Дифференциальная диагностика стенозов внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей. Этиология таких стенозов разнообразна, основными причинам являются рубцовые сужения и холангиоцеллюлярная карцинома, крайне редко - аденомы и другие доброкачественные и пограничные опухоли желчных протоков. Основными методами диагностики опухоли Клацкина являются КТ, МРТ и транскутанное УЗИ, поскольку они обеспечивают хорошую визуализацию области поражения [20]. Дистальная холангиокарцинома встречается гораздо реже, чем опухоль Клацкина, чаще является резектабельной, поэтому так важно как можно раньше установить диагноз [10, 25]. Однако это заболевание вызывает наибольшие трудности при диагностике, поскольку опухоль поражает общий желчный проток (ОЖП) на самом сложном для визуализации участке - от ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) до устья пузырного протока. Аденома и другие опухоли ОЖП составляют менее 10% опухолей внепеченочных желчных протоков и не имеют характерной картины при инструментальных методах диагностики [7, 13, 14]. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков чаще всего развиваются вледствие склерозирующего холангита, желчнокаменной болезни или ятрогенного повреждения. При диагностике ятрогенных стриктур важным моментом является указание на проведение хирургического вмешательства в анамнезе, а также локализация таких стриктур - наиболее характерна средняя треть ОЖП, на уровне пузырного протока. Первичный склерозирующий холангит - довольно редкое хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением, облитерацией и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков и приводящее к формированию стриктур, а также являющееся предраковым заболеванием [5, 12]. В лечении рубцовых стриктур применяются как хирургические, так эндоскопические методы.

Диагностика причины стеноза желчных путей имеет очень важное значение, так как определяет подход к лечению и прогноз заболевания. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования иногда помогают предположить наиболее вероятную причину стриктуры, однако окончательная природа стеноза может остаться невыясненной у половины пациентов [3, 11]. Современный метод диагностики - эндоскопическая ультрасонография - позволяет оценить как просвет ОЖП, так и состояние стенки протока, что определяет весьма высокую эффективность в выявлении опухолей этой локализации.

Цель настоящей работы - определение эффективности эндосонографии в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стеноза ОЖП.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского ­эндосонография является частью комплексного обследования пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны и систематически используется с 2005 г. В настоящее время исследования проводятся с использованием эндоскопической видеосистемы VP-4400 с ультразвуковым процессором SU-7000, эхоэндоскопов с радиальным датчиком - EG 530 UR и конвексным датчиком - EG 530 UТ ("Fujinon", Japan). Эндосонографию выполнили 113 пациентам с заболеваниями желчевыводящих протоков и БСДК. Критериями исключения пациентов из исследования были выявленное образование БСДК, папиллостеноз, а также заболевание головки поджелудочной железы. Таким образом, в исследование были включены 57 пациентов со стенозирующими заболеваниями внепеченочных желчных протоков.

Все пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 12 пациентов с опухолью ОЖП, во 2-ю группу - 45 пациентов с различными доброкачественными поражениями ОЖП (стриктура и сдавление извне, холедохолитиаз и синдром Миризи, киста и холангит). В обеих группах преобладали женщины: в 1-й группе они составили 83,3% (10 человек), во 2-й - 62,2% (28 человек), однако эти различия статистически недостоверны. Средний возраст больных 1-й группы составил 65,1 года (±10,4 года), во 2-й - 58,6 года (±13,9 года). Пациентов старше 60 лет в 1-й группе было 9 (75%), во 2-й группе - 23 (51,1%), но эти различия также статистически недостоверны. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу.

В анализируемых группах эндосонография была выполнена всем пациентам, транскутанное УЗИ - 56, КТ - 43, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) - 35 больным. Хирургическое или эндоскопическое лечение было проведено 43 (95,6%) пациентам 2-й группы и всем 12 (100%) пациентам 1-й группы. Окончательный диагноз устанавливали на основании интраоперационной ревизии и морфологического исследования биопсийного (биопсия зоны сужения при доброкачественных стриктурах) или удаленного (при резекционных операциях) материала.

Методика проведения эндосонографического исследования. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании использовали в основном датчик радиального сканирования из стандартных положений эхоэндоскопа в постбульбарном отделе (рис. 1

В некоторых наблюдениях для более детального осмотра терминального отдела ОЖП сканирование выполняли из постбульбарного отдела в положении аппарата на "длинной петле" (рис. 3

Нами были получены следующие результаты.

Утолщение стенки ОЖП выявлено у 8 (66,7%) пациентов со злокачественным поражением протока и у 4 (8,9%) пациентов с доброкачественным. Только при опухолевом поражении утолщение стенки ОЖП всегда было асимметричным. Индекс корреляции (ИК) этого признака по методу Спирмена 0,72 - сильная корреляция, различия в двух группах статистически достоверны (p<0,05).

Расширение протока более 10 мм выявлено у 10 (83,3%) пациентов с опухолевым поражением желчного протока и у 25 (55,6%) пациентов с доброкачественным стенозом. ИК выраженного расширения ОЖП по методу Спирмена 0,24, достоверного различия между двумя группами не выявлено (p>0,05).

Наличие гипоэхогенного пристеночно расположенного солидного образования в ОЖП характерно для опухоли протока и обнаружено у 10 (83,3%) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе гипоэхогенное пристеночное образование отмечено только у 1 (2,2%) пациента с хроническим холангитом. Это включение имело размер около 2-3 мм и представляло собой воспалительную грануляцию. Этот признак имеет сильную статистически достоверную корреляцию с опухолевым поражением ОЖП (ИК=0,84; p<0,05).

Гиперэхогенные включения в ОЖП (конкременты, аэрохолия) более характерны для неопухолевых заболеваний и были выявлены у 34 (75,6%) пациентов во 2-й группе и только у 1 (8,3%) пациента со стентом ОЖП в 1-й группе. Отмечается умеренная, статистически достоверная корреляция между этим признаком и доброкачественным поражением ОЖП (ИК=0,56; p<0,05).

Нечеткий внешний контур протока в области сужения отмечали у 5 (41,7%) пациентов с опухолью ОЖП. Во 2-й группе этот признак выявили только у 3 (6,7%) пациентов с синдромом Миризи. Имеется умеренная, статистически достоверная корреляция по этому признаку (ИК=0,41; p<0,05).

Неровный внутренний контур протока в зоне сужения диагностировали в 9 (75%) наблюдениях при опухолевом поражении ОЖП. При неопухолевом поражении ОЖП неровность внутреннего контура установили в 2 (4,4%) наблюдениях: при хроническом холангите и рубцовой стриктуре. Различия в двух группах по этому признаку статистически достоверны (ИК=0,73; p<0,05).

Увеличение регионарных лимфоузлов служит косвенным подтверждением злокачественного поражения ОЖП, однако нередко это увеличение может встречаться и при воспалительных изменениях. В анализируемых группах увеличение лимфоузлов гепатодуоденальной связки отмечено у 6 (50%) пациентов с опухолевым и у 8 (17,8%) пациентов с неопухолевым поражением ОЖП. Различия в двух группах статистически достоверны, хотя ИК невысок (ИК=0,31; p<0,05).

Для получения более четкой взаимосвязи между выявляемыми признаками и диагнозом доброкачественного (или опухолевого) поражения ОЖП проведен многофакторый анализ с расчетом относительного риска, для каждого из признаков с умеренной и сильной статистически достоверной корреляцией. Относительные риски каждого из признаков при условии достоверности по критерию χ² представлены в табл. 1

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что значимым для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного стеноза желчных протоков являются следующие эндосонографические признаки:

- гипоэхогенное образование в просвете протока;

- асимметричное утолщение стенки протока с неровным внутренним и внешним контуром в области сужения;

- отсутствие гиперэхогенных включений в просвете протока.

Для опухолевого поражения ОЖП характерно гипоэхогенное солидное образование в просвете или асимметричное утолщение его стенки в зоне стеноза (рис. 4

Проведен также сравнительный анализ эффективности различных лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стеноза желчного протока.

На основании данных эндосонографии правильный диагноз опухоли ОЖП был установлен в 11 наблюдениях из 12 и во всех 45 наблюдениях неопухолевого поражения протока. Чувствительность метода в дифференциальной диагностике опухолевого и неопухолевого стеноза ОЖП составила 91,7%, специфичность - 100% и диагностическая точность - 98,2%.

При КТ диагноз злокачественного стеноза ОЖП был установлен в 6 наблюдениях из 12, диагноз стеноза (ОЖП) доброкачественного характера - в 30 наблюдениях из 31. Чувствительность, специфичность и точность метода в отношении рака ОЖП составили 50, 96,8 и 83,7% соответственно.

МРХПГ позволила выявить опухолевое поражение ОЖП в 5 наблюдениях из 7. Диагноз сужения ОЖП неопухолевого характера был установлен в 25 наблюдениях из 28. Чувствительность МРХПГ в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения ОЖП составила 71,4%, что выше, чем у КТ, специфичность - 89,3%, диагностическая точность - 85,7%.

При УЗИ рак ОЖП был диагностирован у 3 больных из 12, а стеноз неопухолевого характера - у 43 из 44 пациентов, что обусловило чувствительность метода для диагностики опухолевого поражения желчного протока 25%, специфичность 97,7%, точность 82,1% (табл. 2

Скрининговым методом для пациентов с механической желтухой является УЗИ. Транскутанное УЗИ позволяет выявить расширение ОЖП и уровень блока с чувствительностью 89-94% [21]. Установить причину нарушения желчеоттока удается редко, чувствительность метода в определении доброкачественной или злокачественной билиарной обструкции, включая опухоль поджелудочной железы, составляет 5-81% [24].

КТ превосходит УЗИ в диагностике стенозов желчных путей, однако мнения авторов об эффективности этого метода расходятся. По данным

F. Ferrari [9], точность метода в определении доброкачественного или злокачественного характера билиарной обструкции составляет 93%. Вместе с тем

Y. Yamashita [26] приводит данные о том, что даже при использовании контрастного усиления чувствительность КТ в выявлении первичной опухоли желчного протока составляет 59%. К недостаткам метода можно отнести также невозможность выполнения КТ с контрастным усилением пациентам с высоким уровнем холестаза, так как это может привести к развитию печеночной недостаточности [2].

МРХПГ показала себя незаменимым методом в определении локализации, протяженности и выраженности сужения внепеченочных желчных протоков, однако ее чувствительность в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стеноза относительно невелика и составляет 88% [17]. В то же время метод позволяет не только визуализировать опухоль в просвете желчного протока, но и оценивать состояние регионарных лимфоузлов и выявлять метастатическое поражение печени, благодаря чему он эффективен в определении резектабельности, особенно для опухоли верхней и средней трети ОЖП, дистальные отделы желчевыводящих путей при МРТ визуализируются хуже [25].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) долгое время считалась самым эффективным методом диагностики стеноза желчных путей, особенно благодаря возможности получения материала для морфологического исследования. Даже использование только контрастирования желчных протоков позволяет установить диагноз злокачественного поражения ОЖП с чувствительностью 74% и специфичностью 70% [16, 18]. Чувствительность метода значительно повышается (до 80-86%) благодаря возможности получения цитологического и гистологического материала с использованием цитологической щетки, эндоскопических щипцов и даже корзинки для литоэкстракции [4]. Такими же возможностями обладает и метод чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), однако методы прямого контрастирования желчных путей инвазивны, сопровождаются риском осложнений в виде кровотечения, холангита, желчеистечения и перфорации двенадцатиперстной кишки [25]. Вместе с тем ЭРХПГ и ЧЧХГ позволяют в завершение процедуры обеспечить наружное или внутреннее дренирование желчных протоков, что нередко жизненно необходимо при билиарной обструкции любого генеза.

Эндосонография дает возможность с высокой точностью выявлять опухолевые поражения ОЖП, поскольку создает тесный контакт датчика со стенкой двенадцатиперстной кишки. По данным литературы, чувствительность метода в выявлении причины билиарного стеноза составляет 87-90%, специ­фичность - 88-98% [19, 22]. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии значительно повышает чувствительность эндосонографии в определении характера опухоли и ее резектабельности за счет цитологического исследования. Чувствительность метода составляет 77-86%, специфичность и точность - 100 и 79% соответственно и превышает результативность ЭРХПГ с браш-биопсией [1, 6]. По мнению ряда исследователей, эндосонография лучше визуализирует дистальные отделы ОЖП, чем проксимальные, что обусловливает разную эффективность метода в выявлении опухоли Клацкина и дистальной холангиокарциномы. В исследовании M. Mohamadnejad и соавт. [15], включающем 228 пациентов, общая чувствительность эндосонографии с аспирационной биопсией составила 73%. При дистально расположенном новообразовании чувствительность была существенно выше, чем при опухоли ворот печени (87 и 59%). Метод позволил выявить нерезектабельные опухоли с чувствительностью 53% и специфичностью 97%, что выше, чем при КТ и МРТ. При сравнении эндосонографии и МРХПГ авторы отмечают, что эти исследования одинаково высокоэффективны и их комбинация значительно помогает в выявлении и стадировании опухоли ОЖП. G. Fernandez-Esparrach и соавт. [8] в проспективном исследовании, включающем 135 пациентов, изучили результативность обоих методов в двух группах пациентов: с расширением ОЖП по данным УЗИ и без его дилатации. Референсным методом являлось морфологическое исследование материала, полученного при оперативном вмешательстве, аспирационной биопсии под ЭУС-контролем и ЭРХПГ с биопсией протока. Наибольшую результативность показала совокупная оценка двух методов: если и при ЭУС, и при МРТ выявлялись подозрительные на рак изменения, то вероятность опухоли составила 96-98%, если оба метода не выявляли изменений, то вероятность опухоли была 0-35% [8, 23].

Как показало наше исследование, эндосонография является информативным методом диагностики стеноза общего желчного протока. Она позволяет с наиболее высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного стеноза общего желчного протока. Поскольку МРХПГ является неинвазивным исследованием, оно может использоваться в качестве метода первой линии при диагностике причин стеноза общего желчного протока. Кроме того, оно несколько уступает эндосонографии в эффективности. Эндоскопическую ультрасонографию следует использовать как метод уточняющей диагностики, особенно при дистальном расположении стриктуры.