Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рахмонов Д.А.

ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»;
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»

Султанов Д.Д.

ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»;
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»

Гаибов А.Д.

ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»;
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»

Неъматзода О.

ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»;
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»

Сайдалиев Ф.Дж.

ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»;
ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино»

Шейно-грудная симпатэктомия в лечении хронической акральной ишемии

Авторы:

Рахмонов Д.А., Султанов Д.Д., Гаибов А.Д., Неъматзода О., Сайдалиев Ф.Дж.

Подробнее об авторах

Просмотров: 619

Загрузок: 1


Как цитировать:

Рахмонов Д.А., Султанов Д.Д., Гаибов А.Д., Неъматзода О., Сайдалиев Ф.Дж. Шейно-грудная симпатэктомия в лечении хронической акральной ишемии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023;16(5):474‑480.
Rakhmonov DA, Sultanov DD, Gaibov AD, Nematzoda O, Saidaliev FJ. Cervicothoracic sympathectomy for chronic acral ischemia. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2023;16(5):474‑480. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio202316051474

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ан­ти­мик­роб­ная про­фи­лак­ти­ка и пре­дот­вра­ще­ние ин­фек­ции об­лас­ти хи­рур­ги­чес­ко­го вме­ша­тельства у взрос­лых па­ци­ен­тов кар­ди­охи­рур­ги­чес­ко­го про­фи­ля. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2023;(5):88-94
Ана­лиз ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния це­реб­раль­ных анев­ризм в ос­тром пе­ри­оде кро­во­из­ли­яния у па­ци­ен­тов со сте­пенью тя­жес­ти Hunt—Hess IV—V в ФГАУ «На­ци­ональ­ный ме­ди­цин­ский ис­сле­до­ва­тельский центр ней­ро­хи­рур­гии им. акад. Н.Н. Бур­ден­ко» за 2006—2020 гг.. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(6):5-13
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния чрес­кож­ной вер­теб­роп­лас­ти­ки у па­ци­ен­тов с ком­прес­си­он­ны­ми пе­ре­ло­ма­ми тел поз­вон­ков на фо­не мно­жес­твен­ной ми­ело­мы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(1):22-27

В структуре поражений периферических артерий хроническая ишемия верхних конечностей (ХИВК) составляет 3,2—6,1%, и это значение в последние годы имеет тенденцию к увеличению [1, 2]. Недостаточность артериального кровообращения верхних конечностей в 13,2—56,7% случаев обусловлена поражением дистального артериального русла на почве облитерирующих процессов, особенно среди пациентов молодого трудоспособного возраста, что подтверждает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [3, 4]. Мелкий диаметр дистальных сосудов и ограниченность применения прямых методов реваскуляризации на этом уровне являются основными причинами частой критической ишемии и неудовлетворительных результатов лечения [5—7]. Также при подобных поражениях до настоящего времени не приняты единые рекомендации и стратегии лечения, остается много нерешенных вопросов по оптимальным вариантам паллиативных и непрямых методов реваскуляризации [8]. Среди паллиативных вмешательств особое место занимает шейно-грудная симпатэктомия (ШГС), эффективность которой до настоящего времени оспаривается различными отечественными [9—11] и зарубежными [12, 13] учеными. Одни авторы говорят о ее высокой непосредственной эффективности [14], другие — о бесперспективности метода в отдаленном периоде [15]. Литературные данные показывают, что эффективность ШГС при дистальных сосудистых поражениях верхних конечностей варьирует от 43,2% до 98,1%, что прежде всего связано с нозологией дистального поражения, степенью прогрессирования хронической ишемии, а также объемом ганглиоэктомии [10, 11, 13, 16].

Согласно данным С.Н. Шнитко и соавт. [17], причиной рецидива акральной ишемии является существование коллатеральных альтернативных путей иннервации сосудов, функционирование которых после ШГС усиливается в десятки раз. Также автор отмечает, что высокая эффективность торакоскопической грудной симпатэктомии (ТГС) наблюдается в большинстве случаев при второй стадии болезни Рейно (БР), так как при этом изменения в нервных волокнах являются обратимыми.

H. Salcı и соавт. [18] показали, что после клипирования грудных симпатических ганглиев Th2—Th5 и их ответвлений возникают препятствия для проведения коллатерального импульса, нет ответа на стимулирование нервов. Однако проводимость восстанавливалась с той же интенсивностью сразу после удаления зажимов.

Другой причиной снижения эффективности ШГС в отдаленном периоде является регенерация пересеченных нервов, а также прогрессирование основного заболевания [6, 11, 14].

Некоторыми исследователями в эксперименте было доказано, что восстановление иннервации сосудов в большинстве случаев происходит уже в первые 3 мес после операции и очень мало прогрессирует в дальнейшем [19]. Также было показано, что в снижении эффективности ШГС и рецидиве ишемии значимую роль играют анатомическая вариабельность и аномалии строения шейных и грудных симпатических узлов, когда имеются дополнительные источники симпатической иннервации сосудов верхних конечностей [15].

Вместе с тем из-за отсутствия возможности прямой реваскуляризации пальцев и кисти ШГС остается одним из основных методов лечения при дистальных поражениях верхних конечностей, а также способом, повышающим эффективность других методов оперативного и консервативного лечения [20].

Как отмечают некоторые авторы, ШГС при полной облитерации пальцевых артерий и артериальной дуги кисти с тяжелой критической ишемией является единственным методом лечения, позволяющим либо устранить, либо уменьшить симптомы недостаточности артериального кровообращения [5, 6, 10—14].

Основными показаниями к ШГС являются:

1) наличие окклюзионно-стенотического поражения сосудов пальцев и кисти, когда невозможно выполнение прямой реваскуляризации;

2) ишемия, носящая прогрессирующий характер и резистентная к консервативной терапии;

3) стойкий болевой синдром, трофические расстройства дистальных фаланг;

4) невозможность для пациента социально адаптироваться вследствие ишемии верхней конечности.

Следует отметить, что большинство исследователей рекомендуют ШГС после неоднократных курсов консервативной терапии [11, 14, 17, 21]. Однако, по мнению ряда исследователей, из-за облитерации сосудов фаланг десимпатизация не оказывает должного эффекта, ее длительный вазодилатирующий эффект не возникает [15].

В работе H. Coveliers и соавт. [13], где анализированы результаты 16-летнего опыта ТГС у пациентов с акральной ишемией, краткосрочные положительные эффекты операции отмечали у 63% больных. В 37,1% наблюдений развились различные интраоперационные и послеоперационные осложнения или нежелательные явления, которые в 5,7% случаев явились значимыми. Ампутация конечности была выполнена 8,6% пациентам из-за необратимых ишемических нарушений. Долгосрочные положительные эффекты операции отмечались у 53% пациентов, удовлетворенность от лечения — у 56% пациентов.

Вместе с тем, по данным D. Bell и соавт. [15], одним из основных предикторов неудовлетворительных результатов лечения явилась не только этиология дистального поражения, но и пожилой возраст.

Несмотря на существующие противоречия об эффективности ШГС в лечении акральной ишемии, все же данный способ применяется повсеместно. Основной целью является спасение конечности от ампутации или снижение уровня усечения конечности. Однако в опубликованном отчете академика А.В. Покровского «Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году» не упоминается о ШГС при лечении пациентов с акральной ишемией [22]. Также в ряде других клинических рекомендаций о симпатэктомии как одном из методов лечения имеется лишь весьма короткая информация, и ее эффективность, по данным рандомизированных клинических исследований, остается дискутабельной [23].

Однако множеством исследований было показано, что после ШГС отмечается не только регресс ишемии пальцев кисти, но и более быстрое заживление трофических язв, а также формирование демаркационной линии [3, 5, 6, 10, 14].

ШГС выполняют несколькими способами с использованием различных доступов и технологий. Наиболее часто ШГС производят традиционным способом из надключичного доступа по методикам Smithwick, Telford, Adson, где число ятрогенных повреждений гораздо меньше по сравнению с задним внеплевральным доступом [11, 24]. Однако при использовании надключичного доступа во время ШГС хирург испытывает некоторые трудности в связи с ограниченным операционным полем, высоким риском ятрогенного повреждения плевры и идентификацией звездчатого узла [11, 24]. В связи с этим была предложена ШГС из трансаксиллярного доступа, который является не только практически идеальным, но и косметически приемлемым [24, 25]. Часто такой доступ используется для резекции первого ребра при косто-клавикулярном синдроме [24]. Вместе с тем данные литературы показывают, что более чем в половине случаев ШГС выполняют традиционным способом из надключичного доступа [11, 14, 24].

Развитие медицинских технологий, а также растущая косметическая потребность молодых пациентов позволили разработать минимально инвазивный способ ШГС — видеоторакоскопическую ШГС (ВШГС). Впервые ее применил M. Kao в 1989 г. у больной с БР [11]. Данный способ не только позволяет получить широкое операционное пространство, но и способствует более четкой визуализации и дифференциации симпатических ганглиев [26]. К другим преимуществам ТШГС относятся ее минимальная инвазивность, меньшее число интраоперационных и послеоперационных осложнений и приемлемые косметические результаты [14, 16, 21, 25, 26].

Согласно данным Д.Д. Султанова и соавт. [27], а также Р. Рахматуллаева и Б.У. Абдувахидова [26], в настоящее время в Таджикистане отмечается активное внедрение и накоплен достаточный опыт ВШГС при лечении пациентов с дистальным артериальным поражением верхних конечностей. По данным авторов, частота осложнений, в том числе интраоперационных, значительно меньше при использовании эндоскопических технологий. Однако, по мнению Y.D. Kim и соавт. [28], из-за поджатия легкого при ТГС в ближайшем послеоперационном периоде отмечается гиперреактивность бронхов, особенно при операции на уровне Th3, что способствует значимому снижению газообменной функции легких. Аналогичные данные приводят в своем обзоре О.И. Миминошвили и соавт. [29], где кроме легочных представлены ряд других осложнений, частота их развития, способы их профилактики.

С целью лучшей визуализации грудных симпатических ганглиев и профилактики кардиальных осложнений после симпатэктомии K. He и соавт. [30] предлагают выполнение вмешательства после введения индоцианина зеленого (ИЗ), который избирательно накапливается в симпатических ганглиях. Опыт его использования позволил авторам свести к минимуму частоту послеоперационных специфических осложнений симпатэктомии.

Аналогичные результаты недавно были опубликованы G. Pei и соавт. [31], которые для улучшения интраоперационной идентификации симпатических ганглиев использовали ИЗ в дозе 5 мг/кг за 24 ч до операции. Применение данного препарата не оказало особого влияния на температуру тела, частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, количество лейкоцитов, уровень печеночных ферментов. Только у 1 (0,7%) пациента возникла легкая побочная реакция после инъекции ИЗ. Вместе с тем степень видимости всех симпатических ганглиев составила 96,7%, в том числе Th1 — 98,23%, Th2 — 98,23%, Th3 — 97,17%, Th4 — 95,76%, Th5 — 94,35%. Не было значительных различий в степени видимости в зависимости от возраста, пола, роста, массы, индекса массы тела и степени кровотечения.

Таким образом, литературные данные показывают наличие в настоящее время сложностей в лечении пациентов с поражением дистального артериального русла верхних конечностей. ШГС традиционным или эндоскопическим способом остается пока единственной надеждой на спасение пораженной конечности.

Место ШГС при феномене Рейно. БР и синдром Рейно (СР) являются самыми главными причинами поражения дистального артериального русла верхних конечностей, в основном выявляются у лиц молодого трудоспособного возраста [3, 11, 14, 17, 32]. Вследствие трофических расстройств зачастую пациенты вынуждены менять свою профессию, в 1,2% случаев отмечается самоампутация концевых фаланг с развитием нетрудоспособности [14].

Согласно обзору F. Hoexum и соавт. [33], где оценена эффективность грудной симпатэктомии (ГС) при лечении БР и СР с включением 6 проспективных и 23 ретроспективных исследований с участием 753 пациентов и 1026 пораженных конечностей, непосредственная эффективность десимпатизации отмечается у 63—100% (медиана 94%) пациентов, в том числе у 73—100% (медиана 98%) с БР и 63—100% (медиана 94%) с СР. Авторы свидетельствуют о постепенном значимом уменьшении эффективности десимпатизации в отдаленном периоде у 22—100% (медиана 58%) пациентов с БР и 13—100% (медиана 79%) пациентов с СР. Несмотря на это, исследователи отмечают, что ГС является эффективной при лечении акральной ишемии, значительно снижает тяжесть ее симптомов и позволяет максимально сохранить мягкие ткани или предотвратить ампутацию в случае гангрены пальцев.

Аналогичные данные опубликованы в работе H. Coveliers и соавт. [34], где непосредственная эффективность ТШГС зарегистрирована у 92% пациентов с БР и 89% пациентов с СР. Долгосрочный положительный эффект составил 58% и 89% для БР и СР соответственно. Заживление трофических язв достигнуто в 95% случаев.

A.M. Van Roon и соавт. [21] продемонстрировали, что непосредственная эффективность малоинвазивной однопортовой торакоскопической симпатикотомии у пациентов с резистентным к консервативному лечению СР составила 100%. Авторы указывают на значительное улучшение перфузии оперированной конечности, уменьшение количества и продолжительности приступов вазоспазма по сравнению с неоперированной конечностью. Однако они рекомендуют продолжение наблюдения за пациентами с целью оценки долгосрочной эффективности операции.

Вместе с тем, по данным отечественных авторов, ШГС, выполненная как в традиционном варианте, так и торакоскопическим способом, имеет приблизительно одинаковую эффективность в лечении пациентов с феноменом Рейно. Так, исследование Д.М. Конуновой и О.Н. Садриева [14] показывает, что в отдаленном периоде при первом варианте операции эффективность десимпатизации составляет 70%, при эндоскопическом — 71,6%. Однако, как указывают авторы, ШГС, выполненная из надключичного открытого доступа, сопровождается гораздо более частыми осложнениями, выраженным болевым синдромом и более длительным сроком госпитализации.

В последние годы при лечении феномена Рейно все чаще авторы заявляют об одномоментной двусторонней ШГС [14]. Выполнение подобных вмешательств направлено на снижение риска анестезиологических осложнений и отрицательного влияния на психику пациентов, последнее связано с двукратным увеличением сроков госпитализации и материальных расходов на лечение при раздельном выполнении ШГС.

Согласно экспериментальным исследованиям на 8 беспородных собаках обоего пола, билатеральная ВШГС выполнена без осложнений во всех случаях [35].

В.А. Кузьмичев и соавт. [36] обосновывают применение ТГС высокой травматичностью открытых вмешательств, а также вариабельностью строения симпатического ствола, конфигурация и ответвления которого более легко дифференцируются при использовании эндоскопических технологий.

К.Г. Шаповалов и соавт. [37] отмечают, что после ТГС происходит значимое повышение температуры кожи и показателя микроциркуляции (на 27%). Также авторы констатировали снижение миогенного тонуса оперированной верхней конечности (на 29%) и показателя шунтирования (на 31%) вследствие улучшения притока артериальной крови.

О.И. Миминошвили и соавт. [38], выполнив 118 ТГС по поводу окклюзионных поражений сосудов верхних конечностей, не отмечают ни одного случая значимых осложнений, в связи с чем рекомендуют расширить показания к данному вмешательству и при других патологиях.

Вместе с тем некоторые авторы рекомендуют разделение операции на два этапа в связи с увеличением частоты сердечных и легочных осложнений при одномоментной двусторонней ШГС [10, 11]. Последняя также требует специальных интубационных трубок с раздельной вентиляцией легких при ТШГС [6, 16]. Однако, по другим данным, одномоментная двусторонняя ВШГС сопровождается минимальными интраоперационными и послеоперационными осложнениями с хорошими непосредственными результатами [26].

В отдаленном послеоперационном периоде частота рецидива клинических признаков вазоспазма отмечается у 5,2—24,1% больных с феноменом Рейно [11, 14, 17, 25, 26]. Главной причиной их развития является несоблюдение пациентами предписанного режима терапии, а также неполучение противорецидивных курсов консервативной терапии. В.А. Кузьмичев и соавт. [36] связывают рецидив ишемии кисти и пальцев с прогрессированием нейрогуморальных нарушений и параличом мелких сосудов.

Эффективность ШГС в лечении болезни Бюргера (ББ). Одним из прогностически неблагоприятных в плане лечения является облитерирующий тромбоангиит — болезнь Бюргера, которая также встречается у лиц молодого трудоспособного возраста [39, 40]. При данной патологии поражение в основном начинается на уровне кисти и продолжается как в проксимальном, так и в дистальном направлении [39—41]. Клинико-эпидемиологическое исследование K. Igari и соавт. [42] показало, что поражение сосудов верхних конечностей, включая цианоз, бледность и гангрену, имело место у 84% пациентов, а мигрирующий флебит — у 34% больных с ББ. Ампутация конечности была выполнена 20% пациентам.

C.A. Jiménez-Paredes и соавт. [43] показали, что 30% пациентов с ББ допонительно имели признаки феномена Рейно, 80% жаловались на клинические проявления ишемии более чем в одной конечности.

Эффективность ШГС в лечении ББ незначительна по сравнению с другими формами дистальных поражений (феномен Рейно, атеросклеротические поражения). В большинстве случаев возникает необходимость в дополнительной стимуляции ангиогенеза [39, 40, 43]. Так, A. Ates и соавт. [44] при лечении 344 пациентов с ББ отметили 47% эффективность различных вариантов симпатэктомии при десятилетнем наблюдении. Ампутация была произведена 53% больных.

В другом эпидемиологическом исследовании было показано, что малая и большая ампутация потребовалась 50,2% и 18,4% пациентов соответственно, усечение верхних или нижних конечностей — в 15,1% наблюдений. Авторы отмечают, что диагностика и лечение ББ по-прежнему представляют собой проблему в тех регионах, где болезнь носит эндемический характер [41].

T. Giacomo и соавт. [45] отмечают, что у двух третей пациентов отмечается одностороннее поражение сосудов верхней конечности, в 73% случаев — терминальная стадия хронической ишемии. При сроке наблюдения от 3 до 71 мес торакоскопическая симпатэктомия способствовала сохранению конечности у всех пациентов.

А.А. Ерошкин и В.Ю. Михайличенко [10] отмечают, что наилучшие результаты ТГС отмечаются при болезни и синдроме Рейно по сравнению с другими формами облитерирующих поражений сосудов верхних конечностей. Согласно данным авторов, в различные сроки после операции десимпатизация у 26,1% пациентов имела хороший результат, у 51,4% пациентов — удовлетворительный и в 22,5% случаев — неудовлетворительный результаты. Сразу после операции авторами отмечены увеличение перфузии тканей верхней конечности, сатурации и регресс клинических признаков ишемии.

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени эффективность ШГС при лечении ББ носит неоднозначный характер. Одни авторы говорят о ее высокой эффективности, другие — о необходимости дополнительного лечения, направленного на стимуляцию неоангиогенеза.

Заключение

Обзор литературных данных показывает, что проблема лечения пациентов с дистальным поражением сосудов верхних конечностей далека от своего окончательного решения. Клинические проявления ишемии при дистальных поражениях зависят не только от причины облитерации сосудов, но и от степени прогрессирования патологического процесса. До настоящего времени не приняты единые протоколы или международные рекомендации по применению симпатэктомии при хронической ишемии верхних конечностей, где были бы уточнены критерии для этой операции. В связи с этим проведение научных работ с включением большой когорты пациентов и анализом современных методов диагностики имеет большую научно-практическую значимость в определении роли и места шейно-грудной симпатэктомии в лечении дистальных облитерирующих поражений сосудов верхних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.