несмотря на сравнительно небольшой разрез в 6—7 см, экспозиция митрального, трикуспидального клапанов и межпредсердной перегородки удовлетворительная, при этом отсутствует излишнее растяжение ребер и тканей грудной клетки, что приводит к уменьшению послеоперационной боли и улучшению качества жизни [10].

Показания к клапанным и структурным коррекциям через правостороннюю мини-торакотомию в нашем исследовании были теми же, что и при традиционном доступе через срединную стернотомию. По данным разных авторов, противопоказаниями к операциям через правостороннюю мини-торакотомию являются атеросклероз периферических артерий с поражением бедренных и подвздошных артерий, предшествующее облучение грудной клетки, спаечный процесс в правой плевральной полости, кальциноз фиброзного кольца МК, тяжелый сколиоз и изменения костной конфигурации грудной клетки [11, 12]. В нашем исследовании были пациенты со сколиозом, что приводило к ухудшению экспозиции, утяжелению и удлинению операции. Также был больной с воронкообразной деформацией грудной клетки, и в этом случае экспозиция была настолько неудовлетворительной, что потребовалось расширение доступа до торакотомии. Таким образом, выраженные деформации скелета грудной клетки требуют тщательного предоперационного анализа и являются возможной причиной отказа от данного доступа.

Эндоваскулярное лечение ДМПП с помощью окклюдеров является методом выбора в настоящее время. Однако в случаях технической невозможности эндоваскулярной процедуры операции из мини-торакотомии являются приемлемой альтернативой [13]. В нашем исследовании во всех случаях ДМПП отсутствовал один из краев дефекта, а применение окклюдера было сопряжено с известными техническими трудностями. Однако вмешательство из мини-торакотомии являлось эффективным методом лечения даже при сочетании ДМПП с частичным аномальным дренажем легочных вен.

Удаление миксом сердца из правосторонней мини-торакотомии во многом лимитируется их размером и локализацией. По данным H. Lee и соавт. [14], время ИК и ИМ было меньше в группе стернотомии, а послеоперационная кровопотеря и количество аритмий — в группе мини-торакотомии. По продолжительности госпитализации и летальности различий не было. В нашем исследовании было 2 случая миксомы ЛП, осложнений не было. Требуются дальнейшие наблюдения, однако первые случаи позволяют считать мини-торакотомию возможной альтернативой стернотомии.

Многие авторы описывают кривую обучения операциям из мини-торакотомии. Количество вмешательств, необходимое для овладения методикой, разнится и, по-видимому, зависит от индивидуальных особенностей хирурга. Рекомендуется начинать освоение методики с пациентов с показаниями к протезированию МК, так как это технически легче, нежели пластическая коррекция [15, 16]. По нашим данным, длительность операции имеет тенденцию к снижению с накоплением опыта. Требуются дальнейшие наблюдения для оценки длительности кривой обучения.

Заключение

Доступ к сердцу через правостороннюю мини-торакотомию безопасен, эффективен, способствует сохранению каркасной функции грудной клетки, ускоренному послеоперационному восстановлению, обладает отличным косметическим эффектом и является возможной альтернативой срединной стернотомии. Выраженные костные деформации грудной клетки требуют тщательного предоперационного планирования и являются относительным противопоказанием к правосторонней мини-торакотомии. В случаях неудовлетворительной визуализации возможно расширение доступа до полной торакотомии. По мере накопления опыта выполнения данных вмешательств их длительность снижается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.