Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является эталоном хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных путей. Эта операция подробно разработана, широко распространена и дает незначительное количество осложнений [2]. Дальнейшее совершенствование данного хирургического вмешательства вполне обоснованно должно идти по пути минимизации оперативного доступа, что улучшает косметические результаты лечения и способствует снижению операционной травмы [10]. Именно эти факторы и послужили поводом для развития нового направления в лапароскопической хирургии, при котором сокращается число проколов передней брюшной стенки, а эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через естественные отверстия организма. Таким образом, появились лапароскопические транслюминальные вмешательства с доступом через естественные отверстия (технология NOTES) и лапароскопические операции через единый доступ (методика SILS) [7].

К сожалению, необходимо признать, что транслюминальные вмешательства и операции через единый доступ, хотя и имеют определенные преимущества перед традиционным способом выполнения ЛХЭ, довольно дороги и сложны в выполнении, потому вряд ли смогут иметь широкое распространение в нашей стране в ближайшее время. Кроме того, эти вмешательства технически выполнимы только при отсутствии у больных лишней массы тела и ограничены I степенью ожирения с индексом массы тела (ИМТ) в пределах 30-35 кг/м² [1, 3, 13]. В то же время известно, что большинство больных заболеваниями внепеченочных желчных путей страдают выраженным ожирением и имеют ИМТ, превышающий приведенные выше величины [12].

По-видимому, определенный интерес в этом плане представляют вмешательства из единого лапароскопического доступа с дополнительной троакарной поддержкой (по типу SILS+), которые, сохраняя основные преимущества малой травматичности единого доступа, значительно упрощают и удешевляют вмешательство, делая его менее опасным и более доступным [4, 11]. При этом термин SILS+ надо трактовать как лапароскопическое вмешательство из двух доступов, так как это практически одно и то же [3].

Необходимо отметить, что выполнение ЛХЭ без дренирования брюшной полости желательно, но необязательно, а потому при определенных сомнениях в надежности гемо- и холестаза, в том числе при проведении операции через единый доступ, целесообразно дренирование подпеченочного пространства. Необходимый для этого боковой прокол может служить местом введения дополнительных инструментов уже с самого начала операции, что упрощает технику вмешательства. Кроме того, довольно часто при выполнении традиционной ЛХЭ во время извлечения желчного пузыря с крупными и(или) множественными конкрементами необходимо адекватное расширение умбиликального доступа. Размеры получаемого при этом разреза позволяют ввести два смежных троакара изначально, тем самым уменьшив количество проколов передней брюшной стенки.

Нашей целью было улучшение результатов лечения больных с хирургическими заболеваниями билиарного тракта путем разработки и внедрения нового способа ЛХЭ.

Нами предложен новый способ ЛХЭ из двух доступов^[1]. Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.

Положение больного на операционном столе европейское с разведенными ногами, при этом хирург располагается между ног больного, а ассистенты - с обеих сторон. После наложения карбоксиперитонеума операционный стол переводят в положение Фовлера и наклоняют влево на 15-20°.

При выполнении ЛХЭ из двух доступов через один разрез, умбиликальный, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца, вводят два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и стандартных рабочих инструментов - крючка, диссектора, клипатора, а через второй разрез, боковой - два троакара, служащих для проведения тракционных зажимов (рис. 1).

Предлагаемый нами способ предусматривает одновременное использование трех рабочих инструментов, как и в традиционной методике ЛХЭ, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей для хирурга и опасности непреднамеренной травмы элементов печеночно-двенадцатиперстной связки для больного. Извлечение желчного пузыря осуществляют через умбиликальный доступ с предварительным объединением проколов от двух смежных троакаров (10 мм) в один общий разрез.

Косметический эффект данного способа довольно высокий, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, особенно у больных с ожирением, а боковой разрез имеет небольшие размеры и довольно часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.

При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубку выводят через боковой доступ. При этом возможна установка полноценного, в том числе и многоканального активного, дренажа диаметром до 10 мм путем введения его через рабочий троакар (10 мм) и извлечения зажимом через боковой доступ. Кроме того, допустима замена 10-миллиметрового 30° лапароскопа на 5-миллиметровый, а 5-миллиметровых зажимов - на 3-миллиметровые. Однако такая рокировка, по нашему мнению, не принципиальна.

Умбиликальный доступ в предлагаемом способе выполнения ЛХЭ после объединения проколов от двух смежных троакаров (10 мм) в один разрез имеет оптимальные размеры для извлечения желчного пузыря практически любого размера, что сокращает время операции и уменьшает количество раневых осложнений воспалительного характера. Необходимо также отметить, что ушивание всех слоев умбиликального доступа происходит после достижения полноценного гемостаза, проведения адекватной санации раны антисептическими растворами и под четким визуальным контролем, что способствует хорошей адаптации тканей и значительно снижает частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж.

Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов предпринята в 82 наблюдениях. Женщин было 67 (81,7%), мужчин - 15 (18,3%). Больных с желчнокаменной болезнью было 76 (92,7%), с полипозом желчного пузыря - 6 (7,3%). При этом хронический холецистит зафиксирован у 54 (65,8%), острый - у 28 (34,2%) больных. В 63 (76,8%) наблюдениях в подпеченочном пространстве и правом боковом канале выявлен спаечный процесс различной степени выраженности. Возраст больных колебался от 17 до 76 лет (в среднем 54,3±7,8 года), ИМТ - от 18 до 55 кг/м² (в среднем - 35,8±5,4 кг/м²). В пожилом и старческом возрасте было 27 (32,9%) больных. Необходимо подчеркнуть, что какого-либо специального отбора больных для выполнения ЛХЭ через два доступа не проводили.

Известно, что правильно выбранный и хорошо обеспеченный хирургический доступ к оперируемому органу во многом определяет успех вмешательства в целом, а время, затраченное на выполнение доступа, будет полностью компенсировано за счет сокращения длительности основного этапа операции. Напротив, неверно выбранный, плохо осуществленный или недостаточно обеспеченный хирургический доступ не только намного затягивает продолжительность операции и усложняет работу хирурга, но и может привести к серьезным осложнениям, увеличению объема кровопотери, а также лишает хирурга удовлетворения от красиво выполненного вмешательства.

Необходимо отметить, что понятие «хирургический доступ» гораздо шире, чем термин «разрез», фигурирующий обычно в протоколах операций [6]. Под хирургическим доступом следует понимать не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения больного на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами. В то же время при проведении абдоминальных операций переднюю брюшную стенку необходимо рассматривать не как индифферентную чисто механическую преграду к внутренним органам брюшной полости, а как отдельное топографоанатомическое образование, непосредственно связанное с другими органами и тканями, требующее бережного к себе отношения и рассечения с учетом направления хода мышечных и сухожильных волокон, сосудов и нервов.

Выбрав за основной критерий удобства выполнения операции угол пересечения рабочих инструментов в зоне вмешательства, так называемый манипуляционный угол, мы измерили данный показатель при выполнении ЛХЭ традиционным способом из четырех доступов и по предлагаемой методике из двух доступов. В качестве манипуляционного угла приняли угол между крючком, служащим для выделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, и зажимом, фиксирующим желчный пузырь за шейку. Эти инструменты, как правило, располагаются в правой и левой руке оперирующего хирурга соответственно.

Основным показателем качества операции в раннем послеоперационном периоде для больных служила интенсивность боли. Больные определяли ее самостоятельно ежедневно в течение первых 3 сут после операции с помощью визуальной аналоговой шкалы интенсивности боли (Visual Analogue Scale for pain intensity - VAS-PI) и фиксировали в дневнике пациента в условных единицах. Длина шкалы составляла 100 мм, и на нее были нанесены пометки «нет боли» слева и «наиболее сильная боль, какую только можно представить», справа. Пациенты вносили записи в одно и то же время ежедневно, отвечая на вопрос: «Насколько интенсивной боль была сегодня?». Настроение и общее самочувствие больные оценивали самостоятельно ежедневно в течение первых 3 сут после вмешательства с помощью подобной визуальной аналоговой шкалы настроения (Visual Analogue Mood Scale - VAMS) и отмечали в дневнике в условных единицах, причем на ее левой стороне было нанесено утверждение «самое лучшее настроение, какое я только могу себе представить», на правой - «худшее настроение, какое я только могу себе представить».

Результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики. Достоверность различий вычисляли с использованием критерия Стьюдента. Различия между полученными показателями считали статистически значимыми при p<0,05.

Во всех наблюдениях операция закончилась успешным выполнением ЛХЭ из двух доступов, случаев конверсии не было. Продолжительность операции на этапе разработки и освоения способа колебалась от 42 до 157 мин. Впоследствии при накоплении опыта время операции стало сопоставимо с таковым при традиционной ЛХЭ и в большинстве наблюдений не превышало 60-90 мин (в среднем 73±12 мин). Большинство операций - 80 (97,6%) из 82 - прошли без осложнений.

В 2 (2,4%) наблюдениях произошло непреднамеренное повреждение стенки желчного пузыря с излитием его содержимого и выпадением конкрементов в подпеченочное пространство.

Все больные отмечали незначительный болевой синдром и отличный косметический результат вмешательств вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке. Через 18 ч после операции больные самостоятельно ходили и принимали пищу. Через 72 ч после операции они приобретали статус амбулаторных больных. Необходимо подчеркнуть, что предлагаемый способ выполнения ЛХЭ применим и при выраженном ожирении (рис. 2).

Измерения манипуляционного угла показали, что при традиционной ЛХЭ его величина составляет 38±3°, при операции из двух доступов - 47±5°. Различие между показателями статистически недостоверно (р>0,05), но последний показатель значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45° [5, 8, 9]. Вмешательство из двух доступов по удобству выполнения в большинстве наблюдений не хуже традиционной операции, а порой даже лучше в связи с тем, что угол атаки рабочего инструмента, введенного в умбиликальной области, примерно одинаков при обработке медиальной и латеральной стенок желчного пузыря, в то время как при введении рабочего инструмента в эпигастрии эти углы различны, что менее удобно, хотя и более привычно. В предлагаемом способе ЛХЭ интраоперационная геометрия является более благоприятной как для работы с пузырным протоком и пузырной артерией, так и для выделения желчного пузыря из ложа.

Определение интенсивности боли после выполнения ЛХЭ из двух доступов в раннем послеоперационном периоде показало, что она постепенно уменьшается с 2,3±0,2 усл.ед. в течение 1-х суток до 2,1±0,2 и 1,7±0,1 усл.ед. в течение 2-х и 3-х суток после вмешательства соответственно. Необходимо отметить, что и при выполнении ЛХЭ традиционным способом интенсивность боли снижалась аналогичным образом с 2,5±0,3 усл.ед. в течение 1-х суток до 2,3±0,2 и 1,8±0,1 усл.ед. на 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода соответственно. При этом статистически достоверного различия между соответствующими показателями не обнаружено (р>0,05). Настроение и общее самочувствие после выполнения ЛХЭ из двух доступов были несколько лучшими и составили 2,1±0,2, 1,9±0,2 и 1,5±0,1 усл.ед. в 1-е, на 2-е и 3-и сутки после операции соответственно, в то время как при традиционной ЛХЭ эти показатели колебались от 2,5±0,4 усл.ед. в течение 1-х суток до 2,3±0,3 и 1,9±0,2 усл.ед. на 2-е и 3-и сутки после вмешательства соответственно. Тем не менее статистически достоверного различия между показателями также не выявлено (р>0,05).

Считаем, что предлагаемый способ ЛХЭ прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения, дает хороший косметический результат вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки, исключает ранение круглой связки печени.

Таким образом, минимизация доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии - закономерное и обоснованное явление современной хирургии. Разработанный способ выполнения этой операции из двух доступов - альтернативный вариант лечения хирургических заболеваний желчевыводящей системы. По безопасности предлагаемый способ не уступает традиционному методу выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как косметический эффект данной операции значительно выше. Рациональный выбор доступа при лапароскопической операции должен сочетаться с канонами эстетической хирургии. Качество жизни пациента после операции определяется не только выполнением лечебной технологии по устранению патологического очага, но и достижением оптимального уровня психологического комфорта. Предлагаемый способ обладает оптимальным соотношением между затрачиваемыми экономическими и техническими усилиями и получаемым косметическим результатом. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.