Введение
Эндоваскулярное протезирование является эффективным, высокотехнологичным и малоинвазивным методом лечения пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты (АБА). Данная патология характеризуется дегенеративными изменениями стенки аорты на фоне атеросклеротического поражения. АБА обнаруживают примерно у 5% мужчин и 1% женщин в возрасте старше 65 лет. Она является одной из причин внезапной смерти у пожилых людей [1]. Поскольку АБА наиболее характерна для пациентов старшей возрастной группы, большинство пациентов к этому возрасту уже имеют ряд сопутствующих заболеваний, по поводу которых некоторым из них до и после эндоваскулярного лечения АБА (ЭЛАБА) требуется длительная антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты широко и эффективно используют у пациентов с искусственным клапаном сердца, фибрилляцией предсердий, венозным тромбозом и другими заболеваниями, ассоциированными с высоким риском тромбоэмболических осложнений [2].
Однако длительная антикоагулянтная терапия является чрезвычайно сложной задачей в клинической практике. Подбор режима дозирования и выбор антикоагулянтного препарата требуют соблюдения баланса между рисками ишемических и геморрагических осложнений. Теоретически назначение терапевтических доз антикоагулянтов может предотвратить тромбоз аневризматического мешка, увеличить частоту подтеканий и повторных вмешательствах после ЭЛАБА или аорто-ассоциированных нежелательных событий, в том числе разрывов, что может быть фатальным на фоне антикоагулянтной терапии [3, 4]. Тем не менее, антикоагулянтная терапия не может быть полностью отменена у данной группы пациентов после ЭЛАБА ввиду высокого риска тромботических осложнений. При этом дальнейший прием антикоагулянтной терапии, вероятность кровотечений и подтеканий в раннем послеоперационном периоде и долгосрочной перспективе являются поводом для беспокойства, регулярного контрольного обследования и ежегодной переоценки рисков осложнений. В современной литературе этот вопрос остается нерешенным, поскольку исследования, в которых конкретно анализируют влияние длительной антикоагулянтной терапии на исходы ЭЛАБА, малочисленны и включают малые группы пациентов, а их результаты противоречивы.
Цель настоящего исследования — проанализировать собственный опыт ЭЛАБА у пациентов, вынужденных получать длительную антикоагулянтную терапию, и оценить результаты лечения в раннем и отдаленном периодах наблюдения.
Материал и методы
Исследование проводили на базе ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в отделении рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в период с января 2017 по декабрь 2020 г. Всего в исследование были включены 192 пациента, из них 30 больных получали длительную антикоагулянтную терапию ввиду наличия сопутствующих заболеваний, ассоциированных с риском тромботических осложнений. У 20% (n=6) пациентов был искусственный аортальный клапан, ввиду чего они получали терапию варфарином, 80% (n=24) пациентов получали новые оральные антикоагулянты (НОАК) в связи с наличием в анамнезе фибрилляции предсердий. В контрольную группу вошли 162 пациента, которые не получали антикоагулянтной терапии.
Предоперационное планирование и морфометрические измерения были выполнены на основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием и толщиной среза ≤1 мм с помощью программного обеспечения Osirix 3D software (OsiriX Foundation, Geneva, Switzerland). Эндопротезирование инфраренального отдела аорты производили с учетом рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов. Показанием для вмешательства был диаметр АБА у мужчин ≥55 мм и ≥50 мм у женщин [5]. ЭЛАБА выполняли с использованием систем «Endurant II» и «Endurant IIs». Эндопротезирование в обеих группах выполняли как пункционным доступом с использованием техники предварительного ушивания устройствами Prostar XL и Perclose ProGlide (Abbott), так и традиционным хирургическим доступом к общим бедренным артериям (ОБА).
В группе пациентов, длительно получавших антикоагулянтную терапию, стратификацию риска ишемических событий производили по шкале CHA2DS2VASc, а оценку риска кровотечения — по шкале HAS-BLED (табл. 1, 2).
Таблица 1. Шкала CHA2DS2VASc
| Акроним | Фактор риска | Баллы |
| C | Хроническая сердечная недостаточность | 1 |
| H | Артериальная гипертония | 1 |
| A2 | Возраст ≥75 лет | 2 |
| D | Сахарный диабет | 1 |
| S2 | Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе | 2 |
| V | Сосудистые заболевания (поражение периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз) | 1 |
| A | Возраст 65—74 года | 1 |
| Sc | Женский пол | 1 |
| Максимальная сумма баллов | 9 | |
Таблица 2. Шкала оценки риска кровотечения HAS-BLED
| Акроним | Клиническая характеристика | Баллы |
| H | Артериальная гипертония (систолическое АД ≥160 мм рт.ст.) | 1 |
| A | Нарушение функции печени (повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥3 раза) и почек (креатинин ≥200 мкмоль/л, диализ, трансплантация почек) (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| S | Инсульт | 1 |
| B | Кровотечение в анамнезе или геморрагический диатез, анемия | 1 |
| L | Нестабильное МНО (недостаточное (<60%) время пребывания в целевом диапазоне) | 1 |
| E | Возраст ≥65 лет | 1 |
| D | Прием некоторых препаратов (антитромбоцитарные средства, НПВС), злоупотребление алкоголем (по 1 баллу) | 1 или 2 |
Примечание. АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, МНО — международное нормализованное отношение, НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты.
Клинико-демографические параметры были проанализированы по данным медицинской документации. Отдаленные результаты ЭЛАБА учитывали при помощи телефонного анкетирования пациентов, а также по данным контрольной МСКТ с контрастированием через 1 и 12 мес, далее ежегодно.
Статистический анализ проводили с использованием t-критерия Стьюдента, точного теста Фишера и критерия χ2. Статистическую обработку данных проводили при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics, а также онлайн ресурса https://www.medstatistic.ru.
Результаты
Были выполнены 192 операции эндопротезирования инфраренального отдела аорты. Средний возраст больных в основной группе составил 71,8±9,2 года. Среди них превалировали пациенты мужского пола (96,6%, n=29). В контрольной группе отмечали аналогичное распределение по гендерному признаку: 88,9% (n=144) мужчин и 11,1% (n=18) женщин. В контрольной группе пациенты были несколько моложе, однако по данному признаку статистически значимых различий между группами не отмечено. По остальным клинико-демографическим показателям группы также были сопоставимыми (табл. 3).
Таблица 3. Клинико-демографические данные пациентов в обеих группах
| Параметр | Основная группа (n=30) | Контрольная группа (n=162) | p-критерий |
| Возраст, годы | 0,05* | ||
| M±SD | 71,8±9,2 | 68,4±7,1 | |
| Me [IQR] | 70,5 [66,0; 76,0] | 69,0 [63,0; 73,0] | |
| min; max | 58; 94 | 51; 86 | |
| ИМТ, кг/м2 | 0,49**** | ||
| M±SD | 29,7±5,5 | 28,9±4,7 | |
| Me [IQR] | 29,5 [25,8; 33,5] | 28,4 [25,7; 31,7] | |
| min; max | 20,7; 43,8 | 17,3; 43,7 | |
| Мужской пол, n (%) | 29 (96,6) | 144 (88,9) | 0,33** |
| Женский пол, n (%) | 1 (3,3) | 18 (11,1) | |
| ИБС, n (%) | 14 (46,7) | 54 (33,3) | 0,16*** 0,62** |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 30 (100) | 156 (96,3) | |
| Дислипидемия, n (%) | 29 (96,6) | 150 (92,6) | 0,68** |
| Сахарный диабет, n (%) | 9 (3) | 26 (16,0) | 0,07*** |
| ХИНК, n (%) | 5 (16,6) | 16 (9,9) | 0,27*** |
| Длина проксимальной шейки, мм | 0,22**** | ||
| M±SD | 25,3±13,3 | 26,9±13,9 | |
| Me [IQR] | 21,0 [15,5; 31,5] | 24,0 [17,0; 34,0] | |
| min; max | 10; 66 | 5; 91 | |
| Диаметр проксимальной шейки, мм | 0,28**** | ||
| M±SD | 23,8±3,0 | 23,1±3,1 | |
| Me [IQR] | 23,0 [21,5; 26,5] | 23,0 [21,0; 25,0] | |
| min; max | 19; 30 | 16; 33 | |
| Диаметр аневризматического мешка, мм | 0,07**** | ||
| M±SD | 64,6±15,7 | 59,32±12,77 | |
| Me [IQR] | 62,0 [51,5; 71,5] | 57,5 [51,0; 66,0] | |
| min; max | 30; 110 | 17; 101 |
Примечание. p-критерий определен при помощи: * — t-критерия Стьюдента; ** — критерия χ2 с поправкой Йетса; *** — критерия χ2; **** — U-критерия Манна—Уитни.
Имплантацию стент-графта производили от устья нижележащей почечной артерии. Техническим успехом считали позиционирование стент-графта в диапазоне 0—3 мм от устья нижележащей почечной артерии, позиционирование бранши протеза в области бифуркации общей подвздошной артерии (ОПА) без накрытия внутренней подвздошной артерии (ВПА) кроме случаев преднамеренного накрытия ВПА при наличии ее аневризмы и/или аневризмы ОПА, а также исходной окклюзии ВПА. Технический успех был достигнут у 100% (n=192) пациентов.
У 1 (3,3%) больного основной группы интраоперационно выполнено непреднамеренное частичное накрытие почечной артерии, которое потребовало дополнительного стентирования почечной артерии голометаллическим стентом Hippocampus. Не отмечено ни одного случая подтекания. В контрольной группе у 1,8% (n=3) пациентов при контрольной ангиографии выявлено незначительное подтекание по проксимальному краю стент-графта (эндолик IA типа), в 0,6% (n=1) случаев — по дистальному краю стент-графта (эндолик IB типа), в 0,6% (n=1) случаев — подтекание, обусловленное порозностью материала стент-графта (эндолик IV типа). Во всех случаях подтекания разрешились самостоятельно и отсутствовали при контрольной КТ-аортографии через месяц после операции.
В течение 30-дневного периода наблюдения в группе пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, отмечены 13,3% (n=4) случаев подтеканий II типа, из них двоим пациентам потребовалось повторное вмешательство с целью устранения источника подтекания. В оставшихся случаях не было увеличения аневризматического мешка, и при динамическом наблюдении подтекание разрешилось самостоятельно. В контрольной группе подтекания наблюдали у 10,5% (n=17) пациентов (тип IA — 1, тип II — 15, тип III — 1). Пациенту с подтеканием IA типа было выполнено повторное вмешательство с целью устранения источника подтекания. Через год в основной группе не было зарегистрировано ни одного нового случая эндоликов, в то время как в контрольной группе данное осложнение отмечено у 1,9% (n=3) пациентов (2 пациента с подтеканиями II типа и 1 случай эндолика V типа). Из них 1 пациенту потребовалось повторное вмешательство с целью устранения источника подтекания. В отношении оставшихся 2 пациентов была предпринята наблюдательная тактика. При динамическом контроле подтекания контрастного вещества и увеличения диаметра аневризмы не отмечено.
Средний период наблюдения составил 50,9±0,7 мес. За весь период наблюдения разницы в выживаемости не отмечено (96,4 и 95,6%, соответственно, p=0,88). Однако при расчете выживаемости 29 пациентов были исключены ввиду потери связи с последними (рисунок).
Выживаемость в обеих группах.
1 — контрольная группа, 2 — основная группа, 3 — цензурированные события в контрольной группе, 4 — цензурированные события в основной группе.
Несмотря на то, что доля пациентов после ЭЛАБА, принимавших антикоагулянты, составила меньшинство (<20%) от общей популяции больных после ЭЛАБА, опасения по поводу использования варфарина у этих пациентов небезосновательны [6]. Результаты исследования, проведенного J Bobadilla. и соавт. [3], и метаанализа, проведенного M Lazarides соавт. [7], говорят, что терапия варфарином увеличивает риск любого типа подтеканий и приводит к росту аневризматического мешка (ОШ 1,77, ДИ 95% 1,26—2,48, p=0,001). Согласно исследованию P. De Rango и соавт. [8], у пациентов, получавших антикоагулянты, частота повторных вмешательств с целью исключения источника подтекания в аневризматический мешок почти в 2 раза выше при среднем периоде наблюдения 64,3 мес после ЭЛАБА. Кроме того, несмотря на большее количество повторных вмешательств после ЭЛАБА (свобода от повторных вмешательств 69,4% против 82,4% (p<0,0001) у пациентов с и без антикоагулянтной терапии), эндоваскулярная коррекция чаще приводила к неудаче с высоким риском конверсии в открытую операцию (p=0,036). Поскольку у большинства пациентов с антикоагулянтной терапией причиной выбора ЭЛАБА, скорее всего, будет стремление избежать открытого хирургического вмешательства ввиду малоинвазивности процедуры, отсроченная необходимость перехода к открытому хирургическому вмешательству после неудачного эндоваскулярного лечения представляет собой серьезную проблему.
В ряде исследований было высказано предположение, что длительная антикоагулянтная терапия может способствовать возникновению или сохранению подтекания II типа из-за нарушения свертывания крови, поступающей в аневризматический мешок по коллатералям. Однако в нашем исследовании не было отмечено статистически значимых различий в частоте подтеканий в обеих группах в интраоперационном периоде (0 против 3,1%, p=0,726), через 30 сут (13,3 против 10,5%, p=0,648) и через год (0 против 1,9%, p=0,961). Также не отмечено статистически значимых различий в частоте повторных вмешательств (6,7 (n=2) против 1,2% (n=2), p=0,224) (табл. 4).
Таблица 4. Нежелательные интра- и послеоперационные события
| Параметр | Основная группа (n=30) | Контрольная группа (n=162) | p-критерий |
| Интраоперационное подтекание, n (%) | 0 | 5 (3,1) | 0,73* |
| Подтекание через 30 сут, n (%) | 4 (13,3) | 17 (10,5) | 0,65** |
| Подтекание в отдаленном периоде, n (%) | 0 | 3 (1,9) | 0,96* |
| Повторное вмешательство, n (%) | 2 (6,7) | 2 (1,2) | 0,22* |
| Кровотечение, n (%) | 0 | 0 | 1,0* |
| Инсульт, n (%) | 1 (3,3) | 1 (0,6) | 0,71* |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 0 | 2 (1,2) | 0,71* |
| Смерть от всех причин, n (%) | 1 (3,3) | 6 (3,7) | 0,88*** |
Примечание. p-критерий получен при помощи: * — t-критерия Стьюдента; ** — критерия χ2 с поправкой Йетса; *** — критерия Log Rank (Mantel-Cox).
Результаты нашего исследования не коррелируют с таковыми, продемонстрированными P. De Rango и соавт. [8], по данным которых степень свободы от подтеканий у пациентов с антикоагулянтной терапией и без нее составляет 55,5 и 69,9% соответственно (p<0,0001). Однако данные, полученные в собственном исследовании, сопоставимы с результатами работы J. Wild и соавт. [9], где также не было выявлено каких-либо существенных различий в частоте подтеканий или увеличении аневризматического мешка через 18 мес после ЭЛАБА у пациентов, получавших антикоагулянты, антитромбоцитарную терапию, и больных без терапии. Вероятнее всего, данные результаты связаны с небольшой выборкой пациентов в каждом из исследований.
Главными ограничениями нашего исследования являются малая доля пациентов, получавших антикоагулянты (15,6%) во время или после ЭЛАБА, отсутствие рандомизации больных, ретроспективный дизайн исследования по типу случай-контроль на основе данных одного центра, отсутствие приверженности пациентов к терапии. Так, например, известно, что у многих пациентов, постоянно получающих варфарин, целевой диапазон МНО не всегда поддерживается, и больные часто получают избыточную или недостаточную антикоагулянтную терапию, несмотря на длительный прием препарата без преднамеренных терапевтических перерывов («удержание») [10, 11].
Вывод
Медикаментозная терапия может повлиять на исход ЭЛАБА, и ее следует тщательно контролировать в периоперационном периоде и в последующие годы наблюдения, чтобы оптимизировать эффективность эндоваскулярного лечения. Безопасность антикоагулянтной терапии после ЭЛАБА может быть спорной, так как хроническое применение антикоагулянтов может привести к неблагоприятному долгосрочному исходу. Следует использовать критический и взвешенный подход к принятию решений об оперативном лечении пациентов с АБА и заболеваниям, связанным с риском тромбообразования, у которых также потребуется длительное лечение антикоагулянтами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.