Введение
Для выполнения медицинских вмешательств на нижней челюсти (НЧ) чаще всего используется мандибулярная проводниковая анестезия, различных методик которой предложено более 100. Однако, несмотря на разработку новых методов анестезии и совершенствование анестетиков, частота неудач составляет около 20% [1]. Это объясняется различными причинами, включая местные воспалительные реакции, неправильный подбор анестетика, неправильное определение анатомических ориентиров или особенности вариантной анатомии НЧ [2].
Согласно Международной анатомической номенклатуре, принятой в 1998 г., в НЧ выделяют два отверстия: подбородочное отверстие (A02.1.15.007 foramen mentale) и нижнечелюстное отверстие (A02.1.15.028 foramen mandibulae). Канал НЧ (canalis mandibulae А02.1.15.030) представляет собой внутрикостный ход, простирающийся от нижнечелюстного отверстия до подбородочного, который содержит в себе сосудисто-нервный пучок, за счет которого осуществляются кровоснабжение и иннервация нижних зубов, их периодонта и пародонта, НЧ и околочелюстных тканей. В неанатомической литературе распространены иные наименования: нижнечелюстной канал и нижнечелюстное отверстие соответственно [3]. В некоторых исследованиях [4] предлагается официально заменить указанный термин на «нижний альвеолярный канал».
В то же время в строении НЧ выделяют многочисленные отверстия и каналы, ответвления основного сосудисто-нервного пучка с непостоянной топографией и вариабельным строением [5]. Как правило, эти образования не упоминаются в учебной медицинской литературе, не имеют «официальных» названий по Международной анатомической номенклатуре. К этим структурам можно отнести некоторые варианты дополнительных ветвей нижнечелюстного канала, которые заканчиваются позади коренных зубов, и поэтому называются ретромолярными [6].
Для достижения эффективного и безопасного местного обезболивания врачу необходимо детально знать особенности вариантной анатомии и иннервации НЧ.
Цель исследования — обобщение имеющихся в литературе сведений о системе ретромолярной иннервации на НЧ, анатомическом строении одноименного треугольника.
Материал и методы
Проведен обзор по нескольким базам данных с отбором статей (рис. 1).
Рис. 1. Методика отбора работ для обзора. Первоначальный вариант взят с сайта: https://www</strong>.prisma-statement.org/).
Результаты и обсуждение
В эмбриональном периоде существует как минимум три независимых канала в области НЧ, при полном слиянии которых формируется типичный нижнечелюстной канал без ответвлений. Если же эти отдельные каналы сохраняются в постнатальном периоде, образуются разветвления нижнечелюстного канала [7—9]. По данным E. Elnadoury и соавт. (2022) [10], при исследовании 530 снимков, полученных при конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), двойные каналы НЧ обнаружены в 181 (34%), тройные — в 46 (8,7%). В 40 случаях выявлены ретромолярные каналы. Средний диаметр добавочных каналов составлял 1,18±0,54 мм, а основного канала — 3,98±1,31 мм. В этом исследовании сообщается о высокой распространенности (54%) разветвлений нижнечелюстных каналов [10].
По данным литературы, существует несколько вариантов ветвления нижнего альвеолярного нерва [11]. До вхождения в нижнечелюстное отверстие нерв может ветвиться, затем входить в нижнечелюстное отверстие единым нервным стволом. До вхождения в нижнечелюстное отверстие нижний альвеолярный нерв может также анастомозировать с язычным нервом. Существует вариант строения в виде двух отдельных ветвей, большой и малой, в пределах одного нижнечелюстного канала. При других вариантах нижний альвеолярный нерв может входить в отверстие НЧ единым стволом и сразу же разделяться на три отдельные ветви внутри НЧ: первая ветвь иннервирует моляры и премоляры, вторая ветвь — клыки и резцы, а третья ветвь продолжается как подбородочный нерв после выхода из НЧ через подбородочное отверстие. Эти ветви могут располагаться в одном нижнечелюстном канале или в 2—3 независимых нижнечелюстных каналах. Все указанные варианты строения могут быть односторонними.
Известен вариант, при котором дополнительное отверстие и канал находятся на переднем крае венечного отростка НЧ. Эту разновидность называют «канал височного гребня», или «канал переднего типа». Распространенность этого канала варьирует от 0,3 до 5,6%.
В литературе имеются сообщения о редких случаях образования добавочного канала, начинающегося в отдельном отверстии НЧ и заканчивающегося в периодонтально-связочном пространстве третьего моляра [2, 12, 13]. Кроме того, на НЧ могут иметься добавочные подбородочные отверстия. Распространенность добавочных отверстий варьирует от 2 до 14,3% [14—17].
В литературе встречаются упоминания добавочного отверстия на теле НЧ в области основания наружной косой линии, называемого в некоторых источниках «отверстие Саттона» и содержащего в себе ветвь лицевой артерии, иногда вены [18, 19].
Взаимоотношения анатомических структур сосудисто-нервного пучка внутри нижнечелюстного канала таковы, что чаще всего на всем протяжении канала сосудистые структуры находятся выше нерва. Так, исследование J. Matani (2014) [20] показало, что из 25 изученных распилов НЧ в 19 (76%) над нервом располагалась вена. Оба кровеносных сосуда располагались выше нерва в 16 (64%) из 25 распилов.
Одним из вариантов дополнительного канала на НЧ являются ретромолярный канал и его одноименное отверстие, находящееся в ретромолярном треугольнике [21].
Ретромолярный треугольник, или ретромолярное пространство — это костное образование, границами которого служат дистальная поверхность третьего моляра (при его наличии), с вестибулярной стороны — наружная косая линия, с язычной стороны — внутренняя косая линия (височный гребешок). В основании ретромолярного треугольника при наличии третьего моляра расположен участок губчатой костной ткани, кортикальный слой отсутствует.
В отсутствие третьего моляра ретромолярный треугольник ограничен кортикальным слоем костной ткани толщиной 0,5—1 мм. Губчатый слой располагается по дистальной поверхности второго моляра НЧ. В отсутствие жевательной группы зубов ретромолярный треугольник и вся поверхность альвеолярного отростка НЧ представлены кортикальным слоем [22—24]. В среднем ширина ретромолярного пространства у взрослого человека составляет 18 мм [25]. Размер ретромолярного пространства коррелирует со стадией развития третьего моляра [26, 27].
По форме ретромолярное пространство делится на 3 типа: каплевидное, сужающееся, треугольное [28] (рис. 2).
Рис. 2. Формы ретромолярного пространства, по данным М. Park и соавт. [29].
а — каплевидная; б — сужающаяся; в — треугольная.
Несмотря на то что ретромолярное отверстие и одноименный канал не являются постоянной анатомической структурой, это один из вариантов нормального строения НЧ (рис. 3).
Рис. 3. Вид ретромолярного отверстия на различных препаратах НЧ (стрелка).
Топографоанатомические особенности ретромолярного отверстия и соответствующего ему канала были предметом многих исследований, проводившихся с использованием как натуральных препаратов (распилы нижних челюстей), так и ортопантомографии (ОПТГ) и КЛКТ [3].
Диаметр ретромолярного отверстия варьирует от 0,2 до 3,29 мм. Расстояние от третьего моляра до ретромолярного отверстия варьирует от 4,23 до 10,5 мм. В середине XX века считалось, что в основном ретромолярные каналы наблюдаются в подростковом возрасте у мальчиков, однако в современных исследованиях не выявлена зависимость от пола и возраста [29—31]. Ретромолярные отверстия чаще располагаются с одной стороны нижней челюсти. Так, в исследовании C. Gringo и соавт. (2021) одностороннее расположение канала определялось в 77,6% случаев [32]. В опубликованных исследованиях также не выявлена зависимость от правой или левой стороны челюсти [33]. Эти данные свидетельствуют, что расположение ретромолярного отверстия и одноименного канала вариабельно и непостоянно.
Для визуализации ретромолярного канала в клинической практике используется КЛКТ и ОПТГ [34].
При обследовании 632 пациентов с применением КЛКТ выявлено 253 (26,7%) ретромолярных канала, тогда как при ОПТГ — только 29 (3,06%). Очевидна низкая частота выявления ретромолярных отверстий и каналов по результатам ОПТГ по сравнению с таковой по данным КЛКТ. Двумерность изображения, неравномерное увеличение, искажения и наслаивание теней анатомических структур — основные недостатки, ограничивающие диагностику с помощью ОПТГ. Данное исследование не является методом выбора для обнаружения дополнительных каналов нижней челюсти. КЛКТ лишена этих недостатков и при наличии дополнительного канала нижней челюсти позволяет его обнаружить [35]. Тщательная интерпретация результатов КЛКТ необходима перед планируемым вмешательством на молярах нижней челюсти или ретромолярном пространстве [36].
Ход канала классифицируют по данным КЛКТ на 3 типа (рис. 4): тип A — вертикальный, тип B — изогнутый, тип C — горизонтальный [29].
Рис. 4. Классификация ретромолярных каналов (а) и примеры КЛКТ-изображений ретромолярных каналов типов А и В (б) [29].
Гистологические исследования показали, что в канале проходит сосудисто-нервный пучок, который содержит преимущественно тонкие миелинизированные нервные волокна, небольшое количество жировой ткани, артериолы и венулы. В недавнем исследовании отмечается, что диаметр нервных пучков варьирует в пределах 40—60 мкм, реже встречаются более крупные — от 80 до 180 мкм. Артериолы имеют диаметр до 600 мкм [37]. Следовательно, повреждение сосудисто-нервного пучка во время оперативного вмешательства может привести к кровотечению и парестезии.
Данный сосудисто-нервный пучок обеспечивает дополнительное кровоснабжение и иннервацию моляров нижней челюсти, части альвеолярного отростка нижней челюсти, слизистой оболочки над ретромолярной ямкой. Кроме того, артерия ретромолярного сосудисто-нервного пучка анастомозирует с ветвями лицевой артерии [38]. Ретромолярный сосудисто-нервный пучок берет начало от нижнечелюстного нерва [13]. Таким образом, его наличие может быть причиной неэффективности анестезии классическими методами.
В последнее время по всему миру проводится множество исследований с целью определения распространенности ретромолярного канала в определенной популяции.
В южнокорейском исследовании ретромолярный канал был обнаружен в 33,6% случаев [29]. В Тайване распространенность ретромолярного канала (отверстия) составила 10,3% [39], в Китае — 31,7% [40]. Иранские ученые сообщили, что один ретромолярный канал наблюдался в 22% случаев, с двух сторон — в 5,5% [41]. В индийском исследовании распространенность ретромолярного отверстия (канала) составила 17,4% [42]. Такой широкий диапазон различий зависит, по-видимому, от дизайна и материала исследования. Однозначной зависимости по этническому признаку не выявлено [43].
По данным [10], ретромолярный канал встречался в 86,1% случаев в группе пациентов с наличием третьего моляра нижней челюсти, и только в 6,7% случаев в отсутствие третьего моляра. Это позволяет сделать вывод о взаимосвязи этих анатомических образований, возможной инволюции канала после удаления третьего моляра нижней челюсти. В исследовании S. Antic и соавт. [44], ретромолярный канал был обнаружен у 47,8% лиц с имеющимся третьим моляром, причем последние в большинстве случаев имели дистальный наклон.
В исследование Y. Hou и соавт. (2020) были включены 657 пациентов. Ретромолярный канал наблюдался у 170 (25,9%) пациентов. У 134 (20,4%) пациентов ретромолярный канал находился только с одной стороны, а у 36 (5,5%) — с двух сторон. У 45,6% обнаруженных в этом исследовании ретромолярных каналов имелось горизонтальное направление, у 44,2% — вертикальное направление [45].
Следует отметить исследование M. Carneiro и соавт. (2023) [46], в котором оценивалась распространенность ретромолярного отверстия у населения Испании в XIX веке. Было исследовано 600 нижних челюстей (1200 сторон). Ретромолярное отверстие наблюдалось в 184 (31%) случаях и преимущественно располагалось односторонне (60,8%), у 54,9% нижних челюстей имелось одно отверстие.
Как отмечено ранее, наличие ретромолярного канала предполагает и наличие дополнительного источника иннервации, который может служить причиной неудачи при выполнении мандибулярной анестезии [47]. Отдельная блокада указанных нервных волокон может существенно повысить эффективность проводникового метода обезболивания [48].
В недавнем исследовании [49] изучали эффективность ретромолярной анестезии как самостоятельной альтернативной методики обезболивания. Эффективность методики анестезии ретромолярного треугольника была положительной в 64% случаев для нижнего альвеолярного нерва, в 46% случаев — для язычного нерва и в 22% случаев — для щечного нерва. Продолжительность анестезии составила в среднем 72,4 мин.
Ретромолярный треугольник как целевой пункт проведения анестезии имеет следующие преимущества: хорошая визуализация места введения иглы, низкий риск повреждения кровеносного сосуда, поскольку в этом месте не расположены крупные артерии или вены; снижение до минимума риска внутрисосудистого введения анестезирующих веществ; низкий риск образования гематом [50, 51].
Исходя из изложенного, анатомически и клинически целесообразно дополнять проводниковую анестезию на нижней челюсти введением анестетика в область ретромолярного треугольника. Кроме того, в некоторых случаях возможно применять эту методику как самостоятельную, однако это требует дальнейшего изучения [52, 53].
Знание анатомии области анестезии, а также техники ее проведения, основанной на изученных анатомических особенностях, позволят обеспечить максимально возможную успешность анестезии и предотвратить нежелательные осложнения.
Таким образом, дальнейшее детальное изучение ретромолярного канала и его содержимого важно, чтобы совершенствовать методики местной анестезии нижней челюсти.
Выводы
1. Особенностью строения ретромолярной области, по данным литературы, является сосудисто-нервный пучок, ответственный за смешанную иннервацию прилегающих мягких тканей и зубов.
2. Ретромолярный сосудисто-нервный пучок, по-видимому, является продолжением или ответвлением основного сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, поэтому может быть использован в качестве дополнительного целевого пункта местного обезболивания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.В. Подгорная, О.И. Волохов, Х.М. Дарауше
Сбор и обработка материала — Р.Д. Мейланова, О.И. Волохов, Е.Ю. Канукоева
Написание текста — Н.В. Подгорная
Редактирование — О.И. Волохов, А.В. Павлов, Х.М. Дарауше
Participation of authors:
Concept and design of the study — N.V. Podgornaya, O.I. Volokhov, H.M. Darawsheh
Data collection and processing — R.D. Meylanova, O.I. Volokhov, E.Yu. Kanukoeva
Text writing — N.V. Podgornaya
Editing — A.V. Pavlov, O.I. Volokhov, H.M. Darawsheh
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.