В современной хирургии проблема лечения панкреонекроза (ПН) остается сложной и актуальной. В настоящее время в структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости ПН занимает 1-е место, опережая острый холецистит (ОХ), ущемленную грыжу, острый аппендицит, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву [1, 6, 13]. Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств лечения, летальность при ПН колеблется от 6,5 до 86%, достигая 98―100% при молниеносной форме [4, 5]. Поэтому проблема успешного лечения ПН ― приоритетное направление научных изысканий многих хирургических клиник.

На протяжении многолетнего изучения панкреатита консервативные и хирургические методы его лечения постоянно совершенствуются. Тот факт, что 70% больных ― это лица активного трудоспособного возраста, придает проблеме высокую социальную и экономическую значимость, а сохраняющаяся высокой летальность определяет необходимость продолжать поиски оптимальных терапевтических подходов с целью совершенствования методов лечения.

1. Экспериментальный раздел. Среди множества объектов для моделирования экспериментального острого панкреатита (ОП) с учетом этиологии и патогенеза заболевания [2, 9] наиболее удобным являются крысы, так как эти лабораторные животные имеют схожую с человеком пищеварительную систему, сравнимые принципы регуляции обменных процессов и структуру питания. Методика лабораторного содержания крыс также хорошо отработана.

В исследовании принята модель ОП, разработанная на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета [3]. Она заключалась в следующем:

— под наркозом, после верхней срединной лапаротомии, в паранефрий, клетчатку паховых областей и брыжейку тонкой кишки вводили 0,25% раствор новокаина общим объемом 1,0 мл. В рану выводили двенадцатиперстную кишку (ДПК) со связанной с ней протоковой системой частью поджелудочной железы (ПЖ);

— на переднюю поверхность контакта протокового отдела ПЖ и ДПК укладывали микроирригатор с леской в просвете (турникет), концы которой у верхнего и нижнего краев контакта органов через проколы дорзальной стенки живота выводили наружу. ПЖ и ДПК возвращали в исходное положение;

— под визуальным контролем перекрывали протоковую систему ПЖ подтягиванием концов микроирригатора. Брюшную полость орошали 0,25% раствором новокаина. Проводили контроль гемостаза. Рану брюшной стенки ушивали послойно наглухо. Через 60 мин из просвета микроирригатора извлекали леску, восстанавливая проходимость протоковой системы ПЖ;

— перфорированный микроирригатор использовали как для подведения, так и для отведения лекарственных веществ и растворов. Если в этом нет необходимости, то последний может быть извлечен вместе с леской.

Работа проведена на крысах линии Wistar массой 300±30 г с соблюдением правил, предусмотренных Европейской комиссией по надзору за проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов. Животных получали от одного поставщика и разделили на 5 групп. Перед моделированием ОП в течение 12 ч крысы получали в пищу только воду. До и после операции они находились на стандартном лабораторном рационе при неограниченном количестве воды. На 2-е сутки лабораторные крысы выводились из эксперимента. Наркоз проводили тиопенталом натрия в дозе 60 мг/кг.

Контрольная группа (n=26). Через 2 сут после моделирования ОП описанным выше способом из правой яремной вены брали кровь для биохимического исследования.

После забора крови на биохимический анализ животных выводили из эксперимента. Производили патологоанатомическое исследование. После вскрытия брюшной полости и грудной клетки проводили макроскопическую оценку органов, иссечение стенки ДПК с прилегающим участком ПЖ и печени с последующей декапитацией животного. Фиксацию макропрепаратов для гистологического исследования осуществляли в 10% нейтральном формалине.

Опытная группа № 1 (n=10). Через 10 мин после моделирования ОП крысам вводили Октреотид в дозе 8 мкг/кг/сут, кратность введения 3 раза в сутки, способ введения подкожный.

Опытная группа № 2 (n=10). Крысам этой группы через 10 мин после моделирования ОП вводили Октреотид в дозе 16 мкг/кг/сут подкожно, кратность введения 6 раз в сутки.

Опытная группа № 3 (n=10). В этой группе спустя 10 мин после моделирования ОП крысам вводили Октреотид в дозе 56 мкг/кг/сут, кратность введения 6 раз в сутки, способ введения подкожный.

Опытная группа № 4 (n=10). Крысам этой группы вводился Октреотид из расчета 112 мкг/кг/сут, кратность введения 6 раз, способ введения подкожный.

Расчет дозы Октреотида проводился согласно рекомендациям, опубликованным в руководстве «Экспериментальное (доклиническое) изучение новых фармакологических веществ» под редакцией проф. Р.У. Хабриева [7].

Животных выводили из эксперимента согласно методике, описанной выше, с последующим гистологическим исследованием.

Клинический раздел.Оценивались больные, проходившие лечение в клиниках Москвы, Московской области, регионов России, подведомственных ФМБА России. Пациенты, получавшие схожую терапию, различавшуюся дозой и кратностью введения Октреотида, разделили на две группы. В 1-ю — группаА (n=70) — вошли больные, в комплексном лечении которых применяли Октреотид в дозировке, наиболее часто рекомендуемой и составляющей 300 мкг/сут. Во 2-ю группу — группа Б (n=38) — включили пациентов, в комплексном лечении которых применяли Октреотид в разрешенной максимальной дозировке 1200 мкг/сут (3 раза в сутки по 400 мкг). В обеих группах препарат вводили подкожно.

При поступлении в клинику состояние больных оценивали по шкале Ranson и APACHE II. В динамике контролировали уровень амилазы крови (ежедневно), проводили оценку клинической картины по шкале APACHE II. В каждой группе больных разделили на четыре подгруппы согласно распространенности панкреонекроза (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный).

Больные получали лечение, включавшее массивную инфузионную и трансфузионную терапию, антибактериальную терапию, парентеральное питание, анальгетики, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и протонной помпы, симптоматическую терапию. Использовали методы экстракорпоральной детоксикации.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству (в том числе и повторному) считали неэффективность консервативной терапии в течение 12 ч, некупируемый наркотическими анальгетиками болевой синдром, нарастание уровня билирубина, данные инструментальных методов, свидетельствующие о поражении более 50% поджелудочной железы, наличиегнойных осложнений, присоединение перитонита.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для расчета применяли программы Биостатистика Стентон А, гланц (версия 4.03), издательство «Практика» (2006), с использованием парного критерия Вилкоксона (Т), U-критерия Манна—Уитни. Для обработки показателей летальности использовали критерий χ².

Экспериментальный раздел. В результате экспериментального исследования выявлено, что в опытной группе № 1 макроскопическая картина при вскрытии брюшной полости не отличалась от контрольной группы. В опытных группах № 2 и № 3 гиперемия и отек ПЖ выражены значительно меньше, определяются единичные геморрагические очаги. В опытной группе № 4 при отсутствии выпота в брюшной полости ПЖ с единичными участками стеатонекроза умеренно отечна, очаги геморрагического ПН не визуализируются.

Гистологическая картина ПН у крыс представляет собой нарушение целостности цитоплазматических мембран, отек, набухание межклеточного вещества, полнокровие капилляров, выход эритроцитов за пределы сосудистой стенки, лизис ядер и конденсацию хроматина. Изменениям в ПЖ всегда сопутствовали очаги повреждения печени, характеризующиеся нарушением целостности ядерных мембран, появлением клеток в состоянии апоптоза, конденсацией цитоплазмы и вакуольной дистрофией гепатоцитов. В опытных группах гистологические маркеры воспаления и некробиоза ПЖ регрессировали в зависимости от дозы введенного препарата. Максимальный цитопротекторный эффект наблюдали в группе, получавшей Октреотид в дозе 112 мкг/кг/сут (см. рисунок).

Обращает на себя внимание то, что в контрольной группе и опытных группах № 1 и № 2 на гистологических препаратах выявляется значительное (90—100% в поле зрения) поражение островков Лангерганса. Определяется расплавление функциональной ткани и геморрагический отек секреторной части ПЖ. В опытных группах № 3 и № 4 в значительной части островков Лангерганса эндокринные клетки сохранены.

Наиболее чувствительными маркерами воспаления ПЖ в биохимическом анализе крови крыс являются α-амилаза, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза. Экспериментально выявлено влияние терапии Октреотидом на регресс данных патологических маркеров. Наиболее близкие к нормальным показатели получены в группе с максимальной дозировкой введенного Октреотида (1200 мкг/сут). В контрольной группе выявлены значительное повышение α-амилазы до 3468±162 мг/с.л. (p<0,01), умеренное повышение трансаминаз: АЛТ — 65±4 МЕ, АСТ — 216±8 МЕ (p<0,05), повышение щелочной фосфатазы — 311±14 нмоль/(с.л.) (p<0,05) (табл. 1).

В опытной группе № 1 показатели α-амилазы, трансаминаз и щелочной фосфатазы достоверно не различаются с результатами контрольной (3185±232 мг/с.л., 58±6 МЕ, 310±17 МЕ, 271±22 нмоль/(с.л.) соответственно). В опытной группе № 2 уровень α-амилазы на 24% выше показателя контрольной группы (4286±240 мг/с.л.; p<0,05), а уровень АСТ на 40% выше, чем в контрольной группе (321±11 МЕ) (p<0,05). В опытной группе № 3 уровень α-амилазы ниже на 30%, чем в контрольной (2317±147 мг/с.л.; p<0,05). В опытной группе № 4 уровень α-амилазы ниже на 58%, чем в контрольной группе (1456±76 мг/с.л.;p<0,05), уровень АЛТ и щелочной фосфатазы снизился до нормальных величин (34 МЕ и 248 нмоль/(с.л.)), а уровень АСТ — на 53% меньше контрольного показателя (101±7 МЕ; p<0,05) (см.табл. 1).

Клинический раздел. В результате анализа выявлено различие в динамике показателей α-амилазы между группами, А и Б. В группе Б снижение α-амилазы более выражено с 3-х суток, по сравнению с группой, А (табл. 2). Оперативное лечение в группе, А потребовалось 55,7% пациентов, повторные хирургические вмешательства — 28,57%, в группе Б эти показатели составили 42,1 и 13,16% соответственно. Средний показатель койко-дня в группе, А составил 29,16±3,78, в группе Б — 26,13±3,48 (см. табл. 2).

Распределение больных по распространенности процесса в подгруппах составил в группе А: мелкоочаговый ПН — 41,43% (29 больных), крупноочаговый — 22,86% (16), субтотальный ПН — 30,0% (21), тотальный — 5,71% (4). Средний койко-день равнялся 20,8, 28,63, 35,8 и 31,4 в группе больных с мелкоочаговым, крупноочаговым, субтотальным и тотальным ПН соответственно. Тяжесть состояния по шкале Ranson при поступлении оказалась 3,2; 4,4; 4,9; 5,8 балла соответственно (табл. 3).

В группе Б распределение больных по распространенности процесса следующее: мелкоочаговый ПН — 36,8% (14 больных), крупноочаговый —26,4% (10), субтотальный ПН — 18,4% (7), тотальный — 18,4% (7). Средний койко-день равнялся 16,1; 24,7; 30,1 и 33,6 в группе больных с мелкоочаговым, крупноочаговым, субтотальным и тотальным ПН соответственно. Тяжесть состояния по шкале Ranson при поступлении составила 3,3; 4,6; 4,9; 6,1 балла соответственно (см. табл. 3).

Полученные результаты отражают адекватность терапевтического подхода и высокую эффективность синтетического аналога соматостатина — Октреотида.

При модельном эксперименте на лабораторных крысах линии Wistar введение Октреотида в дозе 8 мкг/кг/сут не приводит к значимому уменьшению ферментемии и изменению морфологической картины П.Н. Введение Октреотида в дозе 16 мкг/кг/сут не уменьшает ферментемию, но способствует уменьшению некробиотических изменений в ткани П.Ж. Введение Октреотида в дозе 56 и 112 мкг/кг/сут приводит к дозозависимому выраженному снижению ферментемии и нормализации морфологической картины ПЖ.

Больные тяжелыми формами ПН с выраженными морфологическими изменениями в ПЖ и интегральной оценкой по шкале Ranson более 3 баллов нуждаются в массивной комплексной поливалентной интенсивной терапии в условиях отделения реанимации с обязательным включением в схему лечения препаратов синтетических аналогов соматостатина. Введение в терапию ПН максимальных доз Октреотида (1200 мкг/сут) способствует более благоприятному течению заболевания, выражающемуся в динамичном снижении амилаземии (79,58% против 58,5%), уменьшении летальности (3,98%), сокращении общего койко-дня (10,39%) и уменьшении количества первичных и повторных оперативных вмешательств (13,61 и 15,41% соответственно).

Результаты данной работы не противоречат имеющимся данным литературы [8, 11, 12, 16]. В экспериментальной и клинической частях работы использован подкожный способ введения Октреотида как наиболее распространенный в современной отечественной клинической практике. Судя по полученным результатам, данный способ, при условии соблюдения временных промежутков кратности введения препарата, является вполне приемлемым и позволяет выявить прямую дозозависимость клинического, биохимического и морфологического эффектов Октреотида. С другой стороны, в представленных исследованиях не проводили определение концентрации Октреотида в крови пациентов, поэтому рассуждать о возможности создания постоянной терапевтической концентрации препарата в крови пациентов полученные данные не позволяют.

В работе Rui Wang и соавт. [10] как более перспективная рассматривается методика внутривенного введения высоких доз Октреотида путем постоянной инфузии (данные подтверждены результатами обширного комплекса исследований, в том числе и определением концентрации Октреотида в плазме крови). Причем для достижения наилучшего эффекта продолжительность лечения высокими дозами аналога соматостатина, по предположению авторов [15], не должна превышать 3-х суток из-за возможного эффекта «усталости» и интернализации рецепторов к соматостатину (некорректно, так как эти данные получены in vitro при прямом контакте препарата с тканью). В работе [10] показано, что оптимальная длительность применения Октреотида — 7 сут, и наиболее эффективна терапия, начатая высокими дозами Октреотида, не только у пациентов с тяжелым острым панкреонекрозом (ТОП) (при оценке по шкале Ranson 3 балла и более), но и у пациентов с более легкими формами острого панкреатита и прогнозируемым ТОП.

Таким образом, в экспериментальном и клиническом исследованиях выявлены эффекты, позволяющие рекомендовать к клиническому применению в комплексе терапии П.Н. Октреотид в максимальной дозировке (1200 мкг/сут). При анализе результатов морфологического исследования обращает на себя внимание то, что введение высоких доз Октреотида при ПН способствует сохранности структуры гепатоцеллюлярного аппарата, что подтверждает тезис о мощном цитопротекторном эффекте Октреотида, а не только о его антисекреторной активности [14]. Тем не менее остается дискутабельным вопрос о способе введения Октреотида, сроках терапевтического воздействия, а также о лечебной тактике в отношении более легких форм острого панкреатита, чем те, которые рассмотрены в рамках настоящей работы.

Имеющиеся в литературе данные указывают на предпочтительное внутривенное введение Октреотида, а также на возможно более раннее (в плане стадийности заболевания) применение высоких доз Октреотида для уменьшения риска развития тяжелых деструктивных форм острого панкреатита. Перечисленные выше вопросы требуют дальнейшего изучения, обсуждения, а возможно, и пересмотра некоторых нюансов сложившейся в отечественной медицине клинической практики применения синтетических аналогов соматостатина при ПН.