Введение

Частота встречаемости неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) среди взрослого населения составляет приблизительно 3% [1]. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом (от 0,5% в возрасте 40—50 лет до 5—15% в возрасте 80 лет), а также при наличии сопутствующей патологии, включая артериальную гипертонию, хроническую сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, хроническую болезнь почек, структурные аномалии сердца, ожирение [2, 3]. При этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты ФП, в том числе бессимптомных форм, на фоне возрастающей средней продолжительности жизни населения [4, 5].

Грозными осложнениями ФП являются эмбологенный ишемический инсульт, геморрагические осложнения, возникающие на фоне приема рекомендованных оральных антикоагулянтов. Так, по данным рандомизированных контролируемых клинических исследований, риск инсульта увеличивается в 3,5—5 раз при наличии ФП в анамнезе, а годовой коэффициент смертности на фоне постоянного приема антикоагулянтной терапии составляет 3—4% [6, 7]. В связи с широкой распространенностью осложнений, которые могут привести к утрате трудоспособности и смерти, ФП представляет серьезную проблему для системы здравоохранения [8].

Наиболее распространенным и имеющим убедительную доказательную базу способом профилактики инсульта при ФП является прием оральных антикоагулянтов (ОАК). Необходимость их назначения определяется наличием факторов риска инсульта согласно шкале CHA2DS2-VASc.

В настоящее время в клинической практике у пациентов с ФП в основном применяются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), тогда как использование варфарина ограничено из-за трудностей подбора дозы ввиду узкого терапевтического окна, а также необходимости частого лабораторного контроля международного нормализованного отношения. Наиболее значимым ограничением использования варфарина являются геморрагические осложнения, которые в некоторых ситуациях могут носить фатальный характер и возникают у 3% больных в год [9].

Риск кровотечения на фоне приема ОАК оценивается по наиболее часто используемой шкале HAS-BLED. Применение ПОАК не требует лабораторного контроля и сопровождается меньшим риском геморрагических осложнений, но при этом до 47% пациентов с ФП имеют противопоказания к долгосрочной антикоагулянтной терапии [10]. Несмотря на большую приверженность пациентов к терапии ПОАК по сравнению с варфарином, 12% пациентов не принимают назначенные препараты [11]. Стоит отметить, что с учетом короткого периода полувыведения препаратов данной группы пропуск 1—2 доз может привести к снижению их концентрации до субтерапевтических значений.

Источником тромбов при ФП наиболее часто является ушко левого предсердия (УЛП) [12], для чего существуют анатомические предпосылки: УЛП имеет узкий вход при большой глубине, кровоток из левых легочных вен направлен прямо к митральному отверстию и не омывает УЛП. Возникновение тромбов в полостях сердца происходит в результате гиперкоагуляции, повреждения эндотелия и замедления кровотока. Пациенты с ФП часто страдают артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца. Это приводит к дилатации левого предсердиям и, как следствие, эндотелиальному повреждению в предсердиях на фоне их растяжения и фиброза.

Между морфологическими особенностями строения УЛП и риском тромбоэмболических осложнений была выявлена взаимосвязь [13]. На основании данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) описаны разные типы строения УЛП: флюгер (windsock), куриное крылышко (chicken wing), цветная капуста/брокколи (cauliflower/broccoli) и кактус (cactus). Риск транзиторных ишемических атак и инсульта при этих морфологических типах составил 10, 4, 18 и 12%, соответственно [14]. Эти данные необходимо учитывать при назначении антикоагулянтной терапии, а также выборе дальнейшей тактики лечения.

Вышеизложенное определило интерес к поиску немедикаментозных методов профилактики инсульта при ФП, что послужило мотивом к разработке и внедрению эндоваскулярных способов окклюзии УЛП.

В последние годы были опубликованы данные рандомизированных исследований, в которых подробно освещены результаты применения эндокардиального окклюдера Watchman (Boston Scientific, Массачусетс, США) [15]. Это единственный окклюдер, одобренный управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для применения с целью профилактики инсульта при ФП.

Устройство Watchman представляет собой саморасширяющийся нитиноловый каркас, который изготавливается в пяти размерах (21, 24, 27, 30 и 33 мм). Размер устройства должен превышать размер УЛП на 8—20% для оптимальной компрессии и фиксации, так как анатомическая изменчивость УЛП часто приводит к его неполной окклюзии, а оставшиеся фистулы могут способствовать возникновению тромбоэмболических осложнений на фоне замедления кровотока в УЛП и тромбоза самого устройства.

Нефармакологическая профилактика инсультов у пациентов с ФП и высоким риском геморрагических осложнений может стать альтернативой пожизненному приему антикоагулянтных препаратов. Однако существуют факторы, которые предрасполагают к продолжению антикоагулянтной терапии после окклюзии УЛП. Один из таких примеров представлен в данной статье.

Мужчина 62 лет длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными показателями АД 160/100—110 мм рт.ст. С 2009 г. выявлены персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. Указаний на перенесенные ранее инфаркты миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) нет. Ранее отмечал эпизоды дискомфорта в левой половине грудной клетки. В 2009 г. обследован в кардиологическом отделении. С помощью неинвазивных ЭКГ-нагрузочных тестов была верифицирована ишемия миокарда. При коронароангиографии (КАГ) диагностированы признаки стенозирующего атеросклероза передней нисходящей артерии (ПНА) и хроническая окклюзия правой коронарной артерии. В июне 2009 г. выполнено эндоваскулярное оперативное вмешательство — стентирование ПНА, имплантированы 3 стента с лекарственным покрытием Xience V (Abbott Vascular, Калифорния, США). В октябре 2015 г. проведена контрольная КАГ, диагностирован рестеноз ранее имплантированных стентов ПНА, выполнены баллонная ангиопластика и стентирование ПНА (2 стента с лекарственным покрытием Synergy (Boston Scientific, Массачусетс, США)) и баллонная ангиопластика диагональной ветви. В последующем регулярно принимал медикаментозную, в том числе двойную дезагрегантную терапию.

В марте 2017 г. госпитализирован в связи с пароксизмом ФП, синусовый ритм восстановлен медикаментозно. Тогда же при обследовании был диагностирован йод-индуцированный тиреотоксикоз со снижением тиреотропного гормона (ТТГ) до 0,240 мМЕ/мл. Консультирован эндокринологом, рекомендован прием тирозола в дозе 10, а затем 5 мг вечером, рекомендована биопсия узла щитовидной железы в плановом порядке.

В мае 2017 г. выполнена контрольная КАГ, ранее имплантированные стенты проходимы. Выполнена пункционная биопсия наиболее крупного узла щитовидной железы, данных за злокачественное новообразование не получено. Пациенту рекомендовано продолжить прием тирозола с последующим контролем показателей тиреоидного статуса. В июле 2018 г. госпитализирован в связи с очередным пароксизмом трепетания предсердий, показатели ТТГ и свободного тироксина в норме.

Пациенту планировалось восстановление синусового ритма электроимпульсной терапией, однако при чреспищеводной эхокардиографии выявлены признаки тромбоза УЛП (на фоне постоянного приема ривароксабана 20 мг). Ривароксабан отменен, назначен дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в день. Проведена коррекция антиаритмической терапии, отменен амиодарон, назначен соталол 40 мг 2 раза в день. Рекомендована контрольная чреспищеводная эхокардиография через месяц с последующим решением вопроса о восстановлении синусового ритма.

В амбулаторных условиях у пациента на ЭКГ регистрировался как синусовый ритм, так и трепетание предсердий.

В августе-сентябре 2018 г. пациент стал отмечать эпизоды головокружений, неустойчивости в вертикальном положении, головной боли, мелькания «мушек» перед глазами. В сентябре 2018 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), высказано предположение о вторичном поражении головного мозга (два единичных субкортикальных очага в правой и левой затылочной областях 4 и 8 мм, накапливающие контрастный препарат).

При повторной МРТ в октябре 2018 г. — картина мультилакунарных ишемических нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне (правая и левая задние мозговые артерии) в виде немногочисленных очагов острой и подострой лакунарной ишемии размерами от 3×4 до 8×10 мм.

Учитывая неэффективность прямых оральных антикоагулянтов (тромбоз УЛП на фоне приема ривароксабана в дозе 20 мг; рецидивирующие, вероятно кардиоэмболические нарушения мозгового кровообращения на фоне приема дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день), пациенту по решению сердечной команды назначен эноксапарин натрия 0,8× 2 раза в день подкожно.

В декабре 2018 г. пациенту выполнено контрольное обследование. При МРТ головного мозга получена картина постишемических изменений в затылочной области (изменения менее выражены по сравнению с исследованием от 10.2018 г.), каверномы с признаками кальцификации в правых отделах моста, венозной ангиомы на границе среднего мозга и моста справа. Результаты МРТ оценены нейрохирургом амбулаторно (кавернома, венозная ангиома), показаний для хирургического вмешательства нет. При КТ сердца данных за наличие тромбов в полостях сердца не получено. При чреспищеводной эхокардиографии (24.12.18) УЛП свободно. Форма ушка — куриное крылышко, максимальные размеры устья УЛП — 26×34 мм. Эффект спонтанного контрастирования в полостях сердца не регистрируется. Скорость кровотока в ушке левого предсердия в пределах нормы (50,0—53,0 см/с). Данных за тромбоз левого и правого предсердий не получено. При исследовании межпредсердной перегородки видимых дефектов не выявлено, при цветовом допплеровском картировании потоков сброса нет.

При суточном мониторировании ЭКГ от начала регистрации (13:36) до 15:00 — синусовый ритм с одиночными желудочковыми и предсердными экстрасистолами, блокированными предсердными экстрасистолами. Далее и до конца регистрации отмечена ФП, неправильная форма трепетания предсердий. Также выявлены эпизод брадиаритмии, одиночные паузы (n=6) максимально до 2,31 с, одиночные, парные политопные желудочковые экстрасистолы. Значимых изменений конечной части желудочкового комплекса не выявлено.

После предварительного обследования и исключения внутрисердечного тромбоза пациенту по решению сердечной команды для снижения риска кардиоэмболии выполнено оперативное вмешательство — имплантация окклюзирующего устройства ушка левого предсердия Watchman 33 мм.

В условиях эндотрахеального наркоза под местной анестезией 20 мл 0,5% раствора новокаина пунктирована правая общая бедренная вена. По проводнику интродьюсер проведен в область правого предсердия. Дистальный конец интродьюсера позиционирован в области овальной ямки. До данным чреспищеводной эхокардиографии в полости УЛП тромботических масс не выявлено. Под контролем эхокардиографии выполнена пункция межпредсердной перегородки, интродьюсер проведен в полость левого предсердия. Диагностический катетер pig-tail позиционирован в полости левого предсердия, выполнена ангиография — признаков тромбоза нет. Выполнена смена интродьюсера на доставляющую систему. Дистальный конец системы позиционирован в полости левого предсердия. Выполнена имплантация окклюдера Watchman 33 мм. По данным контрольной эхокардиографии окклюдер позиционирован правильно, гемодинамически значимых затеков нет (резидуальный поток по краю устройства до 5 мм). По данным ангиографии позиция окклюдера правильная. Выполнено отсоединение окклюдера от доставляющего устройства. По данным контрольной ангиографии позиция окклюдера правильная, экстравазации нет. По данным чреспищеводной эхокардиографии признаков гемоперикарда нет.

Пациенту назначены антикоагулянты (эноксапарин натрия 0,8×2 раза в день подкожно), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК) 100 мг), антиаритмики (соталол 40 мг 2 раза в день), гипотензивные средства (гидрохлортиазид 6,25 мг + ирбесартан 75 мг), статины (аторвастатин 20 мг).

Оперативное вмешательство и послеоперационный период протекали без осложнений. При холтеровском мониторировании ЭКГ регистрировали синусовый ритм в чередовании с фибрилляцией и трепетанием предсердий. В плановом порядке рекомендовано решение вопроса о хирургическом лечении нарушения ритма сердца — радиочастотной абляции.

Через 45 дней пациенту проведена контрольная чреспищеводная эхокардиография: тромбоза, дислокации устройства не выявлено, по нижнему краю устройства регистрировался остаточный поток диаметром до 5 мм. Д-димер повышен до 0,439 мкг/мл. После инъекций эноксапарина пациент был переведен на апиксабан 5 мг 2 раза в день и продолжил прием АСК.

Через 6 мес диаметр остаточного потока по нижнему краю импланта остался прежним (до 5 мм). Продолжена терапия низкими дозами апиксабана (2,5 мг 2 раза в день) в сочетании с АСК. Через 12 мес у пациента отмечены снижение фракции выброса левого желудочка до 46% и повышение уровня Д-димера до 0,61 мкг/мл, которые являлись дополнительными факторами риска тромбообразования [16]. Пациент проложил терапию антикоагулянтами в низкой дозе в сочетании с АСК. За 3 года наблюдения ни эмболических, ни геморрагических событий не зафиксировано. Пациенту успешно выполнена радиочастотная абляция в области устьев легочных вен.

Обсуждение

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, вопрос об эндоваскулярном закрытии УЛП может быть рассмотрен при высоком риске тромбоэмболических осложнений, а также при наличии у пациента противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии [17]. Накоплена большая доказательная база, позволившая FDA одобрить использование устройства Watchman у пациентов с ФП и повышенным риском ишемического инсульта, требующим приема оральных антикоагулянтов [15].

Неполное закрытие УЛП с сохранением остаточного кровотока по периферии устройства приводит к возникновению турбулентного потока вокруг устройства и вызывает стаз крови в остаточном кармане УЛП. Вследствие этого усиливается адгезия тромбоцитов, что повышает риск эмболических осложнений. В большинстве клинических исследований устройства Watchman критерием значимого затека является диаметр >5 мм, однако в некоторых исследованиях пограничное значение было ниже — 3 мм. Следует отметить, что к настоящему моменту ввиду отсутствия общепринятого критерия значимости остаточного кровотока, единого метода его диагностики, малых размеров выборки в проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях и малого количества тромбоэмболических событий в целом не представляется возможным оценить клиническое значение «малых» резидуальных потоков крови в обход устройства [18].

В метаанализе H. Wan и соавт. [16] было выявлено, что высокий уровень Д-димера в плазме крови также коррелирует с риском тромбоэмболических осложнений.

В связи с риском тромбообразования на неэндотелизированной поверхности устройства показано назначение антикоагулянтов на 45 дней в сочетании с АСК. В представленном случае в течение 45 дней применяли инъекции низкомолекулярного гепарина, учитывая неэффективность прямых оральных антикоагулянтов (тромбоз УЛП на фоне приема ривароксабана, рецидивирующие, вероятно кардиоэмболические нарушения мозгового кровообращения на фоне приема дабигатрана), а затем пациенту был назначен апиксабан из-за наличия остаточного резидуального кровотока для предотвращения тромбообразования на поверхности устройства. Однако длительность подобной терапии, а также безопасность и эффективность применения новых антикоагулянтных препаратов после имплантации окклюдеров продолжают изучаться.

Также следует отметить необходимость назначения ацетилсалициловой кислоты после имплантации окклюдера УЛП на неопределенно долгий срок.

Заключение

Представленный случай демонстрирует, что окклюзия УЛП является альтернативным безопасным методом профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неэффективностью антикоагулянтной терапии. В случае сохранения остаточного кровотока по периферии окклюдера после чрескожной изоляции УЛП целесообразно рассмотреть вопрос о продолжении антикоагулянтной терапии в малых дозах в сочетании с АСК для снижения риска тромбообразования, ассоциированного с устройством.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.