Желудочковые нарушения ритма у больных с артериальной гипертензией и обструктивным апноэ сна

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить структуру и распространенность, а также факторы риска желудочковых нарушений сердечного ритма у больных с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и артериальной гипертензией (АГ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включали пациентов мужского пола с избыточным весом и индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м²(средний ИМТ — 28,7±11,4 кг/м²) в возрасте 40—79 лет (средний возраст — 60,9±10,1 года), госпитализированных в отделение по поводу АГ. Критерии исключения: верифицированная ишемическая болезнь сердца (ИБС), прием антиаритмических препаратов I, III и IV классов, хроническая сердечная недостаточность II—IV функциональных классов по NYHA, хроническая болезнь почек ≥3А ст., острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе или отказ от участия в исследовании, а также любые острые нарушения физического или психического статуса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Одиночные желудочковые экстрасистолы (редкие и частые) выявлены у всех пациентов с АГ и СОАС. При этом одиночные желудочковые экстрасистолы в значимом количестве (>500 в сутки) (n=9), а также групповые желудочковые нарушения сердечного ритма (куплеты (n=6) и триплеты (n=4)) выявлены у 15 (55,6%) из 27 пациентов. Жизнеугрожающие пароксизмальные нарушения сердечного ритма у пациентов с АГ не выявлены. Групповые желудочковые нарушения сердечного ритма (куплеты и триплеты) выявлены у 22,2% и 14,8% пациентов соответственно. Все больные со значимыми желудочковыми нарушениями ритма в ночное время (>500 одиночных желудочковых экстрасистол в сутки с выраженным преобладанием в ночное время, желудочковые куплеты и триплеты) объединены в одну группу пациентов с АГ, СОАС и желудочковыми аритмиями (n=15). Остальные пациенты объединены в группу пациентов с АГ и СОАС, не имеющих значимых желудочковых нарушений сердечного ритма. Редкая одиночная желудочковая экстрасистолия у этих пациентов регистрировалась в период бодрствования.

ВЫВОД

Полученные нами результаты анализа распространенности желудочковых аритмий у пациентов с АГ и СОАС позволяют предполагать, что жизнеугрожающие желудочковые нарушения сердечного ритма редки, независимо от степени тяжести СОАС. Вероятно, их можно ожидать только в ситуациях, когда у пациентов помимо тяжелого СОАС имеется другая патология, ассоциированная с электрической нестабильностью миокарда желудочков.

Ключевые слова:

синдром обструктивного апноэ сна

кардиореспираторное мониторирование

суточное мониторирование ЭКГ

желудочковые аритмии

Авторы:

Фимина Е.Д.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Сорокина К.В.

Пальман А.Д.

Полтавская М.Г.

Аксельрод А.С.

Дата поступления:

09.09.2021

Дата принятия в печать:

12.10.2021

Список литературы:

Garvey JF, Pengo MF, Drakatos P, Kent BD. Epidemiological aspects of obstructive sleep apnea. J Thorac Dis. 2015;7:920-929.
Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (2-е издание). М.: МЕДПРАКТИКА-М; 2018.
May AM, Van Wagoner DR, Mehra R. OSA and Cardiac Arrhythmogenesis: Mechanistic Insights. Chest. 2017;151(1):225-241.
Marinheiro R, Parreir L, Amador P, et al. Ventricular Arrhythmias in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Curr Cardiol Rev. 2019;15(1):64-74.
Salama A, Abdullah A, Wahab A, et al. Is obstructive sleep apnea associated with ventricular tachycardia? A retrospective study from the National Inpatient Sample and a literature review on the pathogenesis of Obstructive Sleep Apnea. Clin Cardiol. 2018;41(12):1543-1547.
Wons AM, Kohler M. Established vascular effects of continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnoea-an update. J Thorac Dis. 2015;7:912-919.
Bisogni V, Pengo MF, Maiolino G, Rossi GP. The sympathetic nervous system and catecholamines metabolism in obstructive sleep apnoea. J ThoracDis. 2016;8:243-254.
Batool-Anwar S, Goodwin JL, Kushida CA, et al. Impact of continuous positive airway pressure (CPAP) on quality of life in patients with obstructive sleep apnea (OSA). J Sleep Res. 2016;25: 731-738.
Аксельрод А.С., Пальман А.Д., Фимина Е.Д. Желудочковые нарушения ритма сердца при синдроме обструктивного апноэ сна. Вестник аритмологии. 2020:51. Приложение А. Сборник тезисов IV Международного конгресса «Кардиостим».

Закрыть метаданные

Введение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является широко распространенной и клинически значимой патологией [1]. Так, в Российских национальных рекомендациях по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС) подчеркивается, что СОАС является одним из состояний, ассоциированных с ВСС [2]. Не исключено, что именно желудочковые аритмии во многом ответственны за более высокую сердечно-сосудистую смертность у этой категории больных.

В настоящем исследовании мы анализируем распространенность желудочковых нарушений сердечного ритма и их возможную связь с СОАС у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы

Исследование проводили с октября 2018 г. по март 2020 г. в отделении кардиологии Университетской клинической больницы №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова, на кафедре кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины.

В исследование включали пациентов мужского пола с избыточным весом и индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/ м² (средний ИМТ — 28,7±11,4 кг/м²) в возрасте 40—79 лет (средний возраст — 60,9±10,1 года), госпитализированных в отделение по поводу АГ. Критерии исключения: верифицированная ишемическая болезнь сердца (ИБС), прием антиаритмических препаратов I, III и IV классов, хроническая сердечная недостаточность II—IV функциональных классов (ФК) по NYHA, хроническая болезнь почек ≥3А ст., острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе или отказ от участия в исследовании, а также любые острые нарушения физического или психического статуса.

Для исследования было получено одобрение локального этического комитета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Все включенные пациенты подписали информированное добровольное согласие.

Нами были отобраны 27 пациентов с АГ и подозрением на СОАС, у которых не было жалоб на характерные боли в области сердца, а результат нагрузочного тредмил-теста был отрицательным. Ни одному из этих пациентов не проводили коронароангиографию, поскольку по результатам стресс-тестирования они имели низкую вероятность ИБС.

Оценка антропометрических и биометрических параметров и данные об используемом оборудовании

Были собраны демографические (возраст, пол), клинические (ИМТ, артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС)), лабораторные (общий и биохимический анализы крови, включая липидный спектр) и инструментальные (электрокардиография (ЭКГ) в покое, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ)) данные.

Пациентам проводили кардиореспираторное мониторирование (КРМ) одновременно с суточным мониторированием ЭКГ по Холтеру. В исследование были включены больные с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) более 5 в час. В зависимости от значений ИАГ пациентов распределили в три группы по степени тяжести апноэ: легкая степень (ИАГ от 5 до 15 в час), умеренная степень (ИАГ от 15 до 30 в час) и тяжелая степень (ИАГ более 30 в час).

В исследовании использовали портативное устройство для кардиореспираторного мониторинга (КРМ) во время сна MediByte Junior (Braebon, Канада) с регистрацией сатурации крови кислородом и ЧСС (пульсоксиметрия), назального воздушного потока, храпа, дыхательных движений грудной клетки и положения тела.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью регистратора Medilog Darwin (Schiller, Швейцария). Выполняли стандартный анализ суточной регистрации ЭКГ в 3 каналах с обязательной оценкой общего количества желудочковых экстрасистол, а также количественный анализ групповых и пароксизмальных желудочковых нарушений сердечного ритма. Неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардией считали пароксизм желудочковой тахикардии не менее 4 циклов продолжительностью менее 30 с.

Статистическую обработку проводили при помощи программы SPSS Statistics. Данные представлены в формате «среднее значение ± стандартное отклонение». Для проверки характера распределения интервальных переменных использовали непараметрический тест Колмогорова—Смирнова. В соответствии с результатами теста применяли методы параметрической и непараметрической статистики. При анализе значимости различий между двумя несвязанными выборками использовали t-тест Стьюдента или критерий Манна—Уитни, между двумя связанными выборками — t-тест Стьюдента или критерий Уилкоксона. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Все пациенты со значимыми желудочковыми нарушениями сердечного ритма ночью (более 500 одиночных желудочковых экстрасистол в сутки с выраженным преобладанием в ночное время, желудочковые куплеты и триплеты в ночные часы) объединены в одну группу пациентов с АГ, СОАС и желудочковыми аритмиями (n=15). В этой группе обращает на себя внимание выраженное преобладание желудочковых нарушений сердечного ритма в ночное время.

Остальные больные объединены в группу пациентов с АГ и СОАС без значимых желудочковых нарушений сердечного ритма. Редкая одиночная желудочковая экстрасистолия у этих пациентов регистрировалась в период бодрствования.

При сопоставлении демографических (возраст, пол) и клинических (ИМТ, АД, ЧСС) данных достоверных различий между двумя группами не получено. Также группы пациентов достоверно не различались по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.

По результатам КРМ все пациенты распределены в три группы (СОАС легкой, средней и тяжелой степени). Все больные со значимыми ночными желудочковыми нарушениями сердечного ритма (n=15) имели тяжелый СОАС (p=0,05). Все пациенты с АГ и СОАС легкой (n=6) и средней (n=6) степени тяжести не имели значимых желудочковых нарушений сердечного ритма (p=0,002).

Больные с легким, среднетяжелым и тяжелым СОАС достоверно не различались по возрасту, массе тела и тяжести АГ (см. таблицу), хотя у пациентов с тяжелым СОАС морбидное ожирение и АГ 3-й ст. встречались чаще (p>0,05).

Таблица. Возраст, масса тела и тяжесть АГ у пациентов с СОАС легкой, средней и тяжелой степени

Степень СОАС	Возраст, годы	Количество пациентов с ИМТ ≥40 кг/м², n	Количество пациентов с АГ 3-й ст., n
Легкая (n=6)	58,3±16,8	1	2
Средняя (n=6)	57,5±10,1	0	2
Тяжелая (n=15)	61,4±17,6	4	4

Обсуждение

Возможность возникновения желудочковых нарушений ритма сердца вследствие СОАС по-прежнему является предметом дискуссий. A. May и соавт. [3] показали сильную связь СОАС с нарушениями сердечного ритма. Авторами продемонстрировано, что типичной для СОАС является последовательная смена влияний обоих отделов вегетативной нервной системы: усиление парасимпатической активации непосредственно во время респираторных событий и симпатическая активация после респираторных событий. По мнению авторов, именно такая динамика обоих отделов способствует усилению аритмогенности. Кроме того, усиление электрической нестабильности миокарда предсердий и желудочков происходит и за счет преходящей гипоксии, колебания внутригрудного давления и гиперкапнии. Также авторами выделены дополнительные состояния, за счет которых СОАС может провоцировать любую аритмию (системное воспаление, окислительный стресс, усиление протромботического состояния и сосудистая дисфункция). К долгосрочным осложнениям, ассоциированным с СОАС и аритмиями, авторы относят АГ, дилатацию и фиброз предсердий, гипертрофию желудочков и ИБС. Все эти факторы, способствующие сокращению эффективного рефрактерного периода предсердий, приводят к активации триггерного и аномального автоматизма, способствуют рецидивирующей устойчивости аритмий и удлиняют интервал QT. При моделировании на животных электрическое и структурное ремоделирование сердца может способствовать развитию аритмогенного субстрата для дальнейших частых рецидивов любой аритмии. Авторы подчеркивают перспективность дальнейших исследований, детализирующих вклад каждого механизма СОАС в генерацию аритмии и способствующих решению вопросов профилактической антиаритмической терапии. Также перспективными могли бы быть интервенционные исследования, определяющие влияние патофизиологии СОАС на аритмогенез и связанные с этим неблагоприятные исходы.

Исследование R. Marinheiro и соавт. [4] посвящено анализу ассоциации непосредственно желудочковых аритмий с СОАС. Авторы подчеркивают по-прежнему спорный вопрос о том, является ли СОАС ведущим этиологическим фактором желудочковых аритмий, поскольку у этих пациентов сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания являются частыми. Авторами предложено несколько механизмов, ответственных за ассоциацию СОАС и желудочковых аритмий, а также продемонстрирована высокая распространенность некоторых изменений ЭКГ у пациентов с СОАС. По представленным авторами результатам, использование СИПАП-терапии (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях) у пациентов с СОАС и желудочковыми аритмиями приводит к хорошему антиаритическому эффекту и снижает смертность.

Сходные результаты получены в работе A. Salama и соавт. [5], где целью исследования явилось изучение взаимосвязи между СОАС и желудочковыми тахиаритмиями. Авторы проанализировали данные национальной стационарной выборки за 2012—2014 гг. и отобрали пациентов с верифицированными желудочковой тахикардией (ЖТ) и СОАС. У этих пациентов была оценена распространенность фибрилляции желудочков (ФЖ) и остановки сердца, а затем был проведен многопараметрический анализ для изучения ассоциации ЖТ с множеством потенциальных клинических переменных. В исследовании было показано, что за весь исследуемый период диагноз СОАС имели 5,24% пациентов, находившихся на стационарном лечении. ЖТ и ФЖ были более распространены среди пациентов с СОАС по сравнению с больными без апноэ (2,24 против 1,16%, p<,001; 0,3 против 0,2%, p<0,001 соответственно). Отношение шансов остановки сердца в группе СОАС не было статистически значимым. При дальнейшем анализе все имеющиеся сопутствующие заболевания (сахарный диабет, АГ, хроническая болезнь почек, острый коронарный синдром и сердечная недостаточность) значительно чаще встречались у пациентов с СОАС.

С другой стороны, СИПАП-терапия не только устраняет эпизоды апноэ во время сна, но и снижает симпатическую активность [6, 7], а также улучшает прогноз у таких пациентов [8].

Исходя из этого, представляется вполне логичным, что ряд заболеваний, в патогенезе которых ключевое звено — гиперсимпатикотония, являясь фоновыми состояниями для СОАС и сочетаясь с ним, могут демонстрировать различную степень электрической нестабильности миокарда желудочков.

При сопоставлении результатов обследования пациентов группы апноэ средней тяжести (n=6) и тяжелого СОАС (n=15) с результатами группы сравнения (пациенты с апноэ легкой степени, n=6) нами также не было выявлено достоверных различий по распространенности и тяжести желудочковых аритмий. И пациенты с тяжелым СОАС не демонстрировали каких-либо достоверных различий при сравнении их данных с клинико-демографическими показателями пациентов со среднетяжелым и легким СОАС. Тем не менее именно при тяжелом СОАС регистрировали значимые ночные желудочковые нарушения сердечного ритма. Возможно, отсутствие статистически значимой достоверности связано с малой численностью нашей выборки.

Однако при ретроспективном анализе архивных результатов КРМ с одновременной регистрацией ЭКГ во время сна у 14 амбулаторных пациентов с крайне тяжелым СОАС (ИАГ 80±14 в час) нами было установлено, что ассоциированные с респираторными паузами во время сна желудочковые нарушения ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии возникали, но только у 3 пациентов с верифицированной ИБС и на фоне снижения SpO₂ менее 70% [9]. При повторном мониторировании ЭКГ у этих же пациентов уже на фоне СИПАП-терапии желудочковые нарушения сердечного ритма во время сна значительно регрессировали, что также свидетельствует в пользу связи имеющихся желудочковых нарушений сердечного ритма с апноэ сна и тяжелой гипоксемией.

Заключение

С учетом малого объема и определенных особенностей нашей выборки мы можем сделать лишь предварительные и осторожные выводы в отношении ассоциации СОАС, АГ и желудочковых нарушений сердечного ритма. У большинства пациентов с АГ, принявших участие в нашем исследовании, регистрировались умеренные подъемы АД. Лишь у 6 больных были зарегистрированы подъемы АД выше 180/100 мм рт.ст. Возможно, более тяжелая и резистентная к терапии АГ у большего количества пациентов с тяжелым СОАС может сопровождаться жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями сердечного ритма. В отношении своих пациентов мы можем сказать, что у пациентов с АГ и СОАС возможны желудочковые нарушения ритма сердца, напрямую ассоциированные с нарушениями дыхания во время сна. Однако эти желудочковые нарушения сердечного ритма возникали не часто и не носили жизнеугрожающего характера.

Полученные нами результаты анализа распространенности желудочковых аритмий у пациентов с АГ и результаты архивных исследований позволяют предполагать, что жизнеугрожающие желудочковые нарушения сердечного ритма можно ожидать в ситуациях, когда у пациентов помимо СОАС имеется другая патология, ассоциированная с электрической нестабильностью миокарда желудочков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.