Рак желудка - одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всем мире [7, 14, 18, 28, 30], занимающее лидирующие позиции в структуре смертности (803 тыс. умерших ежегодно) [60]. Заболеваемость раком желудка значительно варьирует в разных частях света. Наибольшая частота этого заболевания выявлена в Южной Корее - 66,5-72,5 на 100 000 мужчин и 19,5-30,4 на 100 000 женщин [51]. Аналогичные показатели в США в 10 раз меньше [49].

Рак желудка занял второе место после рака легкого в структуре онкологической заболеваемости в России в 2007 г. Количество зарегистрированных случаев 41 941, что составило 17,5% общего числа онкологических заболеваний. В структуре смертности от злокачественных заболеваний на рак желудка приходится 13,8% [27].

В настоящее время единственным радикальным методом лечения больных раком желудка является хирургический. Радио- и химиотерапия дополняют хирургическую операцию и не играют решающей роли в длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни больных [9, 10, 19, 24, 25]. Наиболее частая операция при раке желудка - гастрэктомия (ГЭ). В зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса оперативные вмешательства могут быть расширенными, комбинированными, а также сопровождаться лимфаденэктомией (ЛАЭ) в том или ином объеме [16, 29, 31, 33].

Выбор оптимального объема оперативного вмешательства при раке желудка в настоящее время вызывает много противоречий. Это обусловлено тем, что улучшение результатов лечения резектабельного рака желудка не всегда непосредственно связано с расширением объема радикальной операции. Основным предметом дискуссии являются показания к ЛАЭ, ее объем и отдаленные результаты [3, 36, 43]. Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включают обязательное удаление единым блоком регионарных лимфатических узлов.

В конце 70-х годов в Японии «расширенная» ЛАЭ была возведена в «ранг» общенациональной рекомендации (Japanese Research Society for Gastric Cancer - JRSGC, 1981 г.).

В настоящее время применение операций в сочетании с расширенной ЛАЭ рассматривается как наиболее перспективное направление, способное повлиять на повышение эффективности лечения резектабельного рака желудка [2, 4, 7, 9, 11, 15, 23, 31-33, 42, 50, 52, 53].

В литературе продолжает дискутироваться вопрос о показаниях к спленэктомии (СЭ) при радикальных операциях по поводу рака желудка. Целесообразность рутинной СЭ как компонента расширенной гастрэктомии при раке желудка должна определяться взаимодействием двух факторов: с одной стороны, частотой поражения метастазами лимфатических узлов ворот селезенки, с другой - предпосылкой к улучшению отдаленных результатов за счет сохранения селезенки как иммунокомпетентного органа. Немаловажное значение имеет факт повышенной опасности развития поддиафрагмальных абсцессов и панкреонекроза дистальных отделов поджелудочной железы (ПЖ) после СЭ [10, 26, 42].

Клинические последствия СЭ изучались многими авторами. Считается, что ранний послеоперационный период может осложниться поддиафрагмальным абсцессом [45], панкреатитом [21, 44, 56], сепсисом [5], нагноением послеоперационной раны, эвентрацией, спаечной кишечной непроходимостью [21], кровотечением, образованием кишечного свища [13, 20], тромбозом верхней брыжеечной и воротной вен [47]. Другие авторы указывают на возможность развития экстраабдоминальных осложнений, таких как пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей [14, 38, 45].

Опухоли верхней и средней трети желудка могут метастазировать в лимфатические узлы, расположенные в области селезеночной артерии и ворот селезенки (группы №10, 11). По мнению ряда авторов, ЛАЭ в объеме D2 включала СЭ и дистальную резекцию ПЖ, что отражено в многочисленных японских исследованиях 80-х годов [9]. Считалось, что СЭ и дистальная резекция хвоста ПЖ позволяют наиболее полно выполнить ЛАЭ узлов групп №10 и 11 [6, 9, 11, 35].

В дальнейшем некоторые авторы настаивали на СЭ и резекции ПЖ при распространении опухоли за пределы серозной оболочки желудка или при наличии видимых метастазов в области селезеночных сосудов/ворот селезенки [6, 9-12].

Несомненно, наиболее важным прогностическим фактором в оценке радикальности хирургической операции является патоморфологическое исследование границ резекции [9, 23]. Соответственно в случае прямого врастания опухоли в селезенку или ПЖ при отсутствии явного поражения лимфатических узлов необходимость комбинированной операции бесспорна [8, 9, 12, 23, 24].

По данным K. Okajima и соавт. [54], частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и селезеночной артерии при опухолях, занимающих верхнюю и среднюю треть желудка, достигает 26,7%, при дистальных локализациях она близка к нулю.

А.Ф. Черноусов и соавт. [31] считают СЭ показанной только при опухолях верхней и средней трети органа, прорастающих серозную оболочку, и низкодифференцированной форме рака.

В последнее десятилетие в хирургическом сообществе прослеживается тенденция к органосохраняющим операциям. Если речь идет о сохранении селезенки это, безусловно, обосновано.

В 2012 г. опубликован систематический обзор исследований, сравнивающих результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от проведения СЭ и дистальной резекции ПЖ как компонентов расширенной ЛАЭ [58]. Были проанализированы данные Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials с января 1998 г. по 31 декабря 2009 г. Критериям систематического обзора литературы соответствовало 42 исследования с общим числом больных 6354. В 4 рандомизированных исследованиях статистически значимых различий в общем количестве осложнений и летальности выявлено не было. Из 6 проспективных исследований, сравнивающих различные методики ЛАЭ, сохранение селезенки и ПЖ ассоциировалось с меньшим количеством осложнений в 2, меньшим количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов в 1, не отмечено статистически значимых различий в оставшихся. В ретроспективных исследованиях сохранение селезенки ассоциировалось с меньшим количеством осложнений в 3, сохранением ПЖ - в 5 и снижением летальности в 1. Из 33 оставшихся ретроспективных исследований в 10 работах по сохранению селезенки и в 13 - без резекции ПЖ статистически значимых различий показателей летальности и количества осложнений не было. В рандомизированных исследованиях различий в уровне выживаемости выявлено не было.

По результатам двух больших рандомизированных европейских исследований была выявлена связь высокого уровня осложнений и летальности с выполнением СЭ и дистальной резекцией ПЖ.

С учетом того, что эти выводы были сделаны на основании статистического метода post hok subgroup, они должны интерпретироваться предельно аккуратно. Некоторые исследователи считают, что столь низкие показатели 5-летней выживаемости могли быть связаны с чрезвычайно высокими показателями периоперационной летальности [37, 39].

В рандомизированных исследованиях [40, 41] сравнивали результаты ЛАЭ в объеме D2 и D1. Разница между спленосохранными операциями и СЭ не была выявлена, однако исследование сопровождалось специфическим отбором больных, исключительным внутрибольничным уходом и участием хирургов с большим опытом.

A. Csendes и соавт. [39] и W. Yu и соавт. [61] отметили тенденцию к увеличению 5-летней выживаемости в группе больных после СЭ.

Исследование K. Okinaga и соавт. [55] было относительно небольшим (43 больных) и тоже не продемонстрировало значительных преимуществ сохранения селезенки. Наряду с этим авторы постулировали, что лимфоциты селезенки обладают повышенной цитотоксической активностью на ранних стадиях опухолевого процесса и значительной супрессивной активностью на поздних стадиях рака желудка. Также авторы отметили увеличение уровня выживаемости при сохранении селезенки и проведении иммунотерапии.

H. Furukawa и соавт. [46] сравнили результаты ЛАЭ в объеме D2 с резекцией хвоста ПЖ и стандартной ЛАЭ в объеме D2 и также не выявили статистически значимого увеличения количества осложнений и уровня выживаемости. Одним из возможных объяснений отсутствия статистических различий в результатах является недостаточное число больных.

Интересны результаты метаанализа трех рандомизированных когортных исследований [59] влияния СЭ как комбинированного этапа ЛАЭ при раке желудка. Локализация и стадия опухоли играли решающую роль в показаниях к СЭ. Послеоперационная летальность и количество осложнений достоверно не различались в обеих группах. Количество удаленных лимфатических узлов было больше в группе СЭ. Длительность операции и периода госпитализации была одинаковой. Также не было различий в количестве повторных операций. Полученные данные свидетельствуют, что выполнение «рутинной» СЭ не влияет на 5-летнюю выживаемость больных и ее не следует рекомендовать как стандартную операцию.

Несмотря на многочисленные приведенные исследования в последних клинических рекомендациях JGCA [48] ЛАЭ в объеме D2 дополняют СЭ при опухолях Т2-Т4, локализующихся по большой кривизне в верхней трети желудка.

В 2002 г. в Японии начато мультицентровое рандомизированное исследование целесообразности СЭ при раке проксимального отдела желудка, призванное окончательно решить этот вопрос [57]. Изучались данные обследования и лечения 505 больных, разделенных на две группы. Критериями включения в исследование были Т2-Т4, N0-2, М0, локализация опухоли не по большой кривизне, гистологически подтвержденная аденокарцинома. В 2010 г. JCOG обнародованы промежуточные результаты этого исследования. В раннем послеоперационном периоде умерли 3 больных (2 в группе с сохранением селезенки, 1 в группе СЭ). Количество больных с послеоперационными осложнениями оказалось существенно выше (30,3%) в группе СЭ, чем в группе с сохраненной селезенкой (16,7%; р<0,0001). Кровопотеря достоверно больше в группе СЭ: 390,5 мл против 315 мл при сохранении селезенки (р=0,002). Статистически значимых различий в продолжительности операций не выявлено (в среднем соответственно 231 и 224 мин). Набор больных был закончен в 2009 г., окончательные результаты будут опубликованы в 2014 г.

С 2005 г. аналогичное рандомизированное исследование проводится в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Российские онкологи разрабатывают и применяют методику ЛАЭ в объеме D2 с сохранением селезенки и выполнением полной ЛАЭ в ее воротах, называя только такие операции спленосохранными в отличие от гастрэктомий с оставлением селезенки [28].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что до сих пор не решен вопрос о целесо­образности симультанного удаления селезенки при выполнении ГЭ и ЛАЭ больным раком желудка при различной локализации опухоли. Неоднозначны данные о состоянии иммунитета онкологических больных до и в разные сроки после операции. Кроме того, учитывая многообразные функции селезенки, не до конца изучено влияние СЭ на течение ближайшего послеоперационного периода и состояние здоровья больных в отдаленные сроки после операции.

В исследование вошли 118 больных раком желудка, оперированных с 2006 по 2011 г. в клини­ке факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

В зависимости от характера вмешательства все больные разделены на 2 группы: в 1-ю группу (ГЭ и СЭ) был включен 61 пациент, во 2-ю (ГЭ с сохранением селезенки) - 57 пациентов. Среди оперированных было 72 мужчины и 46 женщин.

Обе группы были однородны по полу и возрасту. В исследовании преобладали больные старше 60 лет мужского пола. У 79 (67%) больных диагностированы сопутствующие, конкурирующие заболевания.

В обеих группах выявлено однородное распределение сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы.

У 62 (52,5%) больных отмечены сопутствующие терапевтические заболевания, у 42,7% - два и более заболеваний, что потребовало предоперационной подготовки. Самыми частыми среди них были заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: ИБС - у 55 больных, артериальная гипертензия - у 70, хроническая обструктивная болезнь легких - у 36. По результатам расчета индекса массы тела 22 больных страдали ожирением.

Обследование включало стандартные лабораторные и инструментальные методы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания).

Также выполняли комплексное исследование иммунного статуса. Забор крови производили до операции для определения исходных параметров, на 7-е сутки после операции и в период от 14-х до 20-х суток после операции. Больным, поступавшим на контрольное обследование, проводили аналогичное исследование через 3 мес, 6 мес и 1 год после операции, далее каждый год на протяжении 5 лет.

Всем наблюдавшимся нами больным с учетом наличия вторичного иммунодефицита в периоперационном периоде и до выписки из стационара проводили иммуномодулирующую терапию препаратом галавит - производное фталгидрозида [1, 17, 24]. Особенностью этого препарата является наличие, помимо иммуномодулирующих, выраженных противовоспалительных свойств. Его главные фармакологические эффекты связаны с воздействием на функциональную активность макрофагов. При гиперактивации этих клеток галавит обратимо ингибирует продукцию фактора некроза опухоли и интерлейкина (ИЛ)-1, а также активных форм кислорода. Происходит нормализация функционального состояния макрофагов, восстанавливается нормальная продукция цитокинов и антиген-презентирующая функция. Галавит стимулирует функциональную активность нейтрофилов, повышая поглощение и внутриклеточный киллинг бактерий. Следствием этого является повышение неспецифической устойчивости организма к инфекциям. Галавит не влияет на нормальный уровень цитотоксичности естественных киллеров, но при исходно низких значениях он восстанавливает цитотоксичность до нормальных значений.

По локализации онкологического процесса, стадиям и характеру выполненных операций обе группы больных были однородны.

В работе мы использовали классификацию TNM (UICC, 2002 г.), согласно которой больных c заболеванием I и II стадий в обеих группах было соответственно 22 и 46, III стадии - 35 (16 в 1-й и 19 во 2-й), IV стадии - 15. Больных с заболеванием III и IV стадий было 50. У 7 больных опухоль прорастала в соседние анатомические структуры (T4), что потребовало выполнения комбинированных оперативных вмешательств. Очевидно, что выявление рака на ранней стадии и своевременное радикальное оперативное лечение улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.

В обеих группах преобладали инфильтративно-язвенные формы рака (94%), с локализацией в теле желудка (64%), и низкой степенью дифференцировки опухоли (54%). Распространение рака желудка на пищевод отмечено у 28 больных. Вовлечение большой кривизны желудка в опухоль имело место у 61 (52%) больного.

Из 118 гастрэктомий 88 (75%) были комбинированными. Гастрэктомию комбинировали с резекцией толстой кишки у 3 больных, с резекцией ПЖ у 9, с резекцией пищевода у 81. Желчнокаменная болезнь послужила основанием для удаления желчного пузыря у 5 больных, в то же время принципиальную холецистэктомию произвели 49 больным во время ЛАЭ в объеме D 2,5 с циркулярной диссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки.

В большинстве наблюдений была выполнена радикальная операция с ЛАЭ (90%) в объеме D2, D 2,5, D3 - соответственно 73, 23 и 14 больным.

Во время большинства операций на область анастомоза наносили один из вариантов фибринового клея для улучшения местных процессов регенерации.

В зависимости от стадии рака желудка и варианта гистологической структуры опухоли проводили стандартное химиотерапевтическое лечение: чаще системную адъювантную химиотерапию, а 8 больным после циторедуктивных операций - лечебную. Циторедуктивные операции выполняли в случае наличия отдаленных метастазов в верхнем средостении, печени, легких, забрюшинном пространстве, а также при наличии асцита, канцероматоза брюшины, метастазов Крукенберга, Шницлера, Вирхова, сестры Мери Джозеф.

Оценка физиологических возможностей организма больных, страдающих раком желудка, большинство которых составляют люди пожилого и старческого возраста, трудна и противоречива, но только хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом, дающим какую-либо надежду на выздоровление.

Ряд авторов признают вынужденным снижение хирургической активности ввиду возраста больного и наличий сопутствующих заболеваний сердца и легких [17, 22, 29, 34]. Велико число больных, которым производят пробные лапаротомии, торакотомии и паллиативные вмешательства [32]. Мы также сталкивались с подобными фактами и в большинстве наблюдений нам удалось выполнить радикальные или циторедуктивные хирургические вмешательства при повторных операциях у подобных больных.

Травматичные (комбинированные) оперативные вмешательства противопоказаны больным с тяжелыми сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями в стадии декомпенсации, при выраженном нарушении функции печени и почек, декомпенсированном сахарном диабете.

Одновременно с предоперационным обследованием больным проводили коррекцию выявленных нарушений со стороны сердца и легких, электролитных и нутритивных изменений, обусловленных неадекватным питанием.

Назначение высококалорийного питания через зонд, проведенный за опухолевое сужение, одновременно с внутривенными инфузиями аминокислот, белков, витаминов и микроэлементов (в суточной суммарной дозе 2500-3000 ккал) позволяло восполнить нутритивный дефицит. Для оценки эффективности проводимой терапии у всех больных измеряли толщину кожной складки на уровне средней трети плеча, определяли содержание общего белка и уровень трансферрина, белковых фракций, показатели иммунного статуса, альбумин-глобулиновый коэффициент, контролировали уровень электролитов, измеряли потери суточного азота и азотистый баланс.

Все больные, находившиеся на энтеральном питании, получали специальные питательные жидкие смеси. Наряду с возмещением выделяемого азота больным проводили коррекцию уровня общего белка и альбуминов путем введения 10 и 20% растворов альбумина, плазмалита и плазмы.

Критериями адекватности проводимого курса предоперационной терапии считали нормализацию уровня электролитов крови, увеличение показателей общего белка и альбуминов крови, увеличение альбумин-глобулинового индекса, положительный или нулевой азотистый баланс, поддержание умеренной гемодилюции (35-37%) с тенденцией к нормализации показателей иммунного статуса: уменьшение общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение количества Т-лимфоцитов, снижение активных Т-лимфоцитов, снижение в количественном и процентном отношении Т-супрес­соров и В-лимфоцитов.

В зависимости от различных факторов вопросы предоперационной подготовки в каждой конкретной ситуации решали индивидуально.

Показаниями к сохранению селезенки считали отсутствие прямого прорастания опухоли в ее капсулу или сосуды.

В ходе операции при сохранении селезенки перевязывали и пересекали короткие желудочные сосуды максимально близко к капсуле селезенки, при этом клетчатку и лимфатические узлы из ворот селезенки смещали в удаляемый комплекс.

Всего из 61 оперированного больного 1-й группы осложнения развились у 22 (36,1%). При этом 41 больному резецировали пищевод: 32 - абдоминальный отдел, 9 - абдоминальный и нижнегрудной отделы. В 9 наблюдениях операцию дополнили резекцией ножек диафрагмы, в 9 - дистальной резекцией ПЖ.

Среди больных 1-й группы основным интраабдоминальным осложнением был абсцесс брюшной полости, локализовавшийся в левом поддиафрагмальном пространстве. Это осложнение наблюдали у 6 (9,8%) больных. Своевременная диагностика этого осложнения, антибактериальная терапия, миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ позволили добиться излечения всех больных.

Острый отечный панкреатит диагностировали у 4 (6,6%) больных после ГЭ с резекцией нижней трети грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа. Основными проявлениями отечного панкреатита были повышение уровня амилазы в отделяемом из дренажей и в крови, а также увеличение размеров ПЖ по данным УЗИ. У одного больного диагностировали некроз хвоста ПЖ.

Развитие послеоперационного панкреатита в 1-й группе больных являлось характерным осложнением и только в 2 наблюдениях было связано с дистальной резекцией ПЖ.

С целью профилактики послеоперационного панкреатита при расширенных ЛАЭ мы применяли синтетический аналог соматостатина (октреотид).

У 7 (11,5%) больных осложнения потребовали дополнительных оперативных вмешательств в послеоперационном периоде. Пункции и дренирование абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ были сделаны 5 (8,2%) больным. Одному больному пришлось выполнить люмботомию в связи с панкреонекрозом и флегмоной забрюшинной клетчатки.

Наибольшее количество экстраабдоминальных осложнений наблюдали со стороны органов грудной клетки; в общей сложности они развились у 10 (16,4%) больных. Экссудативный плеврит был у 4 (6,6%) больных.

В двух наблюдениях левосторонний плеврит был осложнением острого послеоперационного панкреатита. Еще у одного больного плеврит сочетался с абсцессом левого поддиафрагмального пространства.

Пневмонию диагностировали у 5 (8,2%) больных, у 1 из них развилась молниеносная форма герпес-вирусной пневмонии, которая стала причиной смерти на 2-е сутки после операции.

Относительно высокая частота осложнений со стороны легких и плевральной полости обусловлена имевшимися у больных исходными хроническими заболеваниями дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких), а также вмешательством в заднем средостении при проксимальных локализациях раковой опухоли.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены у 1 (1,6%) больного. У него возникла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии. Диагноз тромбоэмболии был установлен по результатам МСКТ-ангиопульмонографии. На фоне антикоагулянтной, антибактериальной и кардиотропной терапии наступило выздоровление.

Из 57 больных 2-й группы 53 произведена радикальная операция. Следует отметить, что выполнение СЭ при заведомо циторедуктивной операции считали нецелесообразным. Радикальные операции дополняли резекцией пищевода у 41 больного: абдоминального отдела - у 31, нижнегрудного - у 10. Резекция ножек диафрагмы сделана в 13 наблюдениях. По объему и количеству комбинированных вмешательств обе группы больных достоверно не различались. Осложнения диагностировали у 10 (17,5%) больных.

Представляется важным, что при сохранении селезенки не развивались абсцессы поддиафрагмального пространства, а также прослеживалась тенденция к снижению частоты нагноения после­операционной раны. У больных 2-й группы преобладали экстраабдоминальные осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При циторедуктивных операциях мы стремились сохранить селезенку, во всех ситуациях, кроме прямой инвазии опухоли в сосуды селезеночной ножки или капсулу селезенки.

У больных наблюдали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: у 1 - острый инфаркт миокарда на 12-е сутки после операции, еще у 1 - острую левожелудочковую недостаточность, возникшую на 3-и сутки после операции на фоне предшествующей сопутствующей пароксизмальной мерцательной аритмии и купированную в результате интенсивной кардиальной терапии. У 5 (8,8%) больных диагностировали пневмонию, у 4 (7%) выявили нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов в этой группе не было.

Таким образом, использование дифференцированного подхода в зависимости от локализации опухоли и степени вовлеченности пищевода у отягощенных сердечно-легочными заболеваниями больных позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения, в том числе расширить показания к радикальным операциям у больных с высоким анестезиологическим риском, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений.

Для больных обеих групп до операции были характерны лимфопения, снижение содержания антигена CD8⁺ и в связи с этим дисбаланс субпопуляции? Т-клеточного звена на фоне снижения показателей противоинфекционного иммунитета и увеличения содержания активационных маркеров CD25⁺, помимо этого, происходило увеличение концентрации иммуноглобулинов классов М и G. Статистически достоверных различий показателей до операции в обеих группах не выявлено.

Отсутствие разницы в показателях иммунного статуса до операции свидетельствует об однородности обеих групп наблюдавшихся нами больных, а вторичный иммунодефицит, выраженный в той или иной степени и установленный у всех пациентов, является следствием влияния злокачественной опухоли.

При исследовании иммунного статуса на 7-10-е сутки после операции установлено, что уровень IgM, Т-активных лимфоцитов достоверно выше в 1-й группе, что свидетельствует о ранней реакции иммунной системы в ответ на травматическое воздействие операции. Уровень B-лимфо­цитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ИЛ-1В и ИЛ-10 на фоне продолжающегося снижения количества провоспалительных цито­кинов достоверно меньше, чем во 2-й группе.

Усугубление предшествующего иммунодефицита у больных после СЭ отражается также в сниже­нии показателя спонтанного и стимулированного НСТ-теста.

На 14-20-е сутки после операции достоверных различий показателей иммунного статуса не выявлено, так как у больных обеих групп на фоне иммуномодулирующей терапии они зависят в большей степени от наличия гнойно-септических осложнений, чем от варианта операции.

Через 3 мес достоверных различий также не выявлено вследствие активации компенсаторных механизмов иммунной системы и продолжающегося лечения галавитом.

К 6 мес после операции в 1-й группе больных уровень Т-общих лимфоцитов достоверно больше, чем во 2-й группе. Это связано с окончанием применения иммуномодулирующих препаратов и угнетением фагоцитарного звена иммунитета в группе СЭ, в которой также наблюдали снижение уровня Т-лимфоцитов ранних и показателя стимулированного НСТ-теста, IL-8.

Через 1 год после операции в 1-й группе уровень Т-активных лимфоцитов, ЦИК, фактора некроза опухоли достоверно больше, а уровень лимфоцитов, Т-общих, Т-хелперов достоверно меньше, чем во 2-й группе.

Об онкологическом радикализме судили на основании оценки выживаемости в обеих группах больных. В 1-й группе больных средняя выживаемость составила 26 мес (16,0; 40,0), во 2-й группе - 23,5 (13,0; 36,0).

Среди 57 радикально оперированных больных 1-й группы отдаленные результаты прослежены у 50 (82%). Показатель 2-летней выживаемости составил 55,2±0,2%, 3-летней - 34,6±0,2%. Среди 53 радикально оперированных больных 2-й группы отдаленные результаты прослежены у 45 (79%). Показатель 2-летней выживаемости составил 54,8±0,3%, 3-летней - 36,4±0,3%.

При анализе 2- и 3-летней выживаемости оперированных больных в зависимости от стадии заболевания видна отчетливая корреляция: чем выше стадия, тем меньше продолжительность жизни. Из 50 больных 1-й группы, прослеженных в отдаленные сроки, после операции 2 года и более, при I стадии заболевания прожили 12 (80±1,5%), при II стадии - 8 (72,7±1,3%), при IIIА стадии - 11 (57,8±0,9%), при IIIВ стадии - 3 (37,5±0,4%), при IV стадии - 3 (25±0,09%). Общая 2-летняя выживаемость составила 56,92±0,2%. Три года и более прожили 22 (33,8±0,2%) больных. Показатель 3-летней выживаемости при I стадии заболевания составил 60±1,0%, при II стадии - 36,36±0,9%, при IIIА стадии - 36,84±0,9%, при IIIВ стадии - 12,5±0,1%, при IV стадии - 8,3±0,08%.

Во 2-й группе 2- и 3-летняя выживаемость зависела от стадии заболевания такая же, как в 1-й группе: чем выше стадия, тем меньше продолжительность жизни. Из 45 прослеженных в отдаленные сроки после операции 2 года и более при I стадии заболевания прожили 10 (80±1,5%) больных, при II стадии - 7 (72,7±1,3%), при IIIА стадии - 10 (57,8±0,9%), при IIIВ стадии - 4 (37,5±0,4%), при IV стадии - 3 (25±0,09%). Общая 2-летняя выживаемость составила 55,66±0,2%. Три года и более прожили 23 (33,8±0,2%) больных. Показатели 3-летней выживаемости в зависимости от стадии заболевания составили: при I стадии - 60±1,0%, при II стадии - 36,36±0,9%, при IIIА стадии - 36,84±0,9%, при IIIВ стадии - 12,5±0,1%, при IV стадии - 8,3±0,08%.

Таким образом, чем меньше стадия заболевания, тем благоприятнее прогноз и выше показатели 2- и 3-летней выживаемости.

Фактор поражения лимфатических узлов оказывает существенное негативное влияние на отдаленные результаты. Больных без метастазов, переживших 2- и 3-летний срок наблюдения, оказалось соответственно в 1,5 и 2,6 раза больше, чем больных с метастазами в лимфатических узлах. Больные без метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют в 2 раза больше шансов выжить, чем больные с лимфогенными метастазами. С увеличением срока наблюдения шансы на выживание повышаются.

На выживаемость больных после радикальных операций по поводу рака желудка влияет ряд факторов. Основными из них являются стадия заболевания, анатомическая форма опухоли, метастазы в лимфатические узлы, глубина опухолевой инвазии, локализация опухоли, протяженность поражения пищевода и объем выполненного оперативного вмешательства.

Общая 2-летняя выживаемость в обеих группах больных составила 56,92±0,2%. Из 95 прослеженных больных 3 года и более прожили 22 (33,8±0,2%). Показатели 3-летней выживаемости при I стадии заболевания составили 60±1,0%, при II стадии - 36,36±0,9%, при IIIА стадии - 36,84±0,9%, при IIIВ стадии - 12,5±0,1%, при IV стадии - 8,3±0,08%.

Из 118 оперированных у 14 не было метастатического поражения лимфатических узлов. Среди них 2 года прожили 9 (66,6%) человек, 3 года - 5 (33,4%). У остальных 104 пациентов имело место поражение регионарных лимфатических узлов, 2 года пережили 59 (57%) и 3-летний срок - 45 (34%) больных.

По данным современной литературы, показатели 2-летней выживаемости больных раком желудка варьируют от 36 до 58%, показатели 3-летней выживаемости - от 25 до 52%. Полученные нами результаты 2- и 3-летней выживаемости у заведомо тяжело больных оказались сопоставимы, достоверно (p<0,005) не различались и составили соответственно 57 и 34%.

Таким образом, можно говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма, так как сохранение селезенки позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и не влияет на отдаленные результаты лечения.

Сравнение выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства (со спленэктомией или сохранением селезенки) свидетельствует о том, что показатели 2- и 3-летней выживаемости достоверно не различаются в обеих группах больных.

Независимо от локализации и распространенности ракового процесса в случае отсутствия прямой инвазии опухоли в селезеночные сосуды, капсулу селезенки или поджелудочную железу сохранение селезенки при проведении лимфаденэктомии с полным удалением лимфатических узлов в области ворот селезенки позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений и достоверно не влияет на отдаленную выживаемость больных раком желудка.