Геморроидальная болезнь широко распространена в индустриально развитых странах мира. Хирургическое вмешательство является методом выбора при лечении геморроя, который не поддается консервативной терапии или различным видам малотравматичного лечения. «Золотым стандартом» лечения геморроидальной болезни считается операция, направленная на ликвидацию трех основных групп геморроидальных узлов, ее внедрили в хирургическую практику Е. Milligan и G. Morgan в 1937 г. [23]. Основной недостаток операции - выраженный болевой синдром и длительное заживление ран, что не позволяет пациентам в короткие сроки вернуться к трудовой деятельности [17]. В 1995 г. K. Morinaga и соавт. [25] предложили новую технологию лечения геморроя - трансанальную допплер-контролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов как альтернативу геморроидэктомии или степлерной геморроидопексии. При высокой эффективности лечения больных геморроем II стадии [1, 7, 32] технология оказалась менее эффективной при III и IV стадиях заболевания [4, 9, 26]. Анализ результатов лечения свидетельствует об остаточном пролапсе слизистой у 8% больных с III стадией [4, 9, 26] и примерно у 50% больных с IV стадией геморроя [32].

С целью преодоления этого недостатка метода предложено дополнить операцию мукопексией. При этом использован принцип мукопликации дилатированной ткани внутреннего геморроидального узла, основанный на предложении A. Farag [8] и методике мукопексии, разработанной A. Hussein и соавт. [14], и изменен способ наложения швов [33]. При объединении методики дезартеризации с мукопексией появилась технология, получившая название HAL-RAR (hemorrhoidal artery ligation with transanal repair mukopexy) - лигирование геморроидальных артерий с мукопексией. Изменение технологии операции потребовало разработки нового проктоскопа и специальной насадки для выполнения лифтинга слизистой. С 2006 г. тнхнология стала использоваться в лечении больных геморроем III и IV стадий. Мы сообщаем об отдаленных результатах использования технологии HAL-RAR в лечении больных геморроем III и IV стадий.

С января 2007 г. по август 2008 г. в медицинском центре ОН КЛИНИК проведено лечение 180 больных хроническим геморроем. III стадия заболевания была у 128 (71,1%), IV стадия - у 52 (28,9%) больных. Возраст больных от 18 до 68 лет (в среднем 43,8±9,13 года). Мужчин было 128 (71,7%), женщин - 52 (28,9%). Длительность заболевания от 2 до 20 лет (в среднем 9,14±4,26 года). Клинические признаки заболевания у больных, включенных в анализ, представлены в табл. 1.

Из 180 больных, которым выполнена трансанальная дезартеризация с мукопексией, 22 (12,3%) ранее было проведено малоинвазивное лечение, не приведшее к окончательному излечению: склерозирующая терапия - 5 (2,8%), лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами - 12 (6,7%), инфракрасная фотокоагуляция - 3 (1,7%), трансанальная дезартеризация (HAL) - 2 (1,1%). Геморроидэктомия ранее проведена 2 (1,1%) больным. 2 (1,1%) больных ранее перенесли иссечение анальной трещины. При выполнении трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с мукопексией использовали аппарат HAL-Doppler-II компании AMI (Австрия). Лечение проводили амбулаторно в условиях стационара одного дня. Все операции выполняли по методике, описанной в нашей предыдущей работе [2], с использованием сочетания глубокой седации пропофолом и заднего перианального блока по P. Nystrom и соавт. [27]. Оценку симптомов заболевания проводили с помощью структурированного анкетного опроса [11]. В анкетный опрос вошли следующие признаки заболевания: кровотечение, выпадение внутренних геморроидальных узлов, боль, зуд, выделение слизи. Анкетный опрос проводился перед операцией и при каждом контрольном обследовании после операции. Степень выпадения внутренних геморроидальных узлов была оценена на основании обследования и аноскопии. Признаки недержания оценены по шкале Jorge-Wexner [18] в масштабе от 1 до 20 баллов.

Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS (v. 11, Chicago, IL). Цифровые данные, отвечающие нормальному распределению, представлены как средние со стандартным отклонением. Для сравнения результатов лечения использован тест Wilcoxon для двух зависимых выборок. Результат теста считали значимым при р<0,005.

Отдаленные результаты лечения прослежены через 1-2 года и 5 лет. Средний срок наблюдения составил 42,9±8,9 мес (36-60 мес) у всех 180 пациентов. Сравнительные результаты лечения представлены в табл. 2 и 3.

Через 12-24 мес пролапс соответствовал II и III стадиям геморроя. Для ликвидации пролапса в 6 (3,3%) наблюдениях потребовалось два сеанса склерозирующей терапии, в 2 (1,1%) наблюдениях выполнена геморроидэктомия солитарного геморроидального узла. В 4 (2,2%) наблюдениях произведена повторная дезартеризация с мукопексией (HAL-RAR) и иссечением наружного геморроидального узла. После операции у 19 (10,6%) больных сохранялись наружные геморроидальные узлы, в 6 (3,3%) наблюдениях это вызывало трудности при выполнении гигиенических процедур, что потребовало иссечения наружных геморроидальных узлов под местной анестезий.

Через 40 мес после операции кровотечения отсутствовали у 160 (88,9%) пациентов. Периодические выделения крови отмечены у 11 (8,6%) больных с III стадией и 6 (11,5%) больных с IV стадией заболевания. Выделения крови были незначительными, отмечались на фоне периодически возникающих запоров, не чаще 1 раза в 3-4 мес.

При анкетном опросе на выпадение внутренних геморроидальных узлов предъявляли жалобы 25 (13,8) больных: 13 (10,1%) с III и 12 (23,0%) с IV стадией заболевания. Однако объективное обследование и аноскопия показали, что истинный пролапс был у 20 (11,1%) больных: у 11 (8,6%) с III стадией и у 9 (17,3%) с IV стадией заболевания. При аноскопии пролапс соответствовал I и II стадиям внутреннего геморроя. Несоответствие субъективных жалоб и данных объективного обследования и аноскопии объясняется тем, что больные не различают выпадение внутренних геморроидальных узлов и наличие рубцово-измененных наружных геморроидальных узлов. Увеличенные наружные узлы выявлены у 13 (7,2%) больных: у 6 (4,7%) с III стадией и у 7 (13,5%) с IV стадией заболевания. Пролапс у 9 (5,0%) больных купирован путем проведения двух сеансов склерозирующей терапии в сочетании с флеботонической терапией детралексом. В 11 наблюдениях требовалась консервативная терапия. В 5 (2,8%) наблюдениях увеличенные наружные геморроидальные узлы удалены по косметическим показаниям. Характер дополнительных манипуляций, проведенных через 12-24 и 40 мес после операции, представлен в табл. 4.

Через 40 мес болевой синдром имел место у 2 (3,8%) больных с IV стадией, что связано с явлениями криптита, который требовал только медикаментозной терапии. Зуд и жжение отмечали 4 (2,2%) больных при III и IV стадиях геморроя. Выделения из анального канала были только у 3 (1,7%) больных геморроем IV стадии. При оценке признаков недержания по шкале Jorge-Wexner ни один из наблюдавшихся нами пациентов не имел выше 3 баллов после операции. На протяжении всего срока наблюдения признаки недержания не прогрессировали. При сравнении клинических результатов лечения через 24 и 40 мес не отмечается прогрессирования симптомов заболевания, имеющего статистическую значимость (p>0,005; табл. 5).

«Золотым стандартом» лечения до сих пор считается геморроидэктомия, на основании результатов которой оценивают все другие методы лечения. Однако частота послеоперационных осложнений при этом виде лечения составляет от 10 до 15% [12].

Степлерная геморроидопексия разработана A. Longo [20] как малоинвазивная альтернатива геморроидэктомии. С целью ликвидации выпадения слизистой оболочки и геморроидальной ткани используют поперечный разрез слизисто-подслизистого слоя между ампулой прямой кишки и анальным каналом с последующим сшиванием ректальной и анальной слизистой оболочки над аноректальным кольцом с помощью циркулярного сшивающего аппарата. Иссечение слизистой оболочки на указанном уровне предполагает пересечение концевых ветвей верхней геморроидальной артерии с целью блокады артериального кровотока с кавернозной ткани.

Рандомизированные исследования показали, что болевой синдром был значительно менее выражен, а реабилитационный процесс был более коротким, чем при стандартной геморроидэктомии [5, 19, 35]. Однако более поздние исследования свидетельствуют об увеличении частоты рецидивов заболевания, требующих повторной операции - геморроидэктомии. В публикациях последних 10 лет сообщается о фатальных осложнениях (развитие ректовагинальных свищей, ректоуретральные свищи, перитонит), требующих наложения колостомы, что не встречается при выполнении стандартной геморроидэктомии [6, 13, 15, 21, 24, 28, 29, 31]. Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что использование этой методики не позволяет добиться полной дезартеризации внутреннего геморроидального сплетения, поскольку уровень вхождения терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии находится ниже уровня пересечения слизисто-подслизистого слоя при наложении сшивающего аппарата, этим и объясняется рецидив заболевания в отдаленном периоде [3].

Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация является малотравматичным видом лечения геморроидальной болезни за счет короткого реабилитационного периода и отсутствия таких осложнений, которые встречаются при степлерной геморроидопексии. Технология лечения основывается на современной концепции развития геморроидальной болезни. Допплер-контролируемая перевязка дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии снижает патологический артериальный приток к кавернозной ткани внутреннего геморроидального сплетения, позволяя кавернозной ткани вернуться к нормальным размерам. Однако у больных геморроем III и IV стадии этого полностью не происходит, поскольку разрушен поддерживающий аппарат кавернозной ткани вследствие необратимых дегенеративных изменений в связке Паркса и мышце Трейтца.

На основании опыта использования технологии HAL в 2005 г. [5] нами высказано мнение о необходимости наложения мукапликационных швов при наличии геморроя III и IV стадий с целью уменьшения дилатированной кавернозной ткани внутреннего геморроидального сплетения, что позволяет фиксировать сплетение в нормальной анатомической позиции. Однако при использовании проктоскопа первого поколения это было трудно выполнить. Совершенствование методики лечения способствовало осознанию необходимости сочетания дезартеризации с мукопексией, что потребовало изменений в конструкции операционного проктоскопа и создания специальной насадки для мукопексии и лифтинга слизистой. Первые результаты лечения свидетельствуют о реальной малой травматичности методики, незначительном количестве осложнений и коротком реабилитационном периоде [4, 9, 16, 22, 30, 36, 37]. Малая травматичность манипуляции позволяет проводить лечение амбулаторно или в условиях стационара одного дня [2, 34, 36, 38]. К январю 2008 г. мы располагали 10-месячным опытом лечения 85 больных геморроем III и IV стадий [38]. Ранние результаты лечения показали, что истинный рецидив симптомов заболевания отмечен у 2 (2,4%) больных и купирован с помощью склеротерапии.

У 6 (7,1%) больных отмечалось набухание наружных узлов, которое воспринималось пациентами как пролапс внутренних узлов. В связи с тем, что набухание наружных узлов мешало соблюдению гигиены, их удалили под местной анестезией, в дальнейшем жалоб пациенты не предъявляли. К настоящему времени в литературе существует единственная публикация, основанная на среднесрочных результатах лечения 100 больных геморроем IV стадии с использованием технологии HAL-RAR [10], она свидетельствует о высокой эффективности метода. В отдаленном периоде наблюдения выявлено 9% рецидивов, что потребовало повторной процедуры HAL-RAR в 3 наблюдениях, геморроидэктомии по Миллигану-Моргану в 3 и консервативных мероприятий в 3 наблюдениях.

К настоящему времени мы располагаем опытом лечения 180 больных, при этом длительность наблюдения составила от 30 до 60 мес (42,9±8,9 мес). Анализ результатов лечения свидетельствует об эффективности операции при долгосрочном наблюдении. Симптомы заболевания отсутствовали у 160 (88,9%) больных: при III стадии - у 117 (91,4%) и при IV стадии заболевания - у 43 (82,7%). Основные симптомы заболевания, такие как кровотечение, отсутствовали у 163 (90,6%) больных: у 117 (91,4%) при III стадии и у 46 (88,5%) при IV стадии заболевания. Выпадения внутренних геморроидальных узлов не наблюдалось у 160 (88,9%) больных: у 117 (91,4%) с III стадией и у 43 (82,7%) с IV стадией геморроя.

Рецидивы заболевания, возникшие в течение первых 2 лет, связаны с периодом освоения методики. Пролапс внутренних узлов ликвидирован с помощью повторной операции HAL-RAR, геморроидэктомии солитарного геморроидального узла и склерозирующей терапии. Последующий период наблюдения в течение 30-60 мес показал, что пролапс внутренних узлов, отмечавшийся у 20 (11,1%) больных, соответствовал I и II стадиям геморроя. Склерозирующая и флеботоническая терапия в сочетании с нормализацией функции кишечника позволила ликвидировать это состояние.

В дальнейшем пациенты жалоб не предъявляли. Наблюдение за пациентами, перенесшими манипуляцию, свидетельствует о значительном уменьшении наружных узлов после выполнения первого этапа, мукопексия в большинстве наблюдений позволяет добиться полного вправления анодермы в анальный канал. В некоторых ситуациях надежда на вправление в анальный канал значительно увеличенных и рубцово-измененных наружных геморроидальных узлов бесперспективна, что требует ограниченного удаления рубцово-измененной анодермы. При контрольном исследовании через 3-4 мес выявляется рубцовая ткань в зоне, где проводилась дезартеризация и мукопексия, которая не позволяет смещаться сплетению. Дезартеризация с мукопексией значительно снижает, но никогда полностью не блокирует артериальный приток крови к геморроидальным подушкам. Рубцовая ткань, возникающая вокруг перевязанной артериальной ветки, не позволяет артерии расширяться, таким образом предотвращается патологический артериальный приток. Сохранение артериального притока не вызывает послеоперационного некроза в геморроидальной ткани. Этим объясняется сохранение функции держания. Ни у одного из наблюдавшихся нами пациентов не выявлялись признаки недержания, поскольку геморроидальные сплетения остаются в нормальной анатомической позиции, сохраняя функцию держания. Это подтверждается исследованиями P. Walega и соавт. [37].

Использование технологии позволило нам сформулировать концепцию лечения геморроидальной болезни III и IV стадий. Существующие классификации геморроя не отражают изменений, происходящих в системе внутреннего и наружного геморроидального сплетения. Это связано с особенностями артериального кровотока, числом артерий, кровоснабжающих кавернозную ткань, и степенью их дилатации [3], а также со степенью дегенеративных изменений в мышце Трейтца и связке Паркса. Дооперационная оценка местного статуса, основанная на осмотре, обследовании и аноскопии, может меняться при проведении анестезии. Один или два внутренних геморроидальных узла могут соответствовать одной стадии заболевания, а третий узел - другой стадии.

Классификация не отражает степени изменений в наружном геморроидальном сплетении, это особенно важно в ситуации, в которой выявляется их циркулярное увеличение. В связи с этим, на наш взгляд, стандартная геморроидэктомия в трех сегментах неоправдана, а манипуляция должна начинаться с дезартеризации кавернозной ткани и выполнения мукопексии, что позволит блокировать патологический артериальный приток в ткани внутреннего геморроидального сплетения.

Проведение сегментарной мукопексии даст возможность вернуть кавернозную ткань в нормальную анатомическую позицию. После завершения манипуляции размер увеличенных наружных геморроидальных узлов значительно уменьшается, что или не потребует их удаления, или потребует удаления лишь наиболее увеличенной рубцово-измененной ткани в определенном сегменте перианальной области, чтобы максимально сохранить неповрежденной анодерму анального канала.

Тот факт, что после манипуляции остаются наружные узлы или геморроидальные бахромки, не должен расцениваться как неэффективный результат. При необходимости они могут быть удалены сразу или через 3-4 мес. Такого же мнения придерживаются и другие специалисты [30, 36]. Целью дезартеризации и мукопексии является восстановление нормального артериального кровотока и положения внутреннего геморроидального сплетения.

Таким образом, трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой (HAL-RAR) является малоинвазивной альтернативой стандартному хирургическому лечению геморроидальной болезни III и IV стадий. Первые среднесрочные и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности методики при геморрое III и IV стадий. Однако мы планируем продолжить исследование в течение более длительного периода, а также считаем целесообразным проведение проспективных мультицентровых рандомизированных исследований для получения более объективных результатов.