Список сокращений
АД — артериальное давление
АК — аортальный клапан
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии
иАД — инвазивное артериальное давление
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИМ — инфаркт миокарда
ИУО — индекс ударного объема
ИЭ — инфекционный эндокардит
КДДЛЖ — конечно-диастолическое давление в левом желудочке
ЛП — левое предсердие
ЛЖ — левый желудочек
МК — митральный клапан
ОКС — острый коронарный синдром
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ПЖ — правый желудочек
ПМК — пролапс митрального клапана
ПП — правое предсердие
ПЭКС — постоянный электрокардиостимулятор
СВТ — суправентрикулярные тахиаритмии
СИ — сердечный индекс
ССС — сердечно-сосудистая система
ТК — трикуспидальный клапан
ФП — фибрилляция предсердий
ЦВД — центральное венозное давление
ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
TAVI — Transcatheter aortic valve implantation, транскатетерная имплантация аортального клапрана
4. Интраоперационный период
4.1. Выбор метода анестезии
Рекомендация 51. У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца рекомендуется общая анестезия как в варианте тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода [70] (УДД — 1, УУР — А).
Комментарий. Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.
Рекомендация 52. У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца, имеющих риск развития кардиальных осложнений, рекомендуется рассмотреть вопрос о применении нейроаксиальных блокад при условии отсутствия противопоказаний для интраоперационного использования [71] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных метаанализах [71, 72].
Рекомендация 53. У пациентов с умеренными и тяжелыми стенозами аортального или митрального клапанов не рекомендуется использовать эпидуральную и спинальную анестезии при некардиохирургических вмешательствах [52, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Учитывая изменения гемодинамики, характерные для эпидуральной и спинальной анестезии, надо избегать применения этих методик при клапанных пороках с фиксированным сердечным выбросом. Действительно, при митральном и аортальном стенозах ударный объем ограничен диаметром поврежденных клапанов и слабо увеличивается при объемной нагрузке или назначении инотропной терапии. В подобных условиях вазоплегия, характерная для эпидуральной и спинальной анестезии, может привести к развитию тяжелой, плохо поддающейся коррекции артериальной гипотензии. В то же время при недостаточности трикуспидального, митрального или аортального клапанов использование методик нейроаксиальной анестезии допускается. У больных с фиксированным сердечным выбросом в качестве альтернативы центральным блокадам могут быть использованы блокады периферических нервов и нервных сплетений посредством продленных инфузией местных анестетиков во время и после оперативного вмешательства.
Рекомендация 54. У пациентов с аортальным и митральным стенозом, митральной и трикуспидальной недостаточностью во время индукции общей анестезии не рекомендуется использовать тиопентал натрия для индукции [2, 15, 16, 73, 74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Кетамин нежелателен как препарат, вызывающий тахикардию. Приемлемой схемой индукции может быть медленное введение пропофола в дозе 0,8—1,5 мг/кг с предварительным использованием фентанила в дозе 3—5 мкг/кг.
Поддержание анестезии внутривенными и ингаляционными препаратами особенностей не имеет. У пациентов с недостаточностью аортального и/или митрального клапанов возможно проведение спинальной или эпидуральной анестезии. В этих случаях пристальное внимание должно уделяться инфузионной нагрузке, которая не должна приводить к гиперволемии и росту давления в левом предсердии.
Индукция общей анестезии должна быть продолжительной и щадящей для гемодинамики. Для поддержания анестезии важно использовать минимально необходимые дозы общих анестетиков за счет увеличения дозировки фентанила. При относительной недостаточности трехстворчатого клапана на фоне тяжелой легочной артериальной гипертензии оправданна установка катетер Swan-Ganz. Контроль ДЛА и ЛСС позволит своевременно начать терапию легочной гипертензии и оценить ее эффективность.
4.2. Интраоперационный мониторинг
Высокая вероятность развития выраженных интраоперационных нарушений гемодинамики и аритмий делает актуальным применение у пациентов с сопутствующими поражениями клапанного аппарата расширенного мониторинга. Дополнительные методы наблюдения должны представлять информацию о производительности сердца, своевременно оповещать об объемной перегрузке желудочков и малого круга кровообращения, позволять судить о гемодинамической значимости развившихся аритмий. С этой точки зрения до анестезии необходимо рассмотреть целесообразность использования инвазивного мониторинга артериального давления, катетеризации центральной вены и измерения ЦВД, катетеризации легочной артерии, интраоперационного применения трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).
Рекомендация 55. У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга ЦВД [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. ЦВД позволяет судить о преднагрузке правого желудочка сердца и с определенными допущениями о преднагрузке левого желудочка. Наличие катетера в центральной вене дает возможность определить ключевой показатель адекватности доставки и потребления кислорода — насыщение кислородом гемоглобина крови центральной вены (ScvO2). Этот доступ необходим для обеспечения безопасного применения инотропных, вазоактивных и антиаритмических препаратов, инфузии электролитов.
Рекомендация 56. У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений при соответствующем техническом обеспечении рекомендовано применение инвазивного мониторинга артериального давления [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Инвазивное измерение АД (иАД) позволяет распознать артериальную гипотензию непосредственно в момент начала ее развития и, таким образом, ускорить коррекцию. При нарушениях ритма сердца иАД дает возможность быстрого определения гемодинамической значимости аритмий и своевременного принятия решения о рациональных методах их лечения. Форма кривой иАД позволяет анестезиологу получить дополнительные сведения о контрактильности миокарда, истинном значении среднего АД, гемодинамической значимости порока (при аортальной недостаточности). Наконец, постоянный доступ к артериальному руслу значительно упрощает своевременный забор проб для анализа газового состава крови.
Рекомендация 57. У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений при соответствующем техническом обеспечении и наличии опыта у персонала рекомендуется катетеризация легочной артерии с использованием катетера Swan-Ganz [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Катетер Swan-Ganz позволяет оценить преднагрузку правого (ЦВД) и левого (ДЗЛА) желудочков, что повышает эффективность целенаправленного управления гемодинамикой. Только катетер Swan-Ganz дает возможность интраоперационного мониторинга давления в легочной артерии и оценки легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Методика препульмональной термодилюции, реализованная в катетере Swan-Ganz, позволяет во время операции мониторировать производительность сердца. С другой стороны, необходимо учитывать, что относительно безопасное и эффективное использование катетера Swan-Ganz требует достаточного опыта его применения и интерпретации полученных данных, что ограничивает его применение преимущественно кардиохирургическими центрами. К абсолютным противопоказаниям для катетеризации легочной артерии относятся: наличие механических протезов трикуспидального или пульмонального клапанов, инфекционный эндокардит, наличие патологических образований в правых камерах сердца [75].
Рекомендация 58. У пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики при соответствующем техническом обеспечении и наличии подготовленного персонала в периоперационном периоде некардиохирургических вмешательств рекомендуется выполнение ЧПЭхоКГ [2, 76] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. ЧПЭхоКГ дает возможность быстрой высокочувствительной и специфичной оценки главных детерминант, определяющих производительность сердца, — преднагрузки и сократимости. Благодаря этому повышается точность диагностики и сокращается время принятия правильного решения о тактике коррекции нарушений гемодинамики. Кроме того, имеется возможность контроля эффективности проводимого лечения.
Рекомендация 59. У пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики при соответствующем техническом обеспечении и наличии подготовленного персонала в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг [2, 76] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. При некардиохирургических вмешательствах у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата сердца ЧПЭхоКГ позволяет провести не только оценку основных параметров внутрисердечной гемодинамики (сократительной способности и производительности миокарда, адекватности волемической нагрузки), но и динамическое наблюдение за степенью тяжести нарушений клапанов сердца, которая может изменяться в ходе операции. Кроме того, ЧПЭхоКГ дает возможность оценить влияние проводимой терапии на состояние внутрисердечной и системной гемодинамики, например изменение степени диастолического наполнения левого желудочка при снижении ЧСС у пациентов с митральным стенозом или аортальной регургитацией.
Рекомендация 60. У пациентов с признаками повреждения клапанного аппарата, сопровождающимися выраженными нарушениями гемодинамики, при соответствующем техническом обеспечении и наличии подготовленного персонала во время некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг [2, 76] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Интраоперационные нарушения функционирования клапанного аппарата сердца могут быть связаны с развитием ишемии миокарда (появление митральной регургитации). Кроме того, возможно интраоперационное утяжеление выраженности недостаточности клапанов (митрального или трикуспидального) при перегрузке сердца объемом. Указанные преходящие нарушения могут приводить к серьезным сдвигам в гемодинамике и газообмене.
При наличии в стационаре соответствующего оборудования и подготовленного персонала трансторакальное ЭхоКГ-исследование может представить информацию о сократительной способности миокарда, его преднагрузке, систолическом давлении в легочной артерии, степени повреждения клапанного аппарата в ситуациях с тяжелыми, труднообъяснимыми нарушениями гемодинамики.
4.3. Интраоперационная интенсивная терапия
В интраоперационном периоде у пациентов с пороками клапанного аппарата сердца возможны два основных сценария декомпенсации гемодинамики.
Первый — снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса.
Второй — прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующим развитием кардиогенного отека легких.
4.3.1. Терапия синдрома малого сердечного выброса
Показаниями для терапии синдрома малого сердечного выброса являются:
1. Снижение АДср. менее 65 мм рт.ст., не связанное с развитием вазоплегии.
2. Потребность в стабилизации АДср. на должных цифрах с использованием инотропных препаратов.
3. Снижение производительности сердца, сопровождающееся нарушениями тканевой перфузии, что подтверждается падением ScvO2 менее 65% (при отсутствии анемии и артериальной гипоксемии) и ростом содержания лактата выше 2 ммоль/л или снижением почасового темпа диуреза.
При возможности измерения показателей центральной гемодинамики (катетер Swan-Ganz, система PiCCO, ЧПЭхоКГ или трансторакальная ЭхоКГ) о развитии синдрома малого сердечного выброса может свидетельствовать снижение сердечного индекса (СИ) менее 2,5 л/мин/м2 и индекса ударного объема (ИУО) менее 36 мл/м2. Однако у пациентов с пороками клапанов сердца исходные значения СИ и ИУО чаще меньше указанных величин, о чем можно судить по данным предоперационной ЭхоКГ. В этих ситуациях терапию синдрома малого сердечного выброса следует начинать при дальнейшем интраоперационном снижении СИ и ИУО на фоне признаков нарушения тканевой перфузии (снижение ScvO2, повышение уровня лактата).
Рекомендация 61. У пациентов с патологией клапанного аппарата сердца для инотропной поддержки в условиях нормоволемии рекомендуется добутамин в дозе 2,5—20 мкг/кг/мин или эпинефрин в дозе 0,03—0,4 мкг/кг/мин [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Первым этапом терапии синдрома малого сердечного выброса должно быть обеспечение адекватной преднагрузки левого желудочка. Решение этой задачи в особой мере затруднено именно у пациентов с пороками клапанов сердца, поскольку для них характерны повышенные дооперационные значения ДЗЛА (часто более 15 мм рт.ст.), а ЦВД не отражает преднагрузку левого желудочка. Если у пациента до операции не было признаков выраженной гиперволемии малого круга и отека легких, во время вмешательства можно ориентироваться на исходные показатели преднагрузки. Кроме того, об адекватности этой детерминанты производительности сердца будут свидетельствовать так называемые динамические показатели преднагрузки (тест с пассивным подъемом ног, изменение показателей гемодинамики в ответ на рост внутригрудного давления при искусственном вдохе и т.д.).
В случае уверенности в достижении адекватной преднагрузки и сохранении при этом сниженного СИ с признаками нарушения периферической перфузии назначают инотропную и/или вазопрессорную терапию. Ее эффективность будет во многом определяться видом порока сердца. Необходимо помнить, что при состояниях с фиксированным сердечным выбросом — аортальном стенозе и особенно митральном стенозе возможности инотропной терапии значительно ограниченны.
Рекомендация 62. У пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, сопровождающейся фиксированным сердечным выбросом и/или наличием сопутствующей ИБС, в случаях рефрактерной артериальной гипотензии в качестве препарата первой линии рекомендуется норэпинефрин в дозе 0,03—0,5 мкг/кг/мин [74] (УДД — 5, УУР — С).
4.3.2. Терапия кардиогенного отека легких
У пациентов с пороками клапанов сердца причиной кардиогенного отека легких является повышение давления в левом предсердии (ЛП) и ЛЖ с развитием выраженной венозной легочной гипертензии. Подобный механизм характерен для митрального стеноза, митральной недостаточности, стеноза аортального клапана и недостаточности аортального клапана. Дополнительными предрасполагающими факторами, возникающими в периоперационном периоде, могут быть подъем АД со значимым увеличением постнагрузки левого желудочка, волемическая перегрузка с повышением ДЛП, а также присоединение некардиогенного фенотипа отека легких — гипопротеинемия при кровопотере, способствующая снижению коллоидно-осмотического давления на фоне повышения гидростатического компонента. О значении давления в ЛП и ЛЖ можно судить по величине ДЗЛА, которое в большинстве случаев соответствует КДД ЛЖ и ряду эхокардиографических показателей (форма и размер левого предсердия, трансмитральный кровоток, допплерографические характеристики потока в легочных венах) [77].
Основные направления интенсивной терапии в таких клинических ситуациях включают нормализацию газообмена и использование параметров ИВЛ, снижающих объемную перегрузку малого круга, применение венозных и артериальных вазодилататоров, использование диуретиков, назначение инотропных препаратов.
Коррекция гипоксемии может потребовать увеличения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Дополнительной мерой должно быть назначение положительного давления конца выдоха (ПДКВ), что позволяет не только улучшить газообмен, но и снизить кровоток в малом круге кровообращения.
Рекомендация 63. При развитии кардиогенного отека легких на фоне самостоятельного дыхания пациента для коррекции нарушений газообмена рекомендуется начать неинвазивную вентиляцию легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или двухфазного положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) [78] (УДД — 2, УУР — В).
Комментарий. Назначение неинвазивной вентиляции при кардиогенном отеке легких позволяет нормализовать газообмен и предупредить необходимость интубации трахеи.
При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло. С этой целью могут быть назначены нитроглицерин или изосорбида динитрат в дозе 0,3—1,5 мкг/кг/мин. Возможно болюсное введение изосорбида динитрата в дозе 250 мкг под контролем АД.
Рекомендация 64. У пациентов с легочной гипертензией, ассоциированной с патологическими состояниями левых камер сердца, не рекомендуется применение препаратов для лечения артериальной легочной гипертензии [79] (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. У пациентов с пороками клапанов сердца вазодилататоры малого круга увеличивают легочный кровоток и повышают ДЛП, что приводит к усугублению кардиогенного отека легких.
Рекомендация 65. У пациентов с кардиогенным отеком легких на фоне нормального или сниженного АД и сниженной производительности сердца рекомендуется назначение добутамина [74] (УДД — 5, УУР — С).
4.3.3. Особенности анестезиологического обеспечения некардиохирургических вмешательств у пациентов с аортальным стенозом
Рекомендация 66. У пациентов с аортальным стенозом на всех этапах анестезии рекомендуется избегать тахикардии [2, 15, 16, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Поддержание правильного сердечного ритма (синусовая нормосистолия) и предупреждение снижения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) являются важнейшими задачами (табл. 10). Следует поддерживать частоту сердечных сокращений в пределах 60—90 уд/мин.
Таблица 10. Ориентиры управления гемодинамикой при анестезии у пациентов с аортальным стенозом [11]
| Преднагрузка | ЧСС | Сократимость | Системное сосудистое сопротивление | Легочное сосудистое сопротивление |
| ↑ | ↓ Синусовый ритм | Поддерживать | ↑ | Поддерживать |
Рекомендация 67. У пациентов с аортальным стенозом на всех этапах анестезии рекомендуется избегать вазодилатации и артериальной гипотензии [2, 15, 16, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Снижение ОПСС за счет вазодилатации весьма опасно для состояния системной перфузии. Даже короткие эпизоды могут привести к снижению коронарной перфузии и развитию ишемии миокарда.
Рекомендация 68. У пациентов с аортальным стенозом рекомендуется до начала индукции установить электроды для внешней кардиоверсии для лечения возможных аритмий [16] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 69. У пациентов с аортальным стенозом из премедикации рекомендуется исключить м-холинолитики и любые другие препараты, увеличивающие ЧСС [2, 15, 16, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 70. У пациентов с аортальным стенозом при индукции анестезии не рекомендуется применять кетамин и рокурония бромид [2, 15, 16, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Кетамин и векурония бромид могут вызывать тахикардию, что для этой категории пациентов очень опасно. Рокурония бромид увеличивает ЧСС в среднем на 9%, поэтому его введение нежелательно тем пациентам, у которых даже такое увеличение частоты пульса является критичным.
Рекомендация 71. У пациентов с аортальным стенозом для индукции анестезии рекомендуется использовать фентанил, мидазолам или пропофол, для миоплегии — цисатракуриум [2, 15, 16, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Для предупреждения вазоплегии ингаляционные анестетики следует использовать в концентрации не более 0,7 МАК, подбирая минимально достаточную концентрацию для достижения BIS менее 60. Независимо от метода анестезии, следует предупреждать снижение артериального давления, что должно быть сразу замечено и устранено инфузией селективных α1-адреномиметиков, которые не влияют на ЧСС. Готовность препарата для введения должна быть обеспечена в течение всей анестезии.
При поддержании анестезии надо применять минимальные необходимые дозы внутривенных и/или ингаляционных анестетиков, избегая чрезмерного углубления анестезии с сопутствующей вазоплегией и отрицательным инотропным эффектом. Очень важно поддержать достаточный ударный объем сердца, в том числе за счет адекватной преднагрузки. Поддержание сердечного выброса и нормальных величин ОЦК позволит обеспечить адекватную перфузию тканей.
4.3.4. Особенности анестезиологического обеспечения некардиохирургических вмешательств у пациента с аортальной недостаточностью
Рекомендация 72. У пациентов с аортальной недостаточностью для премедикации рекомендуется использовать м-холинолитики и седативные препараты в обычных дозах [14, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 73. У пациентов с аортальной недостаточностью во время анестезии рекомендуется избегать брадикардии и вазоконстрикции [14, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Рекомендуемая тактика анестезии — «Fast, full and forward». Это означает необходимость поддерживать достаточно высокую ЧСС (fast) и сохранять наполнение камер сердца (full), обеспечивая достаточную преднагрузку для поддержания приемлемого сердечного выброса (forward). Принципиально важным является предупреждение повышения ОПСС, так как рост постнагрузки увеличивает регургитацию. Гемодинамические ориентиры, соответствующие этой концепции представлены в табл. 11.
Таблица 11. Ориентиры управления гемодинамикой при анестезии у пациентов с аортальной недостаточностью [11]
| Преднагрузка | ЧСС | Сократимость | Системное сосудистое сопротивление | Легочное сосудистое сопротивление |
| ↑ | ↑ | Поддержание | ↓ | Поддержание |
Бензодиазепины следует применять с осторожностью, так как в комбинации с ингаляционными анестетиками они могут вызывать брадикардию. Кетамин как препарат, вызывающий повышение ОПСС и постнагрузки на миокард, использовать не рекомендуется. Из миорелаксантов оптимальным является введение рокурония бромида или векурония бромида. Деполяризующие миорелаксанты применять не следует, но если такая необходимость возникает, то надо быть готовым к введению атропина сульфата. При необходимости инотропной поддержки гемодинамики лучше применять инфузию добутамина.
Рекомендация 74. У пациентов с аортальной недостаточностью во время анестезии рекомендуется поддерживать умеренную тахикардию с целевым значением частоты сердечных сокращений 90 мин-1 [14, 73] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. При умеренной тахикардии укорочение диастолы снижает объем аортальной регургитации, что способствует улучшению перфузии тканей. В то же время связанное с тахикардией повышение диастолического давления предупреждает развитие ишемии миокарда. Следует поддерживать компенсаторное повышение преднагрузки и избегать избыточной медикаментозной депрессии миокарда.
4.3.5. Особенности анестезиологического обеспечения некардиохирургических вмешательств у пациентов с митральным стенозом
При митральном стенозе состояние гемодинамики, в том числе и во время операции, определяется двумя механизмами — легочной венозной гипертензией, связанной с увеличением ДЛП, и фиксированным выбросом левого желудочка, обусловленным ограничением тока крови через стенозированный клапан. Ориентиры управления гемодинамикой при подобном комплексном нарушении представлены в табл. 12.
Таблица 12. Ориентиры управления гемодинамикой при анестезии у пациентов с митральным стенозом
| Преднагрузка | ЧСС | Сократимость | Системное сосудистое сопротивление | Легочное сосудистое сопротивление |
| +/– — гиперволемия повышает риск отека легких — гиповолемия значимо снижает наполнение ЛЖ | ↓ | Поддержание — повышение сократимости не приводит к значимому увеличению сердечного выброса | Поддержание — в случаях снижения АД повышение ОПСС — наиболее эффективный способ коррекции гипотонии | +/– — применение вазодилататоров малого круга увеличивает ДЛП и повышает риск отека легких |
Рекомендация 75. У пациентов с митральным стенозом рекомендуется быстро корригировать тахикардию β-адреноблокатором с коротким периодом полувыведения [10, 14] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Состояние фиксированного сердечного выброса диктует необходимость настойчивого предупреждения тахикардии, при которой сокращается фаза диастолического наполнения и снижается ударный объем левого желудочка. С целью контроля ЧСС рационально использовать β-адреноблокаторы с коротким периодом полувыведения (эсмолол). Выброс левого желудочка в данных клинических условиях определяется его ограниченным наполнением, но не сниженной сократительной способностью, поэтому при развитии артериальной гипотензии нет смысла в использовании инотропных препаратов, а поддерживать перфузионное давление необходимо осторожной инфузионной терапией и назначением вазопрессоров.
Рекомендация 76. У пациентов с митральным стенозом не рекомендуется применение м-холинолитиков на этапе премедикации [10, 14] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 77. У пациентов с митральным стенозом седативные препараты рекомендуется применять в минимальных дозах, не вызывающих артериальной гипотензии [10, 14] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. При наличии у пациента клинических признаков сердечной недостаточности премедикация с применением седативных препаратов перед подачей в операционную проводится в преднаркозной палате или в палате интенсивной терапии в условиях гемодинамического мониторинга и ингаляции кислорода.
Рекомендация 78. У пациентов с митральным стенозом перед индукцией общей анестезии рекомендуется установить электроды для внешней кардиоверсии из-за высокого риска развития угрожающих жизни аритмий во время операции [16] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 79. У пациентов с митральным стенозом во время анестезии рекомендуется избегать гиперволемии и гиповолемии [16] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Достаточно сложной задачей является выбор оптимального уровня преднагрузки, поскольку гиперволемия значимо повышает риск развития отека легких и должна активно предупреждаться. С другой стороны, чрезмерная гиповолемия приводит к снижению ДЛП и, соответственно, к уменьшению градиента давления наполнения левого желудочка через стенозированный митральный клапан, что может способствовать дальнейшему падению сердечного выброса. Трудности управления преднагрузкой связаны и со сложностью ее оценки. ЦВД при тяжелом митральном стенозе ни в коей мере не отражает давление наполнения левого желудочка. Вариантом решения этой задачи может быть мониторирование ДЗЛА и использование его исходного значения в качестве ориентира при определении тактики инфузионной терапии в интра- и послеоперационном периоде.
Поскольку у пациентов с митральным стенозом важнейшим гемодинамическим показателем является давление в левом предсердии, интраоперационное измерение его аналога — ДЗЛА показано чаще, чем при других пороках сердца. Кроме того, катетер Swan-Ganz позволяет контролировать ДЛА и производительность сердца, что крайне важно в условиях характерного для митрального стеноза состояния фиксированного сердечного выброса [74].
4.3.6. Особенности анестезиологического обеспечения некардиохирургических вмешательств у пациентов с митральной недостаточностью
Интраоперационные изменения гемодинамики и клинического течение анестезии у пациентов с митральной недостаточностью определяются легочной венозной гипертензией и опасностью развития отека легких. У большинства пациентов систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Даже с учетом уменьшенного эффективного ударного объема проблема интраоперационного снижения сердечного выброса не стоит так остро, как при других пороках сердца.
Рекомендация 80. У пациентов с митральной недостаточностью во время анестезии рекомендуется избегать резкого повышения артериального давления, давления в легочной артерии и развития брадикардии [11] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Необходимо избегать резкого повышения артериального давления за счет роста постнагрузки, поскольку это приводит к увеличению КДДЛЖ, КДОЛЖ и фракции регургитации. Необходимо избегать повышения давления в легочной артерии. ЧСС должна сохраниться в «нормальном повышенном» диапазоне (80—100 уд/мин) (табл. 13). Пациенты плохо переносят брадикардию (больше объем заполнения левого желудочка — больше фракция регургитации).
Таблица 13. Ориентиры управления гемодинамикой при анестезии у пациентов с митральной недостаточностью
| Преднагрузка | ЧСС | Сократимость | Системное сосудистое сопротивление | Легочное сосудистое сопротивление |
| ↓ | ↑ — Избегать брадикардии | Поддержание | ↓ | +/– — Применение вазодилататоров малого круга увеличивает ДЛП и повышает риск отека легких |
Рекомендация 81. У пациентов с митральной недостаточностью для коррекции артериальной гипертензии во время анестезии рекомендуется использование венодилататоров (нитроглицерин, изосорбида динитрат) [11] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 82. У пациентов с митральной недостаточностью во время анестезии рекомендуется избегать снижения легочного сосудистого сопротивления с помощью вазодилататоров малого круга [11] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Снижение легочного сосудистого сопротивления с помощью оксида азота и простациклина может привести к росту ДЛП вплоть до развития отека легких.
4.3.7. Особенности анестезиологического обеспечения некардиохирургических вмешательств у пациентов с трикуспидальной недостаточностью
Необходимость решения специфических задач во время анестезии при некардиохирургических операциях возникает в основном в тех случаях, когда у пациента имеется относительная недостаточность трехстворчатого клапана на фоне тяжелой правожелудочковой недостаточности, связанной с легочной артериальной гипертензией.
В этих ситуациях необходимо применять комплекс мер по профилактике криза легочной гипертензии и декомпенсации правожелудочковой недостаточности, ключевые положения управления гемодинамикой представлены в табл. 14.
Таблица 14. Ориентиры управления гемодинамикой при анестезии у пациентов с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана на фоне правожелудочковой сердечной недостаточности и тяжелой легочной артериальной гипертензии
| Преднагрузка | ЧСС | Сократимость | Системное сосудистое сопротивление | Легочное сосудистое сопротивление |
| ↑ — не следует повышать ЦВД более 12—14 мм рт.ст. | ↑ | Поддерживать — ↑↑ в случае развития артериальной гипотонии | +/– — ↑ в случае развития артериальной гипотонии | ↓ |
Рекомендация 83. У пациентов с трикуспидальной недостаточностью и декомпенсации легочной артериальной гипертензии рекомендуются регионарные методы анестезии, поскольку при ИВЛ повышается нагрузка на поврежденный правый желудочек [74] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 84. У пациентов с трикуспидальной недостаточностью во время оперативного некардиохирургического вмешательства рекомендуется поддержание относительной гипокапнии (PaCO2 25—30 мм рт.ст.) в сочетании с высокой FiO2 для снижения легочного сосудистого сопротивления [74] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 85. У пациентов с трикуспидальной недостаточностью, сопровождающейся тяжелой легочной артериальной гипертензией и дисфункцией правого желудочка, во время оперативного некардиохирургического вмешательства при наличии возможности рекомендуется ингаляция оксида азота в дозе 20—60 ppm [74] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 86. У пациентов с трикуспидальной недостаточностью, сопровождающейся развитием синдрома малого сердечного выброса, во время оперативного некардиохирургического вмешательства рекомендуется добутамин (5—20 мкг/кг/мин), а при плохо контролируемой артериальной гипотензии — его сочетание с норэпинефрином (0,03—0,5 мкг/кг/мин) [74] (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 87. У пациентов с трикуспидальной недостаточностью во время планового оперативного некардиохирургического вмешательства не рекомендуется повышать преднагрузку правого желудочка с достижением уровня ЦВД более 12—14 мм рт.ст. [74] (УДД — 5, УУР — С).
4.3.8. Особенности периоперационного ведения пациентов с протезированными клапанами сердца
Пораженные клапаны пациента могут быть замещены механическими или биологическими протезами. Механические протезы изготавливают из металлических сплавов или углепластика, они могут быть шаровыми или дисковыми (одно- и двустворчатыми), в настоящее время наиболее распространены дисковые двустворчатые протезы. Биологические протезы могут быть каркасными, в этих случаях протезы из телячьего перикарда или свиные аортальные клапаны размещаются на полипропиленовых каркасах. Бескаркасные биологические протезы представляют собой свиные аортальные клапаны, фиксированные в растворе глутаральдегида в условиях низкого давления, такие клапаны имплантируются исключительно в аортальную позицию. Механические протезы долговечны, срок их службы может достигать 20—30 лет, в то время как современные биологические протезы рассчитаны на 10—15 лет.
Механические протезы тромбогенны, поэтому их наличие требует проведения пожизненной антикоагуляции. Биологические клапаны не требуют длительной антикоагулянтной терапии, однако меньший срок службы делает предпочтительной их имплантацию пациентам в возрасте старше 65 лет для аортального клапана и 70 лет для митральной позиции [1]. Кроме того, использование биологических протезов может быть рассмотрено у тех пациентов, которым нежелательно назначать антикоагулянты (это, например, женщины детородного возраста) [1].
Рекомендация 88. У пациентов с имплантированным механическим или биологическим протезом перед выполнением планового оперативного некардиохирургического вмешательства рекомендуется консультация кардиолога и/или кардиохирурга:
— для оценки адекватности функционирования протеза клапана и наличия сохранившихся после протезирования клапана ХСН, легочной гипертензии и нарушений ритма сердца;
— для определени тактики антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде и мер профилактики эндокардита протеза клапана [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. При предоперационной оценке необходимо исключить возможные осложнения, связанные с наличием протеза клапана, к таковым относятся [12]:
— тромбоз протеза клапана;
— нарушение нормального функционирования протеза клапана:
— разрушение протеза клапана;
— формирование параклапанной фистулы;
— инфекционный эндокардит протеза клапана;
— системная тромбоэмболия;
— гемолиз.
Функцию искусственных клапанов необходимо оценивать с помощью трансторакальной ЭхоКГ, в случаях затруднений с визуализацией показаны ЧПЭхоКГ, рентгеновская флюороскопия, магнитно-резонансная томография.
В отличие от пациентов с некорригированными пороками клапанного аппарата сердца больные с имплантированными протезами не имеют выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики, однако для них могут быть характерны резидуальные ХСН и легочная гипертензия. Определение степени тяжести этих синдромов, предоперационная медикаментозная подготовка, выбор метода анестезии и интраоперационное управление гемодинамикой должны строиться на указанных выше положениях.
5. Послеоперационный период
Необходимо выделить следующие ключевые положения в обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с пороками клапанного аппарата сердца:
— адекватный состоянию больного мониторинг;
— поддержание стабильной гемодинамики, при необходимости продолжение интенсивной терапии синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;
— предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагрузкой;
— достижение эффективной анальгезии;
— предупреждение или активная коррекция гипотермии.
У пациентов с тяжелыми пороками клапанного аппарата сердца после некардиохирургических вмешательств промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений желательно продолжать мониторинг гемодинамики в течение 24 ч после вмешательства.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1. | Пациенту с подозрением на наличие или с установленным диагнозом клапанного порока сердца перед некардиохирургической операцией проведена консультация кардиолога для определения тактики ведения пациента | 5 | С |
| 2. | У пациента с клапанными пороками сердца при подготовке к некардиохирургичекому вмешательству выполнены следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевина, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмма (фибриноген, ЧТВ, ПТИ, МНО) | 5 | С |
| 3. | Пациенту с известным клапанным пороком или подозрением на его существование перед плановым некардиохирургическим вмешательством выполнена эхокардиография | 5 | С |
| 4. | Пациенту с известным клапанным пороком или подозрением на его существование перед плановым некардиохирургическим вмешательством выполнена рентгенография органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты | 5 | С |
| 5. | У пациента с пороками клапанного аппарата сердца при операциях низкого, промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений выполнена ЭКГ в 12 отведениях для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ | 5 | С |
| 6. | Пациенту с патологическими изменениями клапанного аппарата проведена тотальная внутривенная либо комбинированная анестезия на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков | 1 | А |
| 7. | У пациента с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений выполнена катетеризация центральной вены и обеспечена возможность мониторинга ЦВД | 5 | С |
Крайне важно понимать, что вследствие комплексного характера нарушений сердечно-сосудистой системы при оценке состояния у этих больных недостаточно опираться на клинические показатели и уровень артериального давления. Интегральными маркерами адекватности гемодинамики в данных случаях служат показатели доставки и потребления кислорода. Об ухудшении состояния свидетельствует снижение ScvO2 менее 65%, а у больных с выраженной дооперационной ХСН — менее 20% от исходных значений. В пользу декомпенсации гемодинамики будет говорить уровень лактата более 2 ммоль/л и дальнейшее повышение этого показателя. В этих ситуациях должна быть выполнена трансторакальная ЭхоКГ для контроля состояния клапанного аппарата, ДЛА, адекватности преднагрузки, сократимости левого желудочка.
Рекомендация 89. У пациентов с тяжелыми пороками клапанного аппарата с высоким риском развития кардиогенного отека легких — с митральным стенозом, митральной недостаточностью, стенозом аортального клапана и аортальной недостаточностью в послеоперационном периоде рекомендуется особое внимание уделять предупреждению гиперволемии и объемной перегрузки сердца и малого круга [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. О развитии такой неблагоприятной ситуации будет свидетельствовать появление признаков интерстициального застоя на рентгенограмме легких и ЭхоКГ: рост ДЛАсис, увеличение степени регургитации на трехстворчатом и митральном клапанах, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка.
Рекомендация 90. У пациентов с тяжелыми пороками клапанного аппарата с высоким риском развития кардиогенного отека легких — с митральным стенозом, митральной недостаточностью, стенозом аортального клапана и аортальной недостаточностью в послеоперационном периоде рекомендуется поддерживать нулевой жидкостный баланс и компенсировать гиперволемию, допущенную на этапе вмешательства [74] (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Для решения этой задачи можно использовать постоянную инфузию фуросемида в дозе 1—5 мг/ч.
Рекомендация 91. У пациентов с риском кардиальных осложнений для послеоперационного обезболивания при отсутствии противопоказаний рекомендуется продленная эпидуральная анальгезия [80, 81] (УДД — 1, УУР — А)
Комментарии. В метаанализе, включившем 125 рандомизированных контролируемых исследований и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Было обнаружено статистически значимое снижение летальности на 40% и сокращение риска развития таких осложнений, как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость [80]. Метаанализ, выполненный на основе базы данных Кохрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационном периоде при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами [81].
Рекомендация 92. Для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений рекомендуется поддержание нормотермии и профилактика гипотермии [74] (УДД — 5, УУР — С).
Члены рабочей группы при обновлении методических рекомендаций использовали результаты дельфийской экспертизы предыдущей версии, выполненной независимыми специалистами [82].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение/Appendix
Алгоритмы ведения пациентов
Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов (плановое оперативное вмешательство).
Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов (экстренное оперативное вмешательство).