Лечение рака желудка до сих пор остается значимой проблемой во всем мире. Сегодня рак желудка занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости [3]. В последнее десятилетие 5-летняя выживаемость после стандартных R0-операций при раке желудка II—III стадий выросла и варьирует от 50,5 до 80,6% [18]. Вместе с увеличением выживаемости возрастают требования к качеству жизни больных после гастрэктомии [10].

Последние два десятилетия среди хирургических вмешательств при раке желудка доля гастрэктомии (ГЭ) составляет 50—80% [1, 4]. Дополнительную травму пищеварению наносит «выключение» из него двенадцатиперстной кишки (ДПК) [16]. Частота постгастрэктомических синдромов составляет в среднем 5—10%, иногда достигая 30% [5, 7].

Известно около 70 различных способов реконструкции пищеварительного тракта после ГЭ, но ни один из них не признан оптимальным.

Хирургические методики, позволяющие восстановить естественный пассаж пищи после ГЭ, не получили широкого распространения, однако разработка способов физиологической реконструкции после субтотального и тотального удаления желудка продолжается [6, 19]. У истоков физиологического направления реконструктивной хирургии желудка в 30-е годы XX столетия стояли отечественные хирурги П.А. Куприянов, Е.И. Захаров, чьи идеи воплотились в одном из наиболее простых и физиологичных способов реконструкции пищеварительного тракта после ГЭ — изоперистальтической еюногастропластике (ЕГП).

Цель настоящего исследования — в доказательстве хирургической безопасности и функциональной эффективности ЕГП с сохранением дуоденального пассажа как альтернативного способа реконструкции пищеварительного тракта после ГЭ.

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 60 больных со злокачественными новообразованиями желудка, оперированных с 27.09.09 по 23.05.13. Проведено проспективное сравнение двух групп больных (по 30 пациентов в каждой), перенесших гастрэктомию в объеме R0-R1 с петлевой (по Ру) реконструкцией (контрольная) или по типу ЕГП (основная) (рис. 1).

Инструментальная диагностика опухоли желудка у всех больных включала рутинные ЭГДС с биопсией, рентгенографию пищевода и желудка. Кроме того, всем больным на дооперационном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости с контрастным усилением как основной метод детальной оценки локорегионарной распространенности опухолевого процесса.

В табл. 1 приведена сравнительная характеристика исследуемых групп больных, доказывающая не только количественную, но и качественную их однородность.

Гистологическое строение опухолей было следующим: аденокарцинома различной степени дифференцировки — у 37 (61,7%) больных, перстневидноклеточный рак — у 7 (11,7%), нейроэндокринный рак — у 1 (1,7%), В-клеточная лимфома — у 4 (6,7%) больных. По локорегионарной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также по тяжести и частоте сопутствующих заболеваний исследуемые группы оказались однородными. Статистически значимых различий ни по одному из критериев не получено (р>0,05).

Стандартную ГЭ выполнили 16 (26,7%) больным: 7 (23,3%) из контрольной группы и 9 (30,0%) из основной. Расширенную Г.Э. перенесли 22 (36,7%) больных: 12 (40,0%) из контрольной группы и 10 (33,3%) из основной. Комбинированную Г.Э. выполнили 17 (28,3%) больным: 10 (33,3%) из контрольной группы и 7 (23,3%) из основной. Статистически достоверных различий в количестве видов ГЭ в сравниваемых группах не получено (р>0,05). Сочетанные операции выполнили 5 (8,3%) больным: в основной группе — 4 (13,3%), в контрольной — 1 (3,3%). Различия недостоверны (р>0,05). Сравниваемые группы не имели различий в радикальности выполненных операций: R0 — 26 (86,7%), R1 — 1 (3,3%), R2 — 3 (10,0%) в каждой из них (р>0,05).

Используемый вариант ЕГП отличается методической последовательностью этапов и простотой исполнения технических приемов. В конце резекционного этапа луковицу ДПК мобилизовывали на протяжении 1,5—2,0 см и пересекали сразу ниже привратника после использования сшивающего аппарата. Свободная проксимальная ее часть необходима для беспрепятственного формирования концевого двухрядного еюнодуоденоанастомоза.

Оценку архитектоники сосудов тощей кишки и выбор магистрального сосуда для питающей ножки будущего трансплантата проводили в проходящем свете операционной лампы, используя так называемую трансиллюминацию. Для создания кишечного трансплантата использовали начальную часть тощей кишки в 30—50 см от связи Трейтца — сегмент, питающийся от 3-й или 4-й кишечной артерии. У 26 (86,7%) из 30 больных трансплантат сформировали на 3-й кишечной артерии и только у 4 (13,3%) — на 4-й. Длина используемого для ЕГП трансплантата составляла около 30 см.

При оценке кровообращения ориентировались на макроскопические критерии жизнеспособности трансплантата — цвет, тургор, перистальтическую активность и пульсацию краевых артерий. Даже локальный венозный стаз расценивали как признак сомнительной жизнеспособности. Пригодный для пластики сегмент тощей кишки перемещали в верхний отдел брюшной полости через окно в мезоколон, не допуская перекрута сосудистой ножки по оси.

Тонкокишечную вставку интерпонировали между пищеводом и ДПК в изоперистальтической позиции с последовательным формированием трех дигестивных соустий: однорядного еюно-еюно-, двухрядного еюнодуодено- и однорядного эзофагоеюноанастомоза (рис. 2).

Безопасность ЕГП оценивали на основании непосредственных, а ее эффективность — на основании отдаленных результатов. Непосредственные результаты представлены в табл. 2.

При сравнении двух групп непосредственные результаты достоверных различий не имели. Длительность операции с ЕГП оказалась лишь на 14 мин больше, чем при формировании петли по Ру. Каких-либо специфических для ГЭ с ЕГП и наложением петли по Ру хирургических осложнений (сдавления и перекрута питающей ножки вставки или петли, их тромбоза и некроза) во время и после всех 60 вмешательств не зарегистрировано. Несостоятельностъ эзофагоеюноанастомоза развилась у 1 (3,3%) больного контрольной группы, общая частота этого осложнения составила 1,7% (возникла после 1 из 60 операций). В контрольной группе у 2 (6,6%) больных диагностирован послеоперационный панкреатит. В основной группе у 1 (3,3%) больной возникла перфорация задней стенки ДПК в зоне предшествующей эндоскопической папиллосфинктеротомии по поводу холедохолитиаза. Внутрибрюшное кровотечение имело место у 1 (3,3%) больного контрольной группы. Повторные операции по поводу внутрибрюшного кровотечения и перфорации ДПК потребовались 2 (3,3%) больным — по одному из каждой группы (р>0,05).

Умерла 1 (3,3%) больная контрольной группы от острого инфаркта миокарда. В основной группе летальных исходов на госпитальном этапе не было. Общая послеоперационная летальность составила 1,7%. Таким образом, выполнение ЕГП не привело к увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений (в том числе специфических) и послеоперационной летальности.

Под наблюдением в отдаленном периоде находились 39 (65,0%) из 60 больных: 22 (73,3%) из основной группы и 17 (56,7%) из контрольной. На момент окончания исследования были живы 29 (48,3%) больных: 13 из контрольной группы и 16 из основной. Умерли 10 (16,7%) больных: 4 из контрольной группы, 6 из основной. Период наблюдения находился в интервале от 3 мес до 4 лет, составив в среднем 16,4±2,2 мес: в контрольной группе — 21,1±1,9 мес, в основной — 12,9±2,3 мес.

В отдаленном периоде оценку эффективности способа реконструкции пищеварительного тракта проводили на основании жалоб, питательного статуса с учетом массы тела и ее индекса, диеты и режима питания. Рутинные лабораторные методы включали общеклинический и биохимический анализы крови с оценкой степени анемии. В стандартный объем инструментального обследования входили контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопическое исследование пищевода, кишечной вставки (петли) и ее анастомозов, компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением. Эзофагеальный желчный рефлюкс исследовали с помощью 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии. Отдаленные результаты представлены в табл. 3.

В основной группе 14 (63,6%) больных (т.е. 2/3) в отдаленном периоде после ГЭ не имели ограничений в рационе питания и не соблюдали никакой диеты. В контрольной группе 12 (76,4%) больных были вынуждены внести в свой рацион умеренные и строгие ограничения (р<0,05). В контрольной группе в пределах 6-разового режима питания остались 70,6% (12 из 17), в основной группе — 90,9% (20 из 22) больных (р>0,05). При этом 40,9% больных после ЕГП вернулись к прежнему (как до болезни) режиму питания — 3—4 раза в сутки.

Число больных, прибавивших в массе, а также с относительно стабильной массой тела (потеря не более 10 кг) было на 22% больше в основной группе, чем в контрольной, и составило 63,6 и 41,2% соответственно (р>0,05). Больные после ЕГП имели тенденцию к сохранению массы тела и даже к ее прибавке. Так, число больных с положительной динамикой индекса массы тела или его относительной стабильностью (потеря на более 5 кг/м²) было почти на 30% больше в основной группе, чем в контрольной, — 81,8 и 52,9% соответственно (р>0,05). Аналогичная картина с разницей почти в 30% отмечена в группе больных, в которой отмечалась потеря индекса массы тела на 5 кг/м² и более (р>0,05).

У 9 (52,9%) больных контрольной группы выявлена нестабильность стула с увеличением числа актов дефекации до 6 и более в сутки с развитием у 6 больных постоянной диареи, требовавшей медикаментозной коррекции. В основной группе только у 1 (4,5%) больного отмечена частая дефекация при нестабильном стуле (р<0,05).

Исследования показателей общего и биохимического анализов крови выполнены у 15 больных основной и у 12 больных контрольной группы. После ЕГП отмечено увеличение средних показателей гемоглобина (+5 г/л) и общего белка (+5,1 г/л), сывороточного железа (+5,9 мкмоль/л) и трансферрина (+73 мг%).

Изжогу и регургитацию желчи зафиксировали у 3 (17,6%) из 17 больных контрольной и у 4 (18,1%) из 22 больных основной группы (р>0,05). При эзофагоскопии признаков послеоперационного рефлюкс-эзофагита не зафиксировано ни у одного больного контрольной группы. Только у 1 (4,5%) больной основной группы эндоскопическим методом диагностирован рефлюкс-эзофагит II степени, но при рh-метрии эзофагеальный рефлюкс не выявлен. Суточную внутрипищеводную рН-метрию выполнили 12 больным основной и 10 больным контрольной группы. Но ни у одного больного не обнаружили значимого рефлюкса желчи в пищевод.

По совокупности клинических проявлений в основной группе демпинг-синдром легкой степени диагностирован у 2 (9,1%) из 22 больных. В контрольной группе признаки демпинг-синдрома выявлены у 8 (47,1%) из 17 больных, у 3 из них средней степени тяжести (р<0,05).

Опрос больных выявил статистически достоверную разницу показателей хорошего самочувствия (по шкале Visick) в основной и контрольной группах — 68,2 и 17,6% соответственно (р<0,05). Ни у одного из 39 наблюдавшихся в отдаленном периоде больных не зафиксировали специфических хирургических осложнений (рубцовой стриктуры дигестивных соустий, пептической язвы, перегиба и некроза кишечной вставки или петли).

До сих пор нет общепризнанной оптимальной методики восстановления пищеварительного тракта после ГЭ и единого мнения о необходимости сохранения естественного пассажа пищи [17].

В качестве основного метода реконструкции в Японии и странах Запада используют формирование петли по Ру как наиболее простую и надежную в профилактике пищеводного рефлюкса методику [12]. Этот способ не лишен недостатков и требует ограничения пищевого рациона, дробной диеты, сопровождается снижением питательного статуса и развитием демпинг-синдрома [11]. Значимый недостаток использования петли по Ру состоит в отсутствии эндоскопического доступа к большому сосочку двенадцатиперстной кишки [14].

В одних рандомизированных исследованиях не выявлено достоверных преимуществ сохранения дуоденального пассажа [2, 13], в других подтверждены меньшая частота послеоперационных осложнений, лучшие питательный статус и качество жизни больных после ЕГП [9, 11, 15].

Варианты длины тощекишечного сегмента (20—40 см) и необходимость создания на нем резервуара дискутируются [8, 19]. Мы применяли наиболее простую модификацию классической ЕГП. Использовали изоперистальтический сегмент тощей кишки длиной около 30 см с ручным формированием трех терминальных дигестивных анастомозов. Методика ЕГП отличается от использования петли по Ру необходимостью создания третьего соустья, что нeсущественно усложняет технику операции. Естественно, при выполнении ЕГП необходимо дополнительно следить за кровоснабжением кишечного сегмента и не допускать перекрута его питающей ножки.

Показания к рутинному применению ЕГП при ГЭ четко не определены. Противопоказаниями обычно служат старческий возраст, локорегионарная распространенность опухоли с переходом на привратник и луковицу ДПК, плохая перспектива длительной выживаемости, тяжелые сопутствующие заболевания [15, 19].

По нашему мнению, с учетом альтернативной постановки вопроса о выборе варианта первичной реконструкции желудочно-кишечного тракта после ГЭ сам факт удаления желудка является достаточным основанием для ЕГП. Пожилой и старческий возраст больного мы не рассматриваем как возможную причину отказа на реконструктивном этапе от ЕГП. Сопутствующие заболевания исходно операбельного больного при условии переносимости им резекционного этапа не могут рассматриваться как противопоказания к реконструкции по типу ЕГП. В апреле 2014 г. мы успешно выполнили ГЭ с ЕГП больному 86 лет с мультифокальным атеросклерозом, аневризмой брюшного отдела аорты, двумя эпизодами острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и инсулинзависимым сахарным диабетом тяжелого течения.

Как показывает опыт, ЕГП может быть с успехом выполнена при любой местной, регионарной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, включая локальный канцероматоз. Это касается и случаев «низкой» резекции ДПК, когда терминолатеральный еюнодуоденальный анастомоз может быть сформирован на любом уровне с нисходящим отделом кишки. Единственным абсолютным противопоказанием не только к ЕГП, но и к тонкокишечной реконструкции служит гигантская липома корня брыжейки тонкой кишки. В такой ситуации считаем показанным выполнение кологастропластики.

ЕГП не сопровождалась хирургическими, в том числе специфическими, осложнениями — кровотечением, перфорацией, некрозом, перекрутом, несостоятельностью швов. Высокий качественный уровень непосредственных результатов свидетельствует о безопасности этой методики.

Критериями оценки функционального результата любого способа реконструкции служат возможность полноценного питания через рот, удовлетворительный питательный статус и соответственно хорошее качество жизни больных.

Полученные отдаленные результаты свидетельствуют о лучшем питательном статусе больных в отдаленном периоде после ЕГП по сравнению с больными, у которых была использована петля по Ру после Г.Э. Достоверно установлено, что включение в пассаж пищи ДПК является надежным способом профилактики агастральной и постваготомической диареи. При анализе жалоб и данных инструментального обследования подтвердить большую частоту послеоперационного рефлюкс-эзофагита при использовании ЭГП не удалось. Включение ДПК в пищеварение при ЕГП признано эффективным и статистически достоверным способом профилактики демпинг-синдрома. Конструктивные особенности ЕГП позволили полностью исключить вероятность такого осложнения традиционной петлевой гастропластики, как синдром приводящей петли. В части восстановления функции пищеварения преимущества ЕГП, на наш взгляд, очевидны.

Таким образом, полученные отдаленные результаты доказывают эффективность еюногастропластики (ЕГП) как методики физиологического восстановления желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии. Эффективность в совокупности с подтвержденной безопасностью возводят методику ЕГП в ранг приоритетной и альтернативной традиционным способам петлевой (по Ру и Брауну) реконструкции.

На сегодняшний день ЕГП выполнена нами 75 больным с обнадеживающими результатами. С 2013 г. мы применяем первичную ЕГП как стандартный способ восстановления пищеварительного тракта после гастрэктомии, полностью заменивший традиционную петлевую реконструкцию.