В настоящее время в мире активно развиваются методики эндоскопических и видеоассистированных операций на щитовидной железе [12]. Они позволяют достичь отличных косметических результатов, не оставляя рубцов на шее пациента.

Среди полностью эндоскопических методик распространение получили два вида операций с трансаксиллярным доступом — билатеральный подмышечно-грудной доступ (от англ. Bilateral Axillo-Breast Approach) и билатеральный подмышечно-позадиушный доступ (от англ. Bilateral Axillo-Postauricular Approach) [8]. Также предложен трансоральный доступ для выполнения тиреоидэктомии [1].

Нами проведен сравнительный анализ непосредственных результатов 21 эндоскопической трансаксиллярной операции (20 гемитиреоидэктомий и 1 тиреоидэктомия с использованием билатерального подмышечно-грудного доступа) и 137 традиционных открытых вмешательств на щитовидной железе, выполненных в отделении хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с марта 2014 г. по январь 2016 г.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 158 пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы с марта 2014 г. по январь 2016 г. В исследуемой группе оценивали результаты 21 эндоскопического вмешательства на щитовидной железе (2 конверсии в открытую операцию) по сравнению с результатами 137 операций, проведенных по традиционной методике с разрезом на шее (см. таблицу). Принимали во внимание длительность операции, наличие осложнений, продолжительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

Различия между группами считали значимыми при р<0,05. Для сравнения использовали непараметрический критерий Манна—Уитни и c².

Показаниями к эндоскопической операции были женский пол, молодой и средний возраст, отсутствие в анамнезе операций на молочных железах, отсутствие тиреоидита, размер узлового образования менее 3 см, желание пациентки. Высокий риск рецидива заболевания (медуллярный рак, распространенный папиллярный рак, низкодифференцированный рак), а также тиреотоксический зоб являлись противопоказаниями к проведению эндоскопической операции.

Методика операции. После разметки операционного поля выполняли два параареолярных разреза длиной 5 мм, разрез в подмышечной впадине со стороны здоровой доли щитовидной железы длиной 5 мм и доступ в противоположной подмышечной впадине длиной 15 мм. Через разрезы и отдельные проколы с помощью иглы Туохи производили гидропрепаровку клетчатки передней поверхности шеи 300—400 мл физиологического раствора. После создания тупым путем через разрезы кожи рабочего пространства проводили инсуффляцию углекислого газа в межфасциальное пространство с давлением 8 мм рт.ст. Границами рабочей зоны являлись грудиноключично-сосцевидные мышцы — латерально, нижний щитовидный хрящ — сверху, яремная ямка — снизу. Далее рассекали по средней линии передние мышцы шеи. Затем визуализировали щитовидную железу, рассекали ее по перешейку с помощью гармонического скальпеля. Пересекали нижний сосудистый пучок с последующей мобилизацией латерального края пораженной доли. Выделив и проследив возвратный гортанный нерв на протяжении, клипировали и пересекали верхний сосудистый пучок. Гемитиреоидэктомию заканчивали удалением препарата в контейнере через 15-миллиметровый доступ. После ушивания ран на грудную стенку накладывали давящую повязку.

Средняя продолжительность операции в группе исследования составила 147±45 мин, в контрольной группе — 69±30 мин. Средняя продолжительность госпитализации в группе исследования составила 2,3±0,9 койко-дня, в контрольной группе — 1,5±0,8 койко-дня. Вид пациентки через 7 дней после эндоскопической операции представлен на рисунке. В исследуемой группе отмечено одно интраоперационное осложнение — повреждение перстневидного хряща гармоническим скальпелем, потребовавшее эндоскопической пластики дефекта и активного дренирования зоны операции в течение 7 сут. Еще у одной пациентки развилась умеренно выраженная подкожная эмфизема шеи и лица со стороны удаленной доли железы, купировавшаяся в течение суток. Послеоперационных осложнений не было. В контрольной группе у одной пациентки развилась гипокальциемия, требовавшая внутривенного введения препаратов кальция в течение 7 сут.

Первые описания эндоскопического удаления паращитовидной и щитовидной желез относятся к 1996 и 1997 гг. соответственно [3, 6]. В последующем были предложены различные хирургические подходы, позволившие улучшить косметический результат вмешательств на щитовидной железе, включая видеоассистированные вмешательства с минидоступом на шее, эндоскопические методики с одно- и двусторонними трансаксиллярными, параареолярными доступами, парааурикулярными доступами, а также трансоральный доступ [1, 4, 7, 10].

Дополнительным стимулом для внедрения подобных вмешательств стало развитие робот-ассистированных операций, поскольку применение этой технологии особенно привлекательно в условиях ограниченного пространства передней поверхности шеи. В настоящее время в различных странах мира, преимущественно в Южной Корее, накоплен опыт многих тысяч робот-ассистированных эндоскопических операций при заболеваниях щитовидной железы [1, 8, 11, 12].

Основные медицинские показания к эндоскопическим вмешательствам — фолликулярная опухоль и верифицированный дифференцированный рак щитовидной железы без ультразвуковых признаков инвазии в капсулу и выраженной лимфаденопатии при размере опухоли до 4 см. Наличие опухоли большего размера, воспалительных заболеваний, включая болезнь Грейвса, необходимость выполнения латеральной лимфодиссекции являются относительными противопоказаниями, хотя по мере накопления опыта подобных вмешательств появляются сообщения об успешном эндоскопическом лечении таких пациентов.

Данные мировой литературы свидетельствуют, что эндоскопический доступ позволяет выполнять адекватную центральную лимфодиссекцию, а остаточный объем щитовидной железы не препятствует проведению при необходимости лечения радиоактивным йодом [5, 7—9].

Опыт южнокорейских хирургов свидетельствует, что частота осложнений при эндоскопических операциях не превышает таковую при открытых вмешательствах. Наиболее часто встречается транзиторная гипокальциемия (до трети наблюдений при выполнении тотальной тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией), в то время как частота перманентной (более 6 мес) гипокальциемии не превышает 1,5%, а перманентное повреждение возвратных гортанных нервов встречается не чаще чем в 0,3% наблюдений [2].

К недостаткам нашего исследования относятся небольшой размер исследуемой группы пациентов и ретроспективный характер сравнения. Мы считаем, что причиной относительно большой длительности операций и увеличения продолжительности пребывания пациенток исследуемой группы в стационаре является начальный опыт выполнения нами технически сложных эндоскопических вмешательств на щитовидной железе. Считается, что необходимый навык при этих вмешательствах приобретается после 60 операций и более.

В целом нужно отметить, что эндоскопические вмешательства будут освоены большим количеством хирургов уже в ближайшее время. При тщательном отборе пациентов и строгом следовании методологии эти операции безопасны и существенно повышают удовлетворенность пациенток.

Таким образом, эндоскопические операции на щитовидной железе выполнимы при правильном отборе пациентов, адекватном техническом оснащении, а также наличии достаточного навыка операционной бригады. Основное преимущество такой методики — отсутствие послеоперационного рубца на шее, а также улучшение визуализации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез.