Введение

В настоящее время большинство оперативных вмешательств на сердце производят в условиях кардиоплегии с использованием различных растворов и дренирования левого желудочка (ЛЖ) с искусственным кровообращением (ИК). Это позволяет добиться необходимой экспозиции зоны хирургического вмешательства и «сухого» операционного поля. Однако, несмотря на совершенствование методик анестезии, ИК и защиты миокарда, ишемические и реперфузионные повреждения миокарда могут значительно утяжелять течение послеоперационного периода у пациентов с низким миокардиальным резервом [1, 2].

С каждым годом неуклонно растет число больных с сочетанной патологией сердца, при этом атеросклеротическое поражение коронарных артерий и дегенеративные изменения клапанов занимают ключевую позицию [3]. Для лечения таких заболеваний проводят одномоментные радикальные операции, позволяющие провести и реваскуляризацию миокарда, и коррекцию порока [4]. Вопросы тактико-технического обеспечения операций возникают у больных с выраженной декомпенсацией кровообращения, высокой легочной гипертензией, тяжелой сердечной недостаточностью и низким миокардиальным резервом, когда стандартные методики сопряжены с высоким риском [5].

Дискуссию вызывает и тема одномоментных операций на сердце и сонных артериях. Так, группа исследователей отмечают увеличение частоты ишемических повреждений головного мозга после таких вмешательств, другие не отмечают значимой разницы [6—9].

Цель данной работы — демонстрация хирургического лечения пациента с низкой (22%) фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, декомпенсированным аортальным пороком, ишемической болезнью сердца и атеросклеротическим поражением сонных артерий, оперированного в условиях «бьющегося сердца» и «дышащих легких». Случай описан в соответствии с рекомендациями SCARE 2020 [10].

Мужчина 57 лет поступил с жалобами на одышку, боли за грудиной, возникающие при ходьбе >100—150 м. Род занятий подразумевает тяжелый физический труд. В анамнезе длительный (19 лет) стаж курения по одной пачке в день. Индекс курильщика 19. Было проведено клинико-функциональное обследование.

По данным эхокардиографии: левое предсердие 51×57 мм, правое предсердие 43×56 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 55 мм, конечный систолический размер ЛЖ 47 мм, ФВ по Симпсону 22%, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 234 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ 183 мл, двустворчатый аортальный клапан, выраженный кальциноз с переходом на стенку аорты, E/A 399/283 см/с, пиковый и средний градиенты давления на клапане 64 и 37 мм рт.ст. соответственно, площадь отверстия 1 см², регургитация 0—1 ст., диаметр легочной артерии (ЛА) 27 мм, систолическое давление в ЛА 42 мм рт.ст., на трикуспидальном клапане регургитация II ст.

Данные дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий: справа стеноз общей сонной артерии (ОСА) до 40—50%, внутренней сонной артерии (ВСА) до 80%, линейная скорость кровотока (ЛСК) 284 см/с. Слева стеноз наружной сонной артерии (НСА) 60—70%, ОСА до 45%, ВСА до 30%, ЛСК 153 см/с. Малый диаметр левой позвоночной артерии. Неровный ход позвоночных артерий с обеих сторон. Флебэктазия внутренней яремной вены слева.

Данные мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных сосудов: картина атеросклеротического поражения и вариантной анатомии брахиоцефальных и церебральных артерий (короткий устьевой стеноз III ст. правой ВСА, окклюзия первого сегмента левой подключичной артерии, гипертрофия щитошейного ствола, гипоплазия экстра- и интракраниального отделов левой позвоночной артерии, стеноз II ст. кавернозной части правой ВСА, устьевой стеноз I ст. левой передней мозговой артерии) (рис. 1).

Рис. 1. 3D-КТ-ангиография брахиоцефальных сосудов.

Данные селективной коронарографии: правый тип коронарного кровотока. Ствол левой коронарной артерии без ангиографически значимых сужений. Интермедиарная артерия — стеноз 50% от устья. Стеноз 30% проксимального сегмента огибающей артерии. Ветвь тупого края: стеноз 50% в средней трети. Передняя нисходящая артерия (ПНА): атерокальциноз, стеноз проксимального сегмента 50%, стеноз среднего сегмента 70%, стеноз на границе среднего и дистального сегментов 50%. Правая коронарная артерия (ПКА): стеноз 60% дистального сегмента (рис. 2, 3).

Рис. 2. Селективная коронарография, передняя нисходящая артерия, атерокальциноз, стеноз среднего сегмента 70%.

Рис. 3. Селективная коронарография, правая коронарная артерия, стеноз дистального сегмента 60%.

По результатам обследования был поставлен диагноз: «выраженный аортальный стеноз с регургитацией I ст. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Легочная гипертензия. Гидроторакс справа. Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, гемодинамически значимый стеноз правой ВСА. Недостаточность кровообращения IIБ ст. (IV ФК по NYHA)».

Учитывая тяжесть состояния больного по основному заболеванию, имеющуюся сопутствующую патологию сердца и сосудов, было принято решение выполнить одномоментную операцию в условиях этапного обеспечения: первым этапом — эндартерэктомия из правой ВСА, вторым — протезирование аортального клапана в условиях ИК, постоянной коронарной перфузии, перфузии легочной артерии и вентиляции легких, третьим — аортокоронарное шунтирование ПНА и ПКА в условиях нормотермического ИК без кардиоплегии. С предложенным планом лечения пациент согласился и подписал информированное согласие.

Операция выполнена 24.11.21. После индукции анестезии, интубации трахеи и катетеризации центральной вены и лучевой артерии была выполнена эндартерэктомия из ОСА. Проксимально край бляшки фиксирован узловыми швами полипропиленовой нитью 7/0. Дистально в ВСА бляшка сошла «на нет». Край интимы на задней стенке ВСА фиксирован П-образным швом полипропиленовой нитью 7/0. Артерия многократно промыта гепаринизированным физиологическим раствором, ретроградным и антеградным кровотоком. Выполнена боковая пластика артериотомического отверстия заплатой из аутовены (полипропиленовая нить 6/0). Пущен кровоток в общепринятой последовательности. Пульсация сонных артерий отчетливая на всем протяжении. Контроль гемостаза. Рана тампонирована салфеткой с антисептиком.

Затем выполнен стандартный доступ к сердцу через срединную стернотомию. Проведена канюляция магистральных сосудов: аорты, верхней и нижней полых вен. После начала ИК установлена канюля в легочную артерию выше ее клапана, начата перфузия легочной артерии с объемной скоростью 250—300 мл/мин. При этом сохраняли вентиляцию легких со сниженными объемами и частотой дыхания (до 50% от исходных параметров). После вскрытия правого предсердия наложен кисетный шов на коронарный синус, последний взят на турникет. В него введена канюля для ретроградной инфузии оксигенированной крови. Пережата аорта, начата постоянная ретроградная коронарная перфузия (объемная скорость 150—200 мл/мин), частота сердечных сокращений снижена медикаментозно (эсмолол) до 20—40 уд/мин. Проведено дренирование ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. После аортотомии выявлена двустворчатая анатомия клапана с право-левым расположением створок и ложной межкоронарной комиссурой. Раскрытие около 1 см. Створки малоподвижны. Грубый кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо, выводной отдел левого желудочка, основание передней створки митрального клапана, стенку аорты. Клапан иссечен, произведена полная декальцинация. Полость желудочка промыта физиологическим раствором. Имплантирован механический протез и аорта ушита двухрядным швом. Профилактику воздушной эмболии проводили отдельной канюлей 14G выше аортотомного разреза. Прекращена ретроградная коронарная перфузия. Снят зажим с аорты. Закончена перфузия легочной артерии, восстановлены исходные показатели вентиляции легких. Деканюлированы ЛА и коронарный синус. Выполнена шовная аннулопластика трикуспидального клапана по Batista. Лигировано ушко левого предсердия с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

В заключение основного этапа операции наложены дистальные сосудистые анастомозы с ПНА и ПКА двумя отрезками большой подкожной вены с использованием стабилизатора миокарда Octopus на фоне параллельного ИК. Левую внутреннюю грудную артерию не использовали для шунтирования ПНА в связи с окклюзией I сегмента левой подключичной артерии. Проксимальные анастомозы накладывали на частично отжатой аорте, сделав две перфорации в стенке аорты. Окончание ИК, общее время ИК составило 168 мин, время пережатия аорты — 46 мин, время перфузии ЛА — 65 мин, время постоянной ретроградной коронарной перфузии — 46 мин. Восстановление гемодинамики, гемостаз, послойное ушивание раны.

По окончании операции пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требовалась вазопрессорная поддержка комбинацией адреналина/норадреналина в дозах до 0,05—0,10 мкг/кг/мин. С целью поддержания сократительной функции миокарда проводили инфузию левосимендана (с 0,1 мкг/кг/мин в снижающейся дозировке). Больной экстубирован через 17 ч после операции. Течение послеоперационного периода с явлениями полиорганной недостаточности на 5-е сутки. Проводили однократный сеанс гемокоррекции (ультрагемодиафильтрация). Проведенная интенсивная терапия — с положительным эффектом, купированы явления полиорганной недостаточности, больной переведен в отделение. Выписан на 20-й день после операции во II классе по NYHA. При выписке данные эхокардиографии: КДО/КСО ЛЖ 130/66 мл, ФВ ЛЖ 49%, функция протеза аортального клапана не нарушена, пиковый и средний градиенты давления 28 и 14 мм рт.ст. соответственно. Данные дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий: ОСА, ВСА, НСА проходимы, стеноз в средней трети правой ОСА 35%, ЛСК в правой ВСА 115 см/с.

Обсуждение

Возможность оперировать клапанный аппарат сердца на работающем сердце продемонстрировал еще C. Lillehei в 1956 г., выполнив замену аортального клапана в условиях ретроградной кровяной перфузии миокарда [11]. Позже с развитием технологии кардиоплегии удалось добиться адекватной защиты миокарда при остановленном сердце, что позволило проводить вмешательства на «сухом» сердце. Это существенно облегчало работу хирурга, позволяя выполнить вмешательство быстро и безопасно. Однако кардиоплегия не в полной мере защищает от ишемических, особенно реперфузионных, повреждений, что приводит к острой сердечной недостаточности после 15—20% вмешательств на сердце [1].

В связи с этим были разработаны методики операций на клапанах сердца, позволяющие не использовать кардиоплегию, в частности, осуществляя защиту миокарда путем постоянной коронарной перфузии и сохранения «бьющегося сердца». Это дает возможность оперировать больных с декомпенсированными сердечными заболеваниями. Безопасность и эффективность этих методик доказаны в клинических проспективных исследованиях [12, 13]. Также совершенствуется анестезиологическое и перфузиологическое обеспечение таких операций [14, 15]. Отсутствие остановки сердца позволяет избежать многих связанных с кардиоплегией осложнений [12]. Технологии «бьющееся сердце» и «дышащие легкие» способствуют снижению количества послеоперационных осложнений со стороны как сердца, так и легких [16—18]. Стабильные кровоснабжение и вентиляция легких во время основного этапа операции оказывают защитное действие и сохраняют функциональные показатели легких, особенно у пациентов с высокой легочной гипертензией [15].

Каротидная эндартерэктомия является рекомендованной процедурой при стенозе ВСА >60—99% по NASCET у бессимптомных пациентов [19]. Дискуссия возникает в отношении одномоментных операций на сосудах брахиоцефальной системы и коронарного бассейна. Существует ряд исследований, которые подтверждают эффективность данного вида вмешательств и отсутствие нежелательных последствий для мозгового кровообращения и миокарда. В группах сравнения таких исследований отсутствовали значимые различия [9, 17, 20]. В противовес им существует и ряд публикаций, отмечающих увеличение количества острых нарушений мозгового кровообращения в группах с одномоментными кардиохирургическими вмешательствами. Требуются многоцентровые рандомизированные клинические исследования для получения значимых статистических данных. Мы считаем, что принятие решения об одновременной каротидной эндартерэктомии должно основываться не только на степени стеноза, но и на морфологии бляшки, ее стабильности, а также риске гипоперфузии головного мозга при ИК при сохранении бляшки. Отдаем предпочтение одномоментным вмешательствам у пациентов с короткими гемодинамически значимыми устьевыми бляшками, создающими высокий риск нарушения мозгового кровообращения при операциях на сердце.

Заключение

Низкий миокардиальный резерв при длительно существующих клапанных пороках заставляет искать новые пути к выполнению кардиохирургических вмешательств и иные подходы к анестезиологическому и перфузиологическому обеспечению операций. Одним из таких способов является выполнение кардиохирургического вмешательства в условиях «бьющегося сердца» и «дышащих легких». Продуманная тактика одновременного вмешательства на клапанах сердца, коронарных и брахиоцефальных артериях, успешно реализованная в клинической практике, позволила снизить риск неблагоприятного исхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.